aN Declaracion Jurada 7S ANTAMIA Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: TRAcP. AT-AWNe INTER. Buse SAC, RUC: 2026O 12060 Nombresy Apellides: -7AGNO AHODEO COMDOR Fam nom: OYOIZIFF Areade Trabajo: Jie GisTrcd N'de Celular; GU/SIU8SO, Direccién: Aietd En los tltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas SI [Sensacién de alza térmica o fiebre L] Tos seca Dolor de garganta Respiracién rapida, falta de aire o dificultad para respirar, | [Congestion nasa IMalestar general Fatiga, cansancio | Dolor abdominal, Otros: (detalle), Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19, I lEsté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) bela Pr fie fe] de Pee Po] Pe for [es Est considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte.TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC SEG-F-059 LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE race SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 J Nombre yApellidos: [J{AGNO Arabz0 ConDdrR Farr Fecha: [6-03-22] Cargo: SPE visor Ttem a Verificar antes de partir SI_[_NO_[NoAplica ‘Comentario DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) | AiSiW— SFO (o_ Constacia de desinfeccién de la unidad (indicar lugar y fecha). DDSE Saupe 16-082 (0. Cartel indicando "Unidad Desinfectada” Limpleza y desinfeccién de Cabina: = Jo_ElTimén o volante Zz fo_Lapalanca de cambio fo Lapalanca del fren de mano lo ElTablero fo_Las manijas de las puertas ‘0 Las ventanas de las puertas y sus manijas jo Las llaves. Jo_Elasiento y del cinturon de seguridad. El Conductor, deberd portar: jo Guantes: fo_Lentes de seguridad fo_Traje Tyvek Jo_Respirador ‘0 Alcohol en gelo en spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies inertes, lo Panos desechables (papel toalla) fo Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas y Negras) fo Celular FY SUNS30 - Jo Telofonos de contacto en caso de emergencia icin jurada sobre Signos y Sintomas del COVID 19 NOTA: Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: ‘© Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo ‘© Autorizacién de Ingreso por la Viceprecidencia del Area. sroRTPSATANTIC eT \ FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTORDeclaracién Jurada Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: 474Wrre Nombres y Apellidos: 4S SoTo W4LeNn2ceLn Area de Trabajo: 2o eus71ca Direccion: ase sure En los ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: RUC: Zose G_SLOEO NONI: opyvesee N'de Cella pxveyerc? GSSL-SVIFRO9 Version: 01 Sintomas SI [Sensaci6n de alza térmica o fiebre Tos seca Dolor de garganta Respiracién répida, falta de aire o dificultad para respirar, [con ongestién nasa Malestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, Otros: (detalle). Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Est tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Est considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Aphid tbh lshk Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte,SEG-F-O5S TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC TONDOT VERSIONS Aru LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE REVSIONDD SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 z Nombre yApellidos: [Lvs Sere Opera Fecha: b0 8-29 Cargo: Gaeta item a Verificar antes de partir NO_ [No Aplica ‘Comentario [DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) fo Constacia de desinfeccién de la unidad (indicarlugaryfecha). Ase Supe. S-g8-202) fo Cartel indicando "Unidad Desinfectada” Limpieza y desinfeccién de Cabina: lo_ElTimén 0 volante fo_La palanca de cambio [o_Lapalanca del freno de mano jo ElTablero [0 Las manijas de las puertas Jo Las ventanas de las puertas y sus manijas jo Las laves fo_Elasiento y del cinturon de seguridad. [EI Conductor, deberd portar: fo Guantes [o_Lentes de seguridad ‘9. Traje Twek (0 Respirador lo Alcohol en gel o en spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies inertes, (0. Pafios desechables (papel toalla) fo Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas y negras) fo Celular: fo Telefonos de contacto en caso de emergencla NAA AAA ANAS AM Jo Declaracién jurada sobre Signos y Sintomas del COVID 15, NOTA: Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: © Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo © Autorizacién de Ingreso por la Viceprecidencia del Are2. _yranspontes ATLANTIC INTERNA SNES Na \NK ANTAURO MEZA ‘Aon SEOMAC. FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTORDeclaracion Jurada Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: At biatre que eozee// 26° Nombres y Apeliidos: Pes cx larte. rete Neon: yoreeees ‘Area de Trabajo: leg isticw Nidecelular: 275 747077 Direccioi (ase SOE En los Ultimos 14 dias calendario he ter lo alguno de los siguientes sintomas: Sintomas. St NO Sensacién de alza térmica o fiebre a Tos seca ” Dolor de garganta 2 Respiracién répida, falta de aire o dificultad para respirar, o> Congestién nasa = Malestar general a Fatiga, cansancio r a Dolor abdominal, a= Otros: (detalle) 4 Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 _— Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) = Estd considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo = Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte.TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC _ SEG-F-O53 VERSION:007 LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE REVISION:000 ‘SISTEMA INTEGRADO DE GESTION _ 31/05/2020 Nombre y Apellidos: Derey Landen Une. Fecha: L6-<8-2014 Cargo: Conducter Ttem a Verificar antes de partir SI_[_NO_ [No Aplica ‘Comentario DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) BNE SY BES IFS ©_Constacia de desinfeccién de la unidad (indicarlugar yfechal “S7Is@ Safe $-o3-2on © Cartel indicando "Unidad Desinfectada” Limpieza y desinfeccién de Cabina: ElTimén © volante ‘La palanca de cambio La palanca del freno de mano ElTablero. ‘Las ventanas de las puertas y sus manijas Las llaves jo (o_Las manijas de las puertas jo Elasiento y del cinturon de seguridad. [EI Conductor, deberd portar: ‘Guantes Lentes de seguridad Traje Tyvek Alcohol en gel o en spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies inertes Pafios desechabies (papel toalla) Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas y negras) jo lo_Respirador fo fo Celular [o Telefonos de contacto en caso de emergencia \AVYYYNAAR IACMR fo Declaracién jurada sobre Signos y Sintomas del COVID 19 NOTA: Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: ‘© Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo © Autorizacién de Ingreso par la Viceprecidencia del Area. "TRANSPORT RS ar aacr INTERNATIONAL BOSIMESS SA. FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTOR Lie “FRANCANTAURO MEZA: ‘Sita SROUACDeclaracién Jurada Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: AVINOTTC | SRC RUC: 20.26 9112062 Nombres y Apelidos: Humipurt? “shay “hevgete NP DN: 26435949 Area de Trabajo: (roy Gur N* de Celular: 431 2664 Direccion: LQ AWMek CRECRMS M2er LT VU En los Ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas 31 ISensacin de alza térmica o fiebre frosseca [potor de garganta NO v of 4 Respiracién répida, falta de aire o dificultad para respirar, | a fo 4 |Congestién nasa Malestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, Otros: (detalle). Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) [Estd considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. aaTRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE ee SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 Nombre y Apeltidos: | Hombete Boar lovgove Fecha: {6-06-21 Cargo: Conds chow — item a Verificar antes de partir SI_[_NO_[NoAplica Comentario DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) [9 5 D AO Ea lo Constacia de desinfeccidn de la unidad (indicarlugaryfecha). DASe_ Suf O$-2071 [oCartelindicando "Unidad Desinfectada™ Limpieza y desinfeccién de Cabina: ZF (o_ El Timén o volante Z (oa palanca de cambio fo La palanca del freno de mano + o ElTablero fo Las manijas de las puertas Zz fo_Las ventanas de las puertas y sus manijas Z jo tas Haves Z fo_Elasientoy del einturon de seguridad. FEI Conductor, debera portar: lo Guantes Z fo_Lentes de seguridad Jo_Traje Tyvek LZ fo Respirador Zz [o_Alcohol en gel o en spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies Zz jo Pahos desechables {papel toalla) 7 jo _Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas v negras) ‘o_Celular lo Telefonos de contacto en caso de emergencia Z jo Declaracién jurada sobre Signos y Sintomas del COVIO 19 NOTA: Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: © Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo © Autorizacisn de Ingreso por la Viceprecidencia del Area. FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTOR