Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Senarai Semak Persaraan

    Uploaded by

    Sk Singkir
    117 views141 pages

    Original Title

    senarai semak persaraan

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    117 views141 pages

    Senarai Semak Persaraan

    Uploaded by

    Sk Singkir

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 141
    KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA JABATAN PENDIDIKAN NEGERI KEDAH KOMPLEKS PENDIDIKAN, JALAN STADIUM 05604 ALOR SETAR KEDAH DARUL AMAN Telefon 04-740 4000 Foks (04-740 4342 Laman Web :hiipsjpnkedan.moe.goumy Ruj. Kami: JPNK.500-4/18/1(20 ) Tarikh — : 14 Julai 2022 PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PENGETUA / GURU BESAR Tuan/Puan, KEPERLUAN BERHUBUNG FORMAT SURAT IRINGAN, SENARAI SEMAK BAGI PERSARAAN WAJIB, PERSARAAN PILIHAN, PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN DAN MENINGGAL DUNIA DI BAWAH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI KEDAH Dengan hormatnya merujuk kepada perkara di atas. 2. ___ Sebagaimana tuan/puan sedia maklum, semua permohonan bagi urusan Persaraan Wajib, Persaraan Pillhan Sendiri, Persaraan Atas Sebab Kesihatan (ASK) dan urusan Meninggal Dunia Dalam Perkhidmatan adalah diproses oleh Unit Perjawatan dan Perkhidmatan (Sub Unit Pencen), Sektor Sumber Manusia, Jabetan Pendidikan Negeri Kedah. Dalam memproses permohonan-permohonan berkenaan, Sub Unit Pencen mendapati masih terdapat banyak pihak merangkumi Pejabat Pendidikan Daerah’ Sekolah Pusat Tanggungjawab (PTJ), Sekolah Menengah Harian/ Sekolah Agama Bantuan Kerajaan (SABK), Sekolah Kebangsaan / Sekolah Jenis Kebangsaan Cina / Sekolah Jenis Kebangsaan Tamil yang mengemukakan permohonan tidak lengkap. Implikasinya permohonan tersebut tidak dapat diproses dengan segera sehingga dokumen lengkap dikemukakan. 3. Sehubungan itu, Sub Unit Pencen telah menyediakan Format Surat Iringan dan Senarai Semak yang lengkap untuk rujukan pihak tuan/puan bagi memastikan permohonan yang dikemukakan adalah lengkap seterusnya dapat mengelakkan kelewatan dalam memproses permohonan tersebut. 4. Mulai 01 Ogos 2022, setiap Permohonan Persaraan Wajib, Persaraan Pilhan Sendiri Persaraan Atas Sebab Kesihatan dan urusan Meninggal Dunia Dalam Perkhidmatan hendaklah dikemukakan ke Sub Unit Pencen dengan menggunakan Format Surat Iringan dan Senarai Semak seperti berikut_bergantung kepada jenis permohonan yang dipohon oleh pegawai (i) Persaraan Wajib (Lampiran A) - Format Surat Iringan dan Senarai Semak - Permohonan Persaraan Wajib hendaklah dikemukakan tidak kurang DUA BELAS (12) BULAN sebelum tarikh persaraan beserta permohonan lengkap ke Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah, (ii) Persaraan Pilihan Sendiri (Lampiran B) - Format Surat Iringan dan Senarai Semak ~ Permohonan Persaraan Pilihan Senditi hendaklah dikemukakan dalam tempoh DUA BELAS (12) BULAN sebelum tarikh persaraan beserta permohonan lengkap ke Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah. ~ Permohonan Pindaan Tarikh Persaraan (selepas diproses dan mendapat sokongan di eringkat Kementerian) juga tidak akan dipertimbangkan. ~ Permohonan Persaraan Pilihan Sendiri, Pegawai Perkhidmatan Pendidikan (PPP) bagi pemohon yang berumur 45 TAHUN KE BAWAH tidak termasuk genap 45 tahun hendaklah mengemukakan JUSTIFIKAS! TAMBAHAN YANG LEBIH TERPERINCI mengapa permohonan dibuat. - JUSTIFIKAS! TAMBAHAN perlu dikemukakan secara bertulis oleh PEMOHON dan KETUA JABATAN, jika ketua jabatan memberi ulasan DISOKONG hendakiah memberikan justifikasi terperinci. (i) Persaraan Atas Sebab Kesihatan (Lampiran C) - Format Surat Iringan dan Senarai Semak - Permohonan Persaraan Atas Sebab Kesihatan hendakiah dikemukakan dalam tempoh EMPAT BELAS (14) HARI dari tarikh terima Keputusan Lembaga Perubatan berserta permohonan lengkap ke Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah (jv) Meninggal Dunia dalam Perkhidmatan (Lampiran D) - Format Surat Iringan dan Senarai ‘Semak - Permohonan Pencen Terbitan hendaklah dikemukakan dalam tempohn LIMA (5) HARI dari tarikh kematian beserta permohonan lengkap ke Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah. 5. __ Permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada Ketua Jabatan dan perlu dikemukakan semula sebagai permohonan baharu yang lengkap dengan kadar segera. Setiap Permohonan hendaklah dikemukakan kepada Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah menggunakan Surat Iringan dan Senarai Semak seperti berikut :- 5.1 SKISJKC/SJKT/SABK —_- hendakiah dikemukakan melalui PPD masing-masing berserta Buku Perkhidmatan Kerajaan (BPK) asal ke Sub Unit Pencen, JPN 5.2 SMK HARIAN - hendakiah dikemukakan ke Sub Unit Pencen, JPN 5.3 SEK PTJ ~ hendaklah dikemukakan ke Sub Unit Pencen, JPN. berserta Buku Perkhidmatan Kerajaan (BPK) asal. 6. __Sebarang pertanyaan mengenai perkara ini boleh merujuk kepada pegawai ke Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah i) Puan Nurul Shadila binti Saadon di talian 04-740 4189 ii) Puan Norniza binti Jahari di talian 04-740 4190 iil) Encik Azizan bin Osman di talian 04-7404188 7. Segala kerjasama tuan/puan berhubung perkara ini amat dihargai. ‘Sekian, terima kasin “WAWASAN BERSAMA KEMAKMURAN 2030” “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” “PENDIDIKAN CEMERLANG KEDAH TERBILANG” ‘Saya yang menjalankan amanah, masta ABDUL RANI) Penolong Pengarah Sektor Sumber Manusia Jabatan Pendidikan Negeri Kedah b.p. Pengarah Pendidikan Negeri Kedah (Lampiran A) CONTOH SURAT IRINGAN KETUA JABATAN BAGI PERMOHONAN PERSARAAN WAJIB (PPDISEKOLAH PTJ/SEKOLAH MENENGAH HARIAN) Ruj. Kami: 3300000000000 Tarikh XXX Pengarah Jabatan Pendidikan Negeri Kedah Kompleks Pendidikan Jalan Stadium 05604 Alor Setar KEDAH (u.p. : Sub Unit Pencen) Tuan, PERMOHONAN PERSARAAN WAVIB APABILA MENCAPAI UMUR 55,56,58 ATAU 60 TAHUN NAMA 3 NO. KP JAWATAN OPSYEN PERSARAAN : TARIKH BERSARA TEMPAT BERTUGAS : Dengan hormatnya merujuk kepada perkara di atas. 2. ____Dimaklumkan bahawa pegawai berkenaan akan Bersara Wajib mulai xxx. Sehubungan dengan itu, bersama-sama ini dikemukakan dokumen berikut sebagaimana SENARAI SEMAK ‘seperti yang dilampirkan untuk perhatian tuan selanjutnya. 3. ___Sebarang pertanyaan mengenai permohonan ini, pihak tuan boleh menghubungi xxxxxx italian xX-XXXXXXX. 4. Kerjasama tuan berhubung perkara ini amat dihargai dan diucapkan terima kasih. Sekian, “WAWASAN BERSAMA KEMAKMURAN 2030” “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” “PENDIDIKAN CEMERLANG KEDAH TERBILANG” ‘Saya yang menjalankan amanah, (OODOOXKXKXXAX) XOX XOOXKKKKX, (Lampiran A) SENARAI SEMAK DOKUMEN PERSARAAN WAJIB. A) DOKUMEN UTAMA ‘Semua dokumen ASAL hendaklah dikemukakan berserta dengan DUA (2) Salinan *Permohonan hendaklah dikemukakan DUA BELAS (12) BULAN sebelum tarikh persaraan beserta Permohonan lengkap sebelum tarikh Persaraan Wajib bagi memastikan permohonan dapat diproses dengan segera. BIL DOKUMEN UTAMA CATATAN 1 | orang JPA.BP.SPPP.B01a — Borang Makiumat Pesara - Muat turun di portal www jpapencen.gov.my 2. | Boreng JPA.BP.SPPP.B03 ~ Borang Makiumat Tanggungan ~ Muat turut di portal www jpapencen.gov.my 3 | Sorang JPA.BP.UMUM.BO1 - Siji Akuan Berhutang / Tidak Berhutang ~ Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my 4 | Borang JPA.BP.SPPP.B04 — Notis Pelepasan / Pengasingan Caruman Kerajaan Di | KWSP - Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my 5 | Borang JPA.BP.UMUM.B02.Pin — Pengiraan Cuti Rehat - Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my Borang JPA.BP.SKP.B06 (Pindaan 2021) - Permohohan Pelantikan Wakil Skim A - ‘Muat turun di portal www jpapencen.gov.my 6 - Bagi Balu, Duda dan Janda - Bagi belum berkahwin perlu surat akuan belum berkahwin Borang JPA.BP.UMUM.B04 ~ Laporan Pengesahan Pakar Perubatan mengenai “| 7 | Anak Kurang Upaya Tanggungan Pesara- Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my = _ Borang berkenaan perlu disahkan oleh Pakar Perubatan Kerajaan_ Borang Opsyen mengikut Pekeliing Perkhidmatan a ~~ Bil3/2001 ( ) - Bil6/2008 ( ) -_Bil.13/2011 ( ) © | Dua (2) salinan Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan dikemaskini 40 | Dua (2) salinan Kenyataan Cuti dari tarikh mulai lantik hingga bersara (Cuti tahun terakhir hendakiah dirancang) 11 | Dua (2) salinan Kad Pengenalan Bakal Pesara 12 | Dua (2) salinan Kad Pengenalan Pasangan 13 | Dua (2) salinan Sijil Nikah / Sijil Daftar Perkahwinan / Sijil Rujuk / Sijil Cerai 14 | Dua (2) salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan Anak Bawah 21 Tahun | Dus (2) Salinan Buku Akaun Bank Anggota (Perseorangan) yang tertera jelas No. Akaun Bank, Nama mengikut Kad Pengenalan dan No. Kad Pengenalan Baru (Pengesahan Akaun Bank Terkini) + Bank Akaun TABUNG HAJI/ BANK PERSATUAN tidak akan diterima; ~ Bank Rakyat dan Bank CIMB hendakiah menggunakan Salinan Buku Akaun 18 Bank yang terkini CATATAN :- ~ Pastikan NAMA dalam penyata akaun bank hendaklah seperti dalam Kad Pengenalan 46 | Surat Tunjuk Sebab kelewatan mengemukakan permohonan Persaraan Wajib bagi permohonan melebini DUA BELAS (12) BULAN sebelum tarikh persaraan, B) DOKUMEN TAMBAHAN Peru DIKEMUKAKAN SENDIRI oleh pegawai / bakal pesara ke BAHAGIAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI (LHDN) yang berkenaan dan ke LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM (LPPSA) sekurang-kurangnya ENAM (6) bulan sebelum tarikh persaraan. Satu (1) salinan perlu ) Saya hanya mem” satu /lebihdaripada satu nombor akaun KWSP, Nembor keailan KWNSP saya yang Saya No. keaton mangaku banana: 2) Saya memaham’tuan nets dalam borang ini mengikut pithen yang telah dibuat di bawah Peraturan 10, Peaturer= Deraturan Pencen 1980 / Peraturan-peraturan Pencen Pihak-phak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1980. lain alan ‘Snya" ada tidak ada membuat carumar-caruman lan kepada KWSP yang dayar oleh majican lain sebelum, sepeniang ‘tau selepas tempeh yang di sebutkan diborang Meklumat Pesara; dan 43) Saya* peman / dak pemeh mencarum kepada mana-mana Kumpulan Wang Simpanan Kakitangan yang lain “tla tidak dipindahkan ke [EI PeneetnnneToA aaron ‘Saya mengakui bahawa segala makiumat yang dicatatkan adalah betu. (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama Jawatan (Cop ras abatan Tank JPA.BP.UMUM.B02 Pin oc JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKAN, DI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN-PERATURAN PENCEN 1980 TRAHAN, }. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAMIBIRU }2. Sie gunakan "HURUF BESAR” 3. Sia tandakan pada ruang berkenaan * [KEY MAKLUMAT PESARAT GEMULAH fit | ete A im tH ta. No, ces ‘tb. Katogori Kad Pengenalan semaca* b, Nama ©) MAKLUMAT CUTI REHAT, = ine Ee eo eee 4 sfnnen ‘ L 4 von anun apes Layee] sits | con teor cr | ewan rh Laan im mo © © © cn Jumiah Cutt Rehat Terkumpul Bagi GCR: (Tethad kepada 120 hari) Notas la gunakan borang baru jika ruang tidak mencukupl PENGAKUAN PESARA [saya mangaku telah menyemak makiumat cull rehet seperimana yang tercatat datas, dan dapat Datu anda” ama [Jewatan fran PENGESAHAN KETUA JABATAN Saya mengesehkan bahawa segala maklumal yang | siberkan scsi Datel Giandaiangani™ JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN JPA.BP.SKP.808 (Pinssan 2024) [ a PERMOHONAN PELANTIKAN WAKIL SKIM A | ARAHAN | | Sis isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /BIRU, | 2 Sia gunatan = HURUF BESAR’ 5. Wakil sim & nendekiah Derunur 18 tahun danke alae dan deetakan salinan kad peng | | | 4 Pesaralpenerina pencen baharufpencenteritan tidak pela meni nambor akaur 53 Peranan wall skim A \"Momakiumian Kematian anggota bal / dua anak dengan segea, \, Membayar balk pencen yang eletih bayer ekbet davigada Kesagalon wat member maklumat mengenal kematian anggola bal dua / nok i Memakiomkan sauarang perubahan alarst snggoa taku! Cuda anek don Well | 65 Permanonan in terbuka kepada semua pesralpenarma pancen SKIM dengan akaun bank Perseorangan sah. 7 Sia'siborang yang berianan sekicanya pesaralpenera pancen inga molonts wakl yang Berbeea 699 sbi akaun pencen, | () MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN | Nama No. KiP Semasa No. KiP Lama No. Akaun Pencen Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara beyaran encen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil sebelum ini akan terbatal dengan pelantikan wakil baharu ini Tandatengan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencen | Tarikh (B) MAKLUMAT WAKIL “Borumur 18 tahun dan ke alae “WMakluat wakl mest berbeza dengan maklums! pesaralpenetia pencon _ 4 | | [sa No KIP Semasa No. K/P Dahulu : Tarikh Lahir Hubungan dengan pesara: | Alamat Poskod Bandar Negeri No. Telefon : Emel | Saya seperti nama di 8 telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagal wakil kepada pesara /penerima pencen sepert di A. ‘Fandaiangan atau cap ibu jeri Kanan wah | |Tarkh atatan = 'eliranyapessafpenrima pencen ing menuket shaun bank, se Kemuaskan permohanan dengan melegkapkan hokrg Permstonan Perr Akaun Bank | "Merja tanggungiewab pecarapenernspancsn anh mesparancakrany dapat perharan wa sr 1. Syarat-syarat Umum | 11 Borumur 18 tahun dan ke atas; 1.2. Mestilah seorang warga negara Malaysia; dan | 1.3. Mestilah bermastautin di suatu alamat di Malaysia, | | 2. Tanggungjawab Wakil 2.1. Memaklumkan kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan dengan segera apabila pesara atau penerima pencen ‘meninggal dunia atau hilang kelayakan bawah Undang-undang Pencen yang berkuet kuasa; 2.2. Membayar balik pencen yang terlebih bayar akibat daripada kegagalan wakll memberi maklumat kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan mengenai kematian penerima pencen tunggal dalam masa tujuh hari deri | tarikh kematian; dan 2.3 Memaklumkan sebarang perubahan alamat dan nombor telefon atau lain-lain maklumat berkaitan pesara, Penerima atau wakii kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan 3, Pembatalan Pelantikan Sebagai Wal Pelantikan sebagai wakil akan terbatal sekiranya:- 3.1 Pesara atau penerima pencen:- 3.4.4 melantik wakil baharu; atau 3.1.2 meninggal dunia; atau 3.1.3 _hilang kelayakan menerima pencen di bawah Undang-undang pencen (kerana dipenjarakan atau ditsytinar bankrap) 3.2. Wakit hilang taraf kewarganegaraan 3.3. Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA)/KWAP berhak untuk membatalkan pelantikan wakil dan meminta pelantikan wakil baharu sekiranya wakilasal tidak dapat dihubungl oleh Jabatan ini di alamat dan nombor telefon yang diberi sepaniang pemantauan pembayaran Skim A ini dari semasa ke semasa 3.4 Pembayaran melalui Skim A ini akan terbatal sekiranya syerat-syarat pelantikan tidak dipatuhi di mana cara bayaran pencen Y.Bhg. Tan SriPuan Sri/Datuk/Dato'/Datin/Tuan/Puan akan ditukar semula kepada Skim B Tarikh : Pengarah pendidikan negeri kedah Jabatan pendidikan negeri kedah & Kompleks pendidikan Jalan stadium, % 05604 alor setar, & Kedah darul aman, & Tuan, ‘SURAT AKUAN BELUM BERKAH Bahawa saya Jawatan No.k/P : yang tinggal di alamat -udengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa ; Saya tidak pernah berkahwin di bawah sesuatu undang-undang, agama, adat atau kelaziman dengan seseorang yang lain sama ada di Malaysia atau mana-mana negara lain. Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Sekian, terima kasih, Saya yang benar, sk 1. Pengetua 2 Fail BAHAGIAN PENCEN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA, JPA.BP.UMUM.B04 BORANG LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK KURANG UPAYA TANGGUNGAN PESARA UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No Far Tarkh Terma: Han Bulan Tahun | ees “ARAHAN 1. Sla isikan boreng ini dengan menggunakan dakwt HITAM atau BIRU. 2. Sla qunakan HURUF BESAR dan tandakan [7] pada kotak/petak yang beraitan PERINGATAN ) Bahagian (A) dan (8) dis oleh penjaga anak yang mengalam’ ketidakupaysan ») Bahagian (C) hendaklah dis! oleh Poker Perubaten Kerajaan mengikutjnisketdekupayean yang berkenaan sahaja ©) Bagi kes anak yang mengalami ketidakupayaen anggota, Pakar Perubatan Kerajaan yang berkaitan WAJIB melengkapkan Bshagian Cl (a) di muks surat 4. Menakala bagi ketidakupayaen pendengaran, Pakar Perutatan Kerajaan yang berkaitan WAGIB melangkapkan Bahagian C.ll (0) di muka surat 5 4) Bagi kes kecelaruan mental, Pakar Psi sn WAGJIB melengkapkan Bahagian Cull () itu Maklumat Berkaitan UNTUK KEGUNAAN PEJABAT. GAMBAR PENUH ANAK PESARA ‘YANG MENGALAM! KETIDAKUPAYAAN, SAIZ 3 (SILA LEKATKAN DI RUANGAN INI) © _Wakluwar PESARA “wae DIS 1. No. Kad Pengenaian semasa 2. Nama Pasara 5 _MAKLUMAT ANAK KURANG UPAYA TANGGUNGAN PESARA “(WALJIB DIISI) 1a. No. Kad Pengenalan semasa 18, Kategon Kad Pengenalian semasa * [eT Jeau es[_]rentera [os] stane oat Joma [oa] Jroie Nama Anok 3. Tan air 4 Jentina iLO Ctetaki — Dpreremouen wan Bulan Tahun 5 Nembor lfonperaga unt dnsoun (el. Bib (et Reman) 6. Alamat surat menyurat 7, Kelzinan Mengeluarkan Maklumat Perubstan: Hendaklahdisiceh pemohonipenjage bagi permahonan yang memerlokan diagnos perubstan) saya No, Kad Pengenalan Hobsogan: []senati [icy [sare [7] saudora kandung [1] Lainiein Hubungan. Nyatakan) "etsijv agar PakarPerbatanKasjaan mergeuartan meklumat posbatn kepade Bshagian Pesca Pekan, Jabelan PekbidnelanAwam, Tank: ‘Tandatargani Cap a pomehon/butbapalaaurskandung lara yaaa: © __MAKLUMAT PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN “(WAJIB Dil 4. Saya telah memerksa penama datas (Bahagian B) pad (tarikh) dn mengesahian belay mengatami Ketidakupayaan Otak (Mental Retardation) — sta lengkapkan ruangan C | Ketidakupayaan Anggota (Physical handicap) + sila lengkapkan ruangan Cl (a) dan tambahan ruangan C I () bag kedakupayaan pendengaran Kecolaruan Mental (Uienta| Dsordor ~ sii langkapkan ruangan C l(a) dan Cl () 2. Latar bolakang perubatan (wajib dit) (Sila nyatakan sejarah Ketidakupaysan atau penyakit, Kemahiran sosial seperti Kebolehan menjaga Kebersihan all, tahap ppersekolahan dan koupayaan manyata dr) (Sia Sertakan lampiran fa ruang tidak mencukup) Gl PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN - BAGI KES KETIDAKUPAYAAN OTAK ‘Bahagian in mest oleh Pakar Perubatan Kerajaan dan dtandakan {| pace petak yang berkenaen ‘Saya mengesahkan bahawa (@) Diagnosis (0) Ketidakupayaan otk inl dalam sejak berumur___ tahun dan: [] kekat [7] tidak Kekal (boleh sembun) (©) Jeris Ketdekupayaan CO sitrom down (Cown Synarme} D Atenton eter Hyperactive Dizorer (ADHD) D1 ketdokuzavaen ieee nttoctua csabities) C] tartan omer) (yatakany D1 Ants spectrum Disorder (480) (4) Tahap ketidakupayaan otak yang dialam i Cae OC mecerate C]severe C)erotouna (©) Selain daripada ketidakupayaan otak, penama juga mengalami kelidakupayaar: (1) Adakah ketidakupayaan otak ini menyebabkan penama boi bekera dan berupaya untuk menanggung dnnya sendetalaupun ida? Dscten bekeria sebagai atau menanggung ir, [] Tiak berupaya bekeria atau menanggung an (9), Bret History and Physical Examination ° (Sia eetakan tampitan ja ruang tak mencukup)) “(Tandatangan Pakar Perubatan Kerajaan) Nama Penuh Jewatan Bidang Kepakaran Cop Jabatan a) PENGESAWAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN - BAGI KES KETIDAKUPAVAAN ANGGOTA Bahagian ini mesti dis cloh Pakar Perubatan Kerajaan dan dtandakan (pada petak yang berkensan Saya mengesahkan bahawa: (@), Diagnosis (©) Selain daripada ketidakupayaan anggota, pename juga mengalamai ketidakupayaan (©) Ketiakupayaan anggota ini alam sejk borumur tahun dan: LI] ekat Trak kekal (bolen sembun) (6) Tahap keidakupayaan yang dalam Ti Biase roteh bercikar) [] Toruk (pers separa bantuan) [1] Amat Teruk (erty bantuan sepenuinya) (©) aka penama mengalami ketidakupayaan pendengaran (pekalk), sila nyatakan tahap keidakupayaan pendengaran penama pads talinga yang lebih bal [rime 26-404 [] sederane +1048 [7] rer (severe) 61-8048. [C] sangat teak crooune) 8108 (1) ka penama mengslam ketidakupayean penglihatan, sila nyatakan tahap ketidakupayaan pengiinatan penama (7 Terhad kedue-dua mata 1 Bute kedua-dua mata 1 Termad atau buta sebelah mata Penginatan < 6/18 tetapi > 3/60 Pengtnatan < 3/60 ATAU medan ATAU medan penglnatan kurang penglbatan kurang daripada 10, Aaripada 20 daria dav fksash Saran cari fksasi (o) Tahap pengihsatan selepas pembetuian dengan cermin mataikerta eentuh: Mata Kanan: Mata Kir (1) Adakah ponama boleh bekerja dan berupaya untuk menanagung drinya sendii ataupun tidak? LD aoteh bekeria sebagai atau meranggung ait. []risak berupaya bekera atau menanggung ci i) 10). Tehap ketidakupayaan yang calam~ sila lengkapkan Jadual Janis dan Tahap Ketldakupayaan ci BAHAGIAN C. i)_Bret Histry and Physical Examination: (la sertakanlampiran jka vang tak mencukyp) (Tandatangan Pakar Perubatan Kerajaan) Nama Penuh Jawatan Bidang Kepakaran Cop Jabatan 'BAHAGIAN C.ll(b) PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN (KES KETIDAKUPAYAAN PENDENGARAN ) SenalanihendalahadandeattondehPatarPerubatankersaansahj. Tandon WL] pas pt yon erenaan JADUAL JENIS DAN TAHAP KETIDAKUPAYAAN PENDENGARAN ° 1 2 3 4 ~- mapa | RiINGAN | KeTARA | TeRUK | AMAT MASALAH | (mile) | (moderate) | (severe) Kelidakupayaan Pendengaran Mengalami kesukaran untuk mendengar, buy Dertuluran walauoun terhadap suara yang kuat fempat senyap atau tidak dapat mendengar buny | Jiertan yang husk Manifestasi ada tindakbolas temhadap buy! Dertuluranwalaupun menggunakan perart | Dendengaran (Alat Bantu Pencengaran, Impian Kokiea alau Assisve Listening Devices) Keselaratan Gi Tidak dapat mendengar bunyi yang diperukan Untuk Keselamatan dt | Menifestasi: tidak dapat _mendengar bunyi penggera asap, siren pemadam kebskacan, atau hon keretatvak | ‘Roidakupayaan vamunikasi dan Targa sow 3 | Kebolehan interaksi. dan komunikasi dengan keluarge, masyarakat, masyarakal tempat kev / sekolah secara wajar. Marifestas: Tidak mampu berkomunkasi secara lisan, tidak ‘memaham pertuturan, Kurang penglsatan dalam ‘aktvt Sosa. peru menggunakan bahasa syarat ‘atau berpaniung sepenunnya xepaca orang lain ‘Untuk Komunikas Mengalami Feldakupayaan pendengaran dan 4 | ganaquan tinitus yang berten-san, Tinnitus berterusan pada tenga yang mengalam eidakupayaan pendengaran walaupun perama telah alpen rawatan interven nnitus Manifestasimengaiami tinnitus bertensan Akt rutin harian penama teres. | Disahkan oleh Cop Nama, Jawatan & Jabatan Tarikh « (tandatangan pakar) CAIT(a)PENGESAHAN PAKAR PSIKIATRI KERAJAAN — BAGI KES KECELARUAN MENTAL ( MENTAL DISORDER) Bahagian ini mest disi dan dilengkapkan oleh Pakar Psikiatri Kerajaan sahaja, Tandakan WZ) pada petak yang berkenaan, ‘Saya mengesahkan bahavia (@) Diagnosis : (b)_ Penam mengalam kecelaruan mental (mental olsarder) sejak berumur tan, (©) Tahap ketidakupayaan yang colemi— sila lengkapkan Jadual Jenis dan Tahap Ketidakupayaan di GAHAGIAN C.III (b) (@) Sein daripada mengalami kecelaruan mental di tas, penama juga mengalam ketidakupayaon: (©) Kecelaruan mental yang data penama ini adalah berkekalan atu telah mencapal Maximum Medica! Improvemenenoay: Ca] Teak (A) Adakah penama boleh bekerja dan berupaya untuk menanggung diriaya send ataupun tidak? C2 ooten bekeria sebagai ‘atau menanggung dir. [_] Tidak berupaya bekerja atau menyara dir (9). Brief History and Mental State Examinaton (Tandatangan Pakar Psikiatri Kerajaan) Nama Penuh Jawatan Cop Jabatan *** Pakar Psikiatri Kerajaan yang melakukan pemeriksaan hendaklah mengesahkan tahap ketidakupayaan benama seperti di Bahagian Cll (b) Jadual Jenis dan Tahap Ketidakupayaan di muka surat sebelah. BAHAGIAN Cll b) PENGESAHAN PAKAR PSIKIATRI KERAJAAN (KES KECELARUAN MENTAL) Bahagianinihendaklah dis dan disahkan oleh Paka LJADUAL JENIS DAN TAHAP KETIDAKUPAYAAN, iit Kern stl. TandskorbZ] pode peak yang berenaan SE eaE “ MASALAH 1 RINGAN (one awaT TERUK (wory severe) (makan, minum, kobersinan i, mengenakan pekaian, komunkas!). elidakupayean pargerakan (Berialan, perpindahan tubuh badan, memandu kenderaan) eiakupayaan vemahivan domestic (molakukan aktvii rumah seer’ mengemas, ‘meneue! pakaian, membersih rumah). Kelidakupayeen Kemnahitan maior Ralus 7 extent functions: (menggunakan poraatar-peraiatan rumah, spek keselamatan, kavalan pergereken /fungsi fangan atau kak) ‘Keidakopayean fungal cosa (kebolehen jneraksi can kamunikasi dengan keluarga, masyarakat, masyarakat tempat kerja / sekolah secara waar Manifestas: ilang kebolehan untuk berbua, lakut kepada orang luar, mengelak dit dae Dergau, mengurung dir, kerap aiovang kara ‘etdakupayaaa fungal Koga (kemampun dayaingatan, tumpuan manyiapkan sepenuhnya (persistence) dan kepantasan untuk manyiapkan sesuatu aktvi, Manfestas: bilangan Keslapan, masa yang diperukan untuk mmenyelesakan aktivt, dan sama ada balou pols ibantu), ‘etdakupayaan kewelan tnigkahiaku (Manitesesi ; Agresi,-memarahi atau mengancam ‘orang tain tanpa_sebab, ‘memecahkan objek,berbogo dl khalayak uum, rmenyerang orang lain). Disahkan oleh ‘(iandatangan pakar) Cop Nama, Jawatan & Jabatan Tarkh LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA PEMBERITAHUAN PEMBERHENTIAN KERJA. MALAYSIA Err) eee) PA ece eer ren thy | Nama & Alamat Majikan (AGENSI KERAJAAN) EE eT eer a BeLiy (0228 [Pin.1/2015), SSE ey No. Majikan | E TI J fee See [ "Nome Penh 11. No, Telefon Pekerja Yang Berhenti Kerja / Bersare 4 Tore ati oO eee Tandakan “X" jika alamat surat-menyurat di atas fir ete See | 9. Tuntutan Potongan Cukai Bagi Anak | b) Jamia RM Tahun Semasa Tempeh a ar hingse 1) Goji, bayaran, upah dan kere lebih maze E 2) Gali cut 7 3)_Komisen den bonus i 4) Garlaren 5) _Pampasan kerana Kehilengan pekeriaan 8) Elaun tunel termasuk cukai dianggung oih majkan Asebutkon jers-jenis etaun) 7) Pencen daripada majiken 8) _Manfast berupa barangan yang layak Gkenskan cokal | 9) Elaurelaun slain dan wang seperi makanon, pakaan jig 160 FEnbec Tamah yang ] siperuntukkan atau éibayar oleh maiikan 40) Kerete dan pemandu 41) Loirisin bayaran (ea ada, nyotaken) JUMLAH inet PE ee Bil | Jonis Pendapatan Tempoh Dipecle -Jumiah Pendapatan (RM) (Caruman KWSP Peters (RM) [e | ba a Wee Jumiah wang yang ctahan oleh majkan dan akan cbayar kepada pekerja RM 2) JumiahPotongan Cu Blane yong slbayar ke LHONM dalam tahun in RM. 3)_Jumian potongan zaket yang dalam tahun in! RM. 4) Caruman pekerje kepada KWSP atau kumpulan wang yeng diuusken RM Lo Ceo heey Nama | C Jawaten Kementerian / Jabatan Tandatangan DUIU MOVARP(LaMp.L) BORANG PEMBERITAHUAN PERSARAAN / TAMAT PERKHIDMATAN _ Nama Peminjam (Lampiran C) No. Kad Pengenalan | No. Kad Pengenalan Lama/ Polis / Tentera No Akaun Pinjaman Perumahan No Fail Pinjaman Perumahan Tarikh Lantikan Pertama Perkhidmatan (Wajib) Tarikh Persaraan / Tamat Perkhidmatan (Wajib) Jenis Persaraan / Tamat Perkhidmatan (Wali) Bersara Wajb / Piihan 7 Tamat Perkhidmatan 7 i ‘Anggaran Amaun Pencen Bulanan (RM) Tarikh Bayaran Pencen diterima Anggaran Amaun Ganjaran (RM) ‘Alamat Surat Menyurat Selepas Persaraan (Wajib) ‘Alamat Terakhir Tempat Bertugas (Waijib) | No Telefon (Wajib) HIP | Rumah Alamat emel (Wajib) Muka Surat 1 daripada 2 DUIZU IsOWARe(LaMnp.L) Sila sertakan dokumen berkaitan untuk tindakan selanjutnya: Salinan Kad Pengenalan. ~ Salinan Kelulusan Persaraan / Tamat Perkhidmatan sekiranya ada. Yang benar, (Tandatangan) Nama No Telefon: Tarikh, 1) Sekiranya terdapat perubahan pada maklumat perhubungan seperti alamat surat menyurat, nombor telefon dan email, sila maklumkan kepada pihak LPPSA. 2) Borang ini perlu diisi dan dipos ke alamat berikut: LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR ‘AWAM NO. 9, KOMPLEKS KEMENTERIAN KEWANGAN, PERSIARAN PERDANA, PRESINT 2, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62592 PUTRAJAYA. (UIP: JABATAN PENTADBIRAN KREDIT 1- SEKSYEN POTONGAN DAN TERIMAAN) Muka Surat 2 daripada 2 (Lampiran B) CONTOH SURAT IRINGAN KETUA JABATAN BAG! PERMOHONAN PERSARAAN PILIHAN SENDIRI (PPD/SEKOLAH PTJ/SEKOLAH MENENGAH HARIAN) uj. Kami: xxxxXXXXXXxxx, Tarikh 1 XOOXXXXXX, Pengarah Jabatan Pendidikan Negeri Kedah Kompleks Pendidikan Jalan Stadium 05604 Alor Setar KEDAH : Sub Unit Pencen) PERMOHONAN PERSARAAN PILIHAN SENDIRI NAMA NO. KP z JAWATAN OPSYEN PERSARAAN TARIKH BERSARA TEMPAT BERTUGAS Dengan hormatnya merujuk kepada perkara di alas. 2. Dimaklumkan bahawa pegawai berkenaan akan Bersara Pilihan Sendiri mulai xxx Sehubungan dengan itu, bersama-sama ini dikemukakan dokumen berikut sebagaimana SENARAI SEMAK seperti yang dilampirkan untuk perhatian tuan selanjutnya 3, Sebarang pertanyaan mengenai permohonan ini, pihak tuan boleh menghubungi xxxxxx italian xx-2XXXXXX, 4, Kerjasama tuan berhubung perkara ini amat dihargai dan diucapkan terima kasih. Sekian. “WAWASAN BERSAMA KEMAKMURAN 2030” “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” “PENDIDIKAN CEMERLANG KEDAH TERBILANG” ‘Saya yang menjalankan amanah, QPOKKAKIKKX) OOOOH YOXOKXKXKKK, A) (Lampiran B) SENARAI SEMAK DOKUMEN PERSARAAN PILIHAN SENDIRI DOKUMEN UTAMA Semua dokumen ASAL hendaklzh dikemukakan berserta dengan DUA (2) Salinan “Permohonan hendakiah dikemukakan DUA BELAS (12) BULAN sebelum tarikh persaraan beserta permohonan lengkap sebelum tarikh Persaraan Pilihan Sendiri bagi memastikan permohonan dapat diproses dengan segera BIL DOKUMEN UTAMA, CATATAN ‘Surat permohonan peribadi pegawai bagi Pemohonan Persaraan Pilihan Senditi Borang Lampiran Il (Pin. 1/84) ~ Permohonan Persaraan Pilihan Sendiri (berserta ulasan oleh Ketua Jabatan samada menyokong atau tidak menyokong) — Dilampirkan + Permohonan untuk Bersara Pilihan TIDAK AKAN dipertimbangkan jika tarikh persaraan pilihan sendiri kurang dari setahun persaraan wali. Borang Lampiran IV ~ Pengesahan Bebes Dari Apa-Apa Syarat Ikatan Kontrak Biasiswa ~ Dilampirkan Lampiran E - Surat Pengisytiharan Harta Yang Telah Diluluskan Pihak Berkuasa — Dicetak dari HRMIS Borang JPA.BP.UMUM.B02.Pin ~ Pengiraan Cuti Rehat - Muat turun df portal www.jpapencen.gov.my Borang JPA.BP.SKP.B08 (Pindaan 2021) - Permohohan Pelantikan Wakil Skim A - ‘Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my - Bagi Balu, Duda dan Janda = Bagi belum berkahwin perlu surat akuan belum berkahwin Borang JPA.BP.UMUM.B04 ~ Laporan Pengesahan Pakar Perubatan mengenai ‘Anak Kurang Upaya Tanggungan Pesara - Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my Borang berkenaan perlu disahkan oleh Pakar Perubatan Kerajaan Borang JPA.BP.SPPP.B01a— Borang Maklumat Pesara — Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my Borang JPA.BP.SPPP.B03 ~ Borang Maklumat Tanggungan ~ Muat turut ai portal www.jpapencen.gov.my 10 Borang JPA.BP.UMUM.B01 ~ Sijil Akuan Berhutang / Tidak Berhutang ~ Muat turun di portal www japencen.gov.my " Borang JPA.BP.SPPP.B04 — Notis Pelepasan / Pengasingan Caruman Kerajaan Di KWSP - Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my 12 Borang Opsyen mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bil.3/2001, Bil.6/2008 & Bil.13/2011 13 Dua (2) salinan Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan dikemaskini 14 Dua (2) salinan Kenyataan Cuti dari tarikh mula lantik hingga bersara 15 Dua (2) salinan Kad Pengenalan Bakal Pesara 16 | Dua (2) salinan Kad Pengenalan Pasangan 7 cah | Dua (2) salinan iil Cerai iil Daftar Perkahwinan / Sijil Rujuk / 18 Dua (2) salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan Anak Bawah 21 Tahun 19 Dua (2) Salinan Buku Akaun Bank Anggota (Perseorangan) yang tertera jelas No. ‘Akaun Bank, Nama mengikut Kad Pengenalan dan No. Kad Pengenalan Baru (Pengesahan Akaun Bank Terkini) - Bank Akaun TABUNG HAJI/ BANK PERSATUAN tidak akan diterima; = _ Bank Rakyat dan Bank CIMB hendeklah menggunakan Selinan Buku Akaun Bank yang terkini CATATAN = Pastikan NAMA dalam penyata akaun bank hendaklah seperti dalam Kad Pengenalan 20 Surat Tunjuk Sebab kelewatan mengemukakan permohonan Persaraan Pilihan Sendiri = bagi permohonan melebihi DUA BELAS (12) BULAN sebelum tarikh, persaraan (Lampiran B) B) DOKUMEN TAMBAHAN Peru DIKEMUKAKAN SENDIRI oleh pegawai / bakal pesara ke BAHAGIAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI (LHDN) yang berkenaan dan ke LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM (LPPSA) | sekurang-kurangnya ENAM (6) bulan sebelum tarikh persaraan. Satu (1) salinan periu dikemukakan ke Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah BIL DOKUMEN TAMBAHAN CATATAN Borang CP22B (Pin.1/2015) ~ Pemberitahuan Pemberhentian Kerja ke Lembaga Hasil Dalam Negeri Borang Lampiran C - Pemberitahuan Persaraan / Tamat Perkhidmatan ke Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam (bagi yang berkaitan) CATATAN : # Permohonan Persaraan Pilihan Sendiri, Pegawai Perkhidmatan Pendidikan (PPP) bagi pemohon yang berumur 45 TAHUN KE BAWAH tidak termasuk genap 45 tahun hendaklah mengemukakan JUSTIFIKASI TAMBAHAN YANG LEBIH TERPERINCI mengapa permohonan dibuat. # JUSTIFIKAS! TAMBAHAN perlu dikemukakan secara bertulis oleh PEMOHON dan KETUA JABATAN, jika ketua jabatan memberi ulasan DISOKONG hendakiah memberikan justifikasi terperi Setiap permohonan Persaraan Pilihan / Wajib yang dikemukakan ke Sub Unit Pencen, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah hendakiah LENGKAP berdasarkan SENARAI SEMAK di atas bagi memastikan permohonan dapat diproses dengan segera. Permohonan yang TIDAK LENGKAP akan dikembalikan kepada Ketua Jabatan dan perlu dikemukakan semula sebagai PERMOHONAN BAHARU YANG LENGKAP dengan kadar segera. Sebarang pertanyaan boleh menghubungi Sub Unit Pencen, Bahagian Sumber Manusia, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah, LAMPIRAN 11 (PIN.1/94) 2 seinen PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI 1. NAMA PENUH: ee 2 @) (b) © (d) o) 0 @ JAWATAN YANG DISANDANG: eee KUMPULAN: — GRED, ee BIDANG-BIDANG/MATA PELAJARAN YANG DIAJAR: ———— KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK): NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK — WAZAH LANJUTAN/SARJANA/PHD, YANG DIMILIKI SEPERTI BERIKUT:~ KELAYAKAN "AT PENGAJIAN TAH KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUTI SEPERTI BERIKUT: NAMA KURSUS TEMPATKURSUS — TEMPOH KURSUS/TAHUN ) se ii) ii Se (gunakan kenes beresingen ke aroun sek mencakup) 10. " (2) TARAF PEGAWAI (BERPENCEN/TIDAK BERPENCEN) (b) TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN (Bilangan rujukan Kementerian Pendidikan dan SPP/SPA): ALAMAT PEJABAT/SEKOLAH: (2) TARIKH LAHIR, (b) UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI: TARIKH DICADANGKAN BERSARA PILIHAN SENDIRI- NO. KAD PENGENALAN BARU: LAMA: (2) GAJIBULANAN. (b) ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA): TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN: (a) DARI HINGGA (b) TAHUN, BULAN HARI SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI: (Sila nyatekan dengan jelas jika ates sebab kesihaten, hendeklah disokong dengan laporan pakar perubatan dari hospital kerajaan: jika alas sebsb tekanan/prestas/ kero, sertaken laporen bertulis daripada Ketue Jabatan) ALAMAT RUMAHIPOS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI. TARIKH, TANDATANGAN PEGAWAT YANG AKAN BERSARA, ASAN GURU BESAR / PENGETUA/ KETUA JABATAN (Catatan: Sit ber viaan seta pancangan mengensi pemneranen i guna heres berasngan jk per) TARIKH: ‘GURU BESAR/PENGETUAIKETUA JABATAN Ketue Setiausaha Kementerian Pendidikan Malaysia Bahagian Sumber Manusia ‘Aras 1-5, Blok E12 Kompeks Kerajaan Parcel E Pusat Pentedbiran Kerajaan Persekutuan 62604 PUTRAJAYA TARIKH: PENGARAH PENDIDIKAN Peringats ‘Semua permohonan Bersara Pillhan Sendiri hendaklah sampai di Bahagian Perjawatan dan Perkhidmaten, Kementerian Pendidikan Malaysia lepan (8) bulan sebelum tarikh persarean yang dicadangkan. LAMPIRAN IV PENGESAHAN KETUA JABATAN SAMA ADA TERIKAT ATAU BEBAS DARI APA-APA SYARAT KONTRAK BIASISWA KERAJAAN MENGIKUT S! IDMATAN BIL.3 TAHUN 495 Dengan ini saya mengesshkan bahawa No. Kad Pengenalan yang bertugas sebagai di Jabatan / Agensi / Bahaglan / Maktab / Sekolah / Politeknik ini “ada / tidak ada mempunyai ikatan kontrak atau biesiswa dengan Kerajaan Malaysia, Tandatangan: Ketua Jebatan; Nama Tarik Jawatan: Catatan, *Potong mana yang tidak berkaitan JPA.BP.UMUM.202 Pin JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKAN DI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN-PERATURAN PENCEN 1980 [RATAN Sia isikan borang ini dengan menggunakan dekwat HITAMIBIRU, J. Sia gunakan "“HURUF BESAR™ 3. Sila tandakan v paca rvang berkenaan * [ KE) MAKCUMAT PESARA/ GEMULAH 19. No, Kad Pengenslan Semaso 2, Name HEHE [CE SARCUMAT eUTTRENAT eth than “ o |e" | “oe” |e | sim orovtmatn fran | cat | cuz | smh cat | micas | anti | cutee | exttasi] rian | can Tora Teh tapes Lanne | oma | conic [Ke rmeinon] cor | cat tox rk Catan a ” © © ‘© ce sur lah Cuti Rehat Terkumpul Bagi GCR: fai (Terhad kepada 120 har Nota: Sila gunakan borang baru jka ruang tidak mencukupi PENGAKUAN PESARA (()_ PENGESARAN KETUA JABATAN yang [Saya mengaku telah menyemak maklumat cul renal sepertimana _ Saya mengesahkan banawa segaia maklu [yang tercatat datas, dan ddapat Datu Jsiberikan adalah betul Nama Name [Jawatan awatan arin [raven cop rasm jabatan Cag JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA Crs) BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN JPABP.SKP.B08 (@ndoon 2021) PERMOHONAN PELANTIKAN WAKIL SKIM A ARAHAN {Sil iskan borang in dongon menggunekan dakwat HITAM/ BIRU. 2 Sila gunakan HURUF BESAR’ 5. Wal sam A nendakiahborumur 8 tahun danke atas den dsetakansalinan kad pergonalon, 4. Pesaralpenerma percon baharulpencen terbtan dak peli meng: nomborakaun pence | 5. Peranan wakll skim A 1 Memakikan hematin anggota bal / cua anak dengon segera |. Momeayar ball pancen yang leleinbayar aba dvpaca kegagoion wall menberimaklumatmengenai Kersten anggos bal ul ana, li Memaiiuman stbarangparunshan iamat ange aaa anak an woe | 6. Permonanar tv twrbuka kopada sera posarspenzrma pencen SKIN'S dengan akaun bank Perseorangan eahajs, | | ZSilaisi orang yang berlainan sekranya pesaa/penerm percen gin meaiik waKI yang berooza bap soigp kun pence. ‘@ MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN ra No. KIP Semasa No. KIP Lama No. Akaun Penicen | Saya seperti nama di atas berseluju untuk melantk wakil seperti ci 8 sebagai wakil bagi maksud menukar cara bayaran ppencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wekil sebelum ini akan terbatal dengan | | pelantikan wakil baharu ir ‘Tandatangan atau cap ibu jari Kanan pesara / penerima pencen Tarikh (B) MAKLUMAT WaAKIL “Boru 18 tahun dan ke aos | “Makiumat wall mest berbeza dengan mums! pessralpenerma pencon | Nama | No KIP Semasa No. KIP Dahulu Tarikh Lahir Hubungan dengan pesara: | | Alamat Poskod Bandar Negeri | No. Telefon Emel ‘Saya seperti nama diB telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serte tanggungjawab sebagai wakil kepada pesara / penerima pencen sepert di A. “Tandatangan alau Cap ibu jar Kanan wall Tarikh | *'Seuvanya psartpenera parce gin monka akaun bath, sla kamukakanpermotonan dengan merghapkn Drang Penohonon Perkaran Akan Bark. * tena tanggungiowa pesos bonetns force untuk nek ehanysonapa arthur wab v8 [NOTA : 4. Syaratsyarat Umum 4.1 Berumur 18 tahun dan ke atas; 4.2. Mestilah seorang warga negara Malaysia; dan 1.3 Mestiah bermastautin di suatu alamat ai Malaysia 2. Tanggungjawab Wakil 2.1 Memaklumkan kepada Bahagian Pasca Perkhicmatan dengan segera apabila pesara atau penerima pencen ‘meninggal dunia atau hilang kelayakan bawah Undang-undang Pencen yang berkuat kuase;, 2.2. Membayar balik pencen yang terlebih bayar akibat daripada kegagalan wakil memberi maklumat kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan mengenai kematian penerima pencen tunggal dalam masa tujuh hari dar tarikh kematian; dan 2.3 Memaklumkan sebarang perutahan alamat dan nombor telefon atau lainain maklumat berkaitan pesara, penerima atau waki kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan 3, Pombatalan Pelantikan Sebagai Wakil Pelantikan sebagai wakil akan torbatal sekiranya:- 3.1 Pesara atau penerima pencen'- 3.4.1 melantk wakil baharu; atau 3.1.2 meninggal dunia; atau 3.1.3 _hilang kelayakan menerima pencen di bawah Undang-undang pencen (kerana dipenjarakan atau disytinar bankrap) 3.2 Wakil hilang taraf kewarganegaraan 3.3 Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA\/KWAP berhak untuk membatalkan pelantkan wekil dan meminta| pelantikan wakil baharu sekiranya wakil asl tidak dapat dihubungi oleh Jabatan ini di alamat dan nombor telefon yang diberi sepanjang pemantauan pembayaran Skim A ini dari semasa ke semasa 3.4 Pembayaran melalui Skim A ini akan terbatal sekiranya syarat-syarat pelantikan tidak dipatuhi di mana cara bayaran pencen Y.Bhg. Tan Sr/Puan Sri/Datuk/Dato'/Datin/Tuan/Puan akan ditukar semula kepada Skim B. Tarikh : Pengarah pendidikan negeri kedah Jabatan pendidikan negeri kedah ©» Kompleks pendidikan oO Jalan stadium, Xs (05604 alor setar, <& Kedah darul aman. & Tuan, ‘SURAT AKUAN BELUM BERKAHWIN Bahawa saya... Jawatan .. yang tinggal di alamat i .dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawe ; Saya tidak pernah berkahwin di bawah sesuatu undang-undang, agama, adat atau kelaziman dengan seseorang yang lain sama ada di Malaysia atau mana-mana negara lain. Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960, Sekian, terima kasih. ‘Saya yang benar, sk 1. Pengetua 2. Fail : BAHAGIAN PENCEN JABATAN PERKHIOMATAN AWAM MALAYSIA, JPA.BP.UMUM.B04 BORANG LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK KURANG UPAYA TANGGUNGAN PESARA UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No Fai Ree eee Tarkh Terma: Hai @ulan Tahun ARAWAN {Sia skan borang i dengan menggunakan dakwat MITAM atau BIRU 2: Sia gunakan HURUF BESAR dan tancakan (7) paca krakpetac yang beratan PERINGATAN 4) Bahagian (A) dan (8) disi oleh penjaga anak yang mengalami ketidakupayaan 'b) Bahagian (C) hendakish dist oleh Pekar Perubatan Kerajaan mengikutjenis ketidakupayeen yang berkenoan sahale. ©) Bagi kes anak yang mengalam ketidakupayaan anggota, Pakar Perubatan Kerajaan yang berkaitan WAJIB melengkapken Eahegian Cl (a) di muko surat 4. Manakala bagi ketidakupayaan pendengaran, Pakar Perubatan Kerajaan yang berkaltan WAMIB melengkapkan Bahagian C.ll(b) di muke surat 5. 6) Bagi kes kecelaruan mental, Pakar Psikiatri Kerajaan WAJIB melengkapkan Bahagian Cll (b) situ Maklumat Berkaitan GAMBAR PENUH ANAK PESARA YANG MENGALAML KETIDAKUPAYAAN, SAIZ 3R. (SILA LEKATKAN DI RUANGAN INI) @ _warcuwar PESARA “(waste DISH 1 No. Kad Pengenalan semaca 2. Nama Pesara 5 _MAKLUMAT ANAK KURANG UPAYA TANGGUNGAN PESARA "(WAJIB DIISI) 12, No Kad Pongenalan semana 1b. Kalagor kad Pengonalan comasa * i] Jean [es] ]rentera [os] ]Sitanr 02] _}Lama [04] _] Pois 2. Nama Anak 3. Tat ahi 4 Janina ‘LO CItetaki Dp erempuan Het Bulan Tahun 5, Nember telefon peroga untuk insbungi: Tel. ib) (ret. Ruma, 6. Alamat surat menyurat 7. Keizinan Mengeluerkan Makiumat Perubatan: (endabah dst oleh pemohon/pejaga bag permohonan yang merneriutan diagnose perubatan) Saya No, Kad Pengenalan Hubungan: [Jsendii [Jicu Ceepe C)sausara kandung [7] Laindain Hubungan. Nyataken): “porstuu ager PakarPerubatan Karajan mengeurkan makiomat perutatan kepada Bahegan PascePerkhcmstan,Jabtan Prnidnatan Ava, Tarik “Tandtangan Cap ot pronlbubapasaucrekandung! laitan nyataka: (© MAKLUMAT PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN “(WAJIB DIISI) 4. Saya teloh memeriksa penama di alas (Bahasian B) pada (tank) dan mengesahian belay mengalami Ketidakupayaan Otak (Mental Retardation) — sl lengkapkon nangan C1 Ketidakupayaan Anggota (Physical handicap) = sila lengkankan tiangan C Il (a) dan tambanan ruangan Cl (b) bagi ketidakupaysan pendergaran Kecolaruan Mental (Mental Disorder) ~ sila lengkapkan rvangan Cl (a) dan CI (&) 2. Latar belakang perubatan (wajib diisi) (Gila nyatakan sejarah ketidakupayaan atau penyakit, Kemahiran sosial soporti keboichan merjaga kebersihan di, tahap ppersekolahan dan keupayaan menyara dir) ~ (Sila setakan lampiranjka ruang tak mencukupi) Cl PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN - BAGI KES KETIDAKUPAYAAN OTAK. Bahagin ini mest isi oleh Pakar Perubatan Kerajoan cn dtandakan [Z] pada petak yang berkenaen. Saya mengesahkan bahawa: (@) Diagnosis (©) Ketidakupayaan o'ck in diolamisefak berumur__tahun dan [1] kekat_ [J Ticak Kekal (boleh sembun) (6) Jenis Ketidakupayaen O sind don (Down Syrarome) 7 Atention Deter Hyperactive Disorder (ADHD) OO ketcehupayaan inteehtal(inttectuaatsabitios) [] tainain fotners):(yatakan) D1 Aunsm spectnim Disorder (ASO) (@) Tahap ketidakupayaan otek yang diatam i Dwr Di mrocerate severe F] protouna (0), Selsin daripada ketidakupayaan otak, penama juga mengalam katidakupayaan: (1) Adakah ketidakupayaan otak ni menyebabkan penama boleh bekera dan berupaya untuk menanggung dna sendin ataupun tidak? Lsoten nekeria sebagai atau menanggung cin. [] Tisak berupaya bekerja atau menanggung dir (a). Brit History and Physical Examination = (Sila sertakan lampiranjka rang tak mencUkup!) (Tandaiangan Paka Nama Penuh Jawatan Bidang Kepakaran cop Jabatan Cilla] PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN - BAG! KES KETIDAKUPAYAAN ANGGOTA Bahagian ini mest dls olen Pakar Perubatan Kerajaan den ditandakan (pada potak yang berksnasn. ‘Saya mengesahkan bahava (2) Diagnosis (0) Selain daripada ketidakupayaan anggota, penama juga mengalamai keidakupayaan (©) Ketidekupayacn engaoia in dalam seiak berumur__taun dan: LJ kokar CT ridak kekal (blah sembu) (d) Tohap ketdokupay yang dala: C1 Biase (ooteh beraikar) (] Teruk (pets separa bantuan) [7] Amat Teruk (peru bantuan sepenuhnya) (©) Jka penama mengalam ketidakupayaan pendengaran (pekak), sila nyatakan tahep ketidakupayaan pendengaran penama pads telinga yang lebih bak : [rinime 26-4008] sedernana a1-soas [] rer (severe 61-8008] songat teak (orofound) >81c8 (0) Jika penema mengelami ketidakupayaan penglihatan, sla ryataken hap ketidakupayaan pengiinatan penama Ci termad kedua-dua mata F7 Buta keaua-dua mata 1 Ternad atau buta sebelan mata Pengihatan < 6/18 tetapi > 3/60 Pengihatan < 3/60 ATAU median [ATAU medan pengihatan kurang pengibatan kurang daripada 10, Bahagian C~Lekatkan gambar dan turunkan Cap Ibu Jari = Lengkapkan Bahagian D ~ Bahagian E ~ 1. Nama Jabatan : JABATAN PENDIDIKAN NEGERI KEDAH 2. Alamat Pejabat : KOMPLEKS PENDIDIKAN, JALAN STADIUM, 05640 ALOR SETAR, KEDAH = Lengkapkan Bahagian F dan Kosongkan Bahagian G - Bahagian H~ Turunkan tandatangan bakal pesara ~ Bahagian | ~ Pengesahan Ketua Jabatan Borang JPA.BP.SPPP.B03 ~ Borang Maklumat Tanggungan — Muat turut di portal www jpapencen.gov.my s = Lengkapkan Bahagian A, B, dan C ~ _ Bahagian D - Turunkan tandatangan bakal pesara Borang JPA.BP.UMUM.B01 — Siji Akuan Berhutang / Tidak Berhutang - Muat turun of portal www jpapencen.gov.my ~ Lengkapkan Bahagian A 6 | = _Bahagian B - CATATKAN NO. RUJUKAN YANG BERKENAAN dan kosongkan di ruangan amaun = Bahagian C - Turunkan tandatangan pengakuan pesara = Bahagian D - Pengesahan Ketua Jabatan Borang JPA.BP.UMUM.B02.Pin — Pengiraan Cuti Rehat - Muat turun di portal www jpapencen.gov.ny 7 |= Lengkapkan Bahagian A dan Kosongkan Bahagian B - _ Bahagian C - Turunkan tandatangan pengakuan pesara + Bahagian D - Pengesahan Ketua Jabatan Borang JPA.BP.UMUM.B04 ~ Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak 8 | Cacat Anggota (ka berkenaan) Muat turun di portal www,jpapencen.gov.my - _ Borang berkenaan perlu disahkan oleh Pakar Perubatan Kerajaan Borang JPA.BP.SKP.B08 (Pindaan 2021) ~ Permohohan Pelantikan Wakil Skim A - 9 | Muat turun di portal www jpapencen.gov.my ~ Bagi Balu, Duda dan Janda - Bagi belum berkahwin periu surat akuan belum berkahwin Borang JPA.BP.SPPP.B04 - Notis Pelepasan / Pengasingan Caruman Kerajaan Di KWSP - Muat turun di portal www.jpapencen.gov.my 10 | - _ Lengkapkan Bahagian A dan Bahagian B - Turunkan tandatangan pengakuan Ani + Bahagian C - Pengesahan Ketua Jabatan Lampiran E-KWSG (Jika berkenaan) " - _ Lengkapkan semua bahagian sekiranya pegawai pernah mencarum kepada kKWSG 42 | Borang Opsyen mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bil.3/2001, Bil.6/2008 & Bil.13/2011 ~ Selinan hendakiah disahkan oleh Ketua Jabatan 13 | Dua (2) salinan Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan dikemaskini 14 | Dua (2) salinan Kenyataan Cuti dari tarikh mulai lantik hingga bersara 45 | Ova (2) salinan Kad Pengenalan Bakal Pesara ~ Salinan hendakiah disahkan oleh Ketua Jabatan 46 | Dua (2) salinan Kad Pengenalan Pasangan ~ Salinan hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan 47 | Dua (2) salinan Sijil Nikah / Sijil Daftar Perkahwinan / Sijil Rujuk / Sijil Cerai | ~ Salinan hendakiah disahkan oleh Ketua Jabatan 4g | Dua (2) salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan Anak Bawah 21 Tahun ~ Salinan hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan 49 | Dua (2) salinan surat pengesahan pengambilan anak angkat ~ Salinan hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan 20 | Satu (1) salinan Kad Ahli KWSP (penyata) dan KWSG (jika berkenaan) + Salinan hendakiah disahkan oleh Ketua Jabatan ua (2) Salinan Buku Akaun Bank Anggota (Perseorangan) yang tertera jelas No. ‘Akaun Bank, Nama mengikut Kad Pengenalan dan No. Kad Pengenalan Baru (Pengesahan Akaun Bank Terkini) ~ Bank Akaun TABUNG HAJI/ BANK PERSATUAN tidak akan diterima; + Bank Rakyat dan Bank CIMB hendaklah menggunakan Salinan Buku Akaun a Bank yang terkini CATATAN - ~ _ Pastikan NAMA dalam penyata akaun bank hendaklah seperti dalam Kad Pengenalan ~ _ Salinan hendakiah disahkan oleh Ketua Jabatan Satu (1) salinan surat pengesahan sekiranya terdapat pinjaman kenderaan | 22 | komputer dan perumahan (jika berkenaan) ~ Salinan hendaklan disahkan oleh Ketua Jabatan ‘Surat Tunjuk Sebab kelewatan mengemukakan permohonan Persaraan Atas Sebab 23 | Kesinatan ~ bagi permohonan yang telah melebihi TUJUH (7) HARI dari tarikh terima Keputusan Lembaga Perubatan dikeluarkan (Lampiran C) B) DOKUMEN TAMBAHAN Periy DIKEMUKAKAN SENDIRI oleh pegawai / bakal pesara ke BAHAGIAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI (LHDN) yang berkenaan dan ke LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM (LPPSA) sekurang-kurangnya ENAM (6) bulan sebelum tarkh persaraan. Satu (1) salinan perlu

    You might also like