aN Declaracion Jurada GSSL-SVI-FROD ANTAMNA Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: TRACP. ATAMWNe INTEL. Buss SAC, RUC: 2026441206 O Nombresy Apellides: C7AGNO AMADEO COMDoR Fai” neon: OYOISTFF Areade Trabajo: Jeo Gistrca N’ de Celular: GSIUSSO, Direccién: Jib En los dltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: 2 6 Sintomas Al ISensacién de alza térmica o fiebre [Tos seca Dolor de garganta Respiracion répida, falta de aire o dificultad para respirar, Congestion nasa Malestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, L Otros: (detalle), Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) belae Pro bre [defor fee P| WP fos” fe [Esta considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo L Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracidn jurada de mi parte.TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC SEG-F-059 ‘VERSION:007 LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE REVISION000 ‘SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 J Nombre y Apellidos: [MAGNO frtAdbe0 ConmDOR Fortra Fecha: [6—03- 22] Cargo: Supervisor Item a Verificar antes de partir ‘Sl_[_NO_[NoAplica Comentario DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) |_ ABW — SF fo Constacia de desinfeccion de la unidad (indicarlugar y fecha). DASE SeP= 16-OS-2 Z fo Cartel indicando "Unidad Oesinfectada” |Limpleza y desinfeccién de Cabina: + + ElTimén o volante Zz La palanea de cambio La palanea del freno de mano ElTablero, Las ventanas de las puertas y sus manijas jo ° ‘0 Las manijas de las puertas fo_Las llaves. jo Elasiento y del cinturon de seguridad. El Conductor, deberd portar: Guantes Lentes de seguridad Traje Tyvek ‘Alcohol en gel Gn spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies inertes. Palios desechables (papel toalla) fo o Respirador o Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas y nearas) Celular TY SMUR2 0+ (0 Telefonos de contacto en caso de emernencia fo Declaraclén jurada sobre Signos y Sintomas del COVID 19) NOTA: ‘Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicion: © Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo © Autorizacidn de Ingreso por la Viceprecidencia del Area. rypssrontes ATT almente: \ FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTORDeclaracién Jurada Signos y Sintomas del COVID Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: ¢747 arc Nombres y Apellidos: ZueS SoTo UHENzUELn Area de Trabajo: 20 @isTica Direccién: ase sure En los Ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: GSSL-SVI-FRO9 19 RUC: Zoe LOCO NON: epee zee N' de Celula prey ere] ‘Sintomas st Sensacion de alza térmica o fiebre Tos seca Dolor de garganta Respiraci6n rapida, falta de aire o dificultad para respirar, Congestién nasa Malestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, Otros: (detalle) Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Est tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) VIVIVIVIVIL IY IV TYYNIN | Esta considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo {lel i Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte.TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC SEG-F-059 LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE EON OT E SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 Nombre yApellides: [Lvs Sere Certain | Fecha: Lb0 3-27 Cargo: Catron” Trem a Verificar antes de partir NO [No Apica Comentario DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) DME S65 (BBC FIFE lo Constacia de desinfeccion de la unidad (indicarlugar y fecha). Ose Guipe J SQ A-20. (0 Cartel indicando "Unidad Desinfectada” [Limpieza y desinfeccién de Cabina: lo_ElTimén o volante [ola palanca de cambio Jota palanca del freno de mano jo ElTablero [o_Las manijas de las puertas (o__Las ventanas de las puertas y sus manilas jo-_Las laves [o_Elasiento y delcinturon de seguridad. [EI Conductor, deberd portar: Jo_Guantes Jo_Lentes de seguridad lo Traje Tyvek lo_Respirador (0. Alcohol en gelo en spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies inertes, jo Pafios desechables (papel toalla) lo Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas y negras) jo Celular: jo Telefonos de contacto en caso de emergencia N\A AAA AAAS ARAM Jo Declaracién jurada sobre Signos y Sintomas del COVID 19) NOTA: Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: © Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo © Autorizacién de Ingreso por la Viceprecidencia del Area. FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTORDeclaracién Jurada Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: At latic RUC. gil LoCo Nombres y Apeliidos: Percy burke. rete won: yore 7eeS Area de Trabajo: ae NrdeCelular: 225 707007 Direccion: eee En los dltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas st NO Sensacidn de alza térmica o fiebre oo Tos seca eS = Dolor de garganta a Respiracién répida, falta de aire o dificultad para respirar, ae ICongestién nasa oe | IMalestar general = Fatiga, cansancio ae Dolor abdominal, oe Otros: (detalle) Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 oe Estd tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales) ieee Esta considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. SeeTRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC ere LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE REVISION:000 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION 31/05/2020 Nombre y Apellidos: Derey farrdex Ueto Fecha: L6-08-2011 Cargo: Conducter Item a Verificar antes de partir NO_[NoAplica Comentario DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) BNE Sy BES IFS jo_Constacia de desinfeccién de la unidad (indicar lugar y fecha). WSASE_ Saf _J$-03-20n lo Cartel indicando "Unidad Desinfectada” Limpieza y desinfeccién de Cabina: jo_EITimén 0 volante La palanca de cambio La palanca del freno de mano ElTablero. Las ventanas de las puertas y sus manijas Las aves: 0 Jo_Las manijas de las puertas Elasiento y del cinturon de seguridad, [El Conductor, deberd portar: Guantes Lentes de seguridad Traje Twek Respirador Patios desechables (papel toalla) ‘Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas y negras) o ‘0 Alcohol en gel o en spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies inertes, lo lo Celular fo Telefonos de contacto en caso de emergencia MSA YU Me jo Declaracién jurada sobre Signos y Sintomas del COVID 19 NOTA: Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: (© Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo © Autorizacién de Ingreso por la Viceprecidencia del Area. THANSPORTES ATLANTIC TERNATIONAL BUSINESS SAC. FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTOR ANICANTAURO MEZA ‘Asitante SRMMACDeclaracién Jurada Signos y Sintomas del COVID 19 Me comprometo a responder con la verdad. Empresa: ATINOTTC | SAC Nombres yApeldos: Husmlpevte Shaye “expec RUC: 2026 g11206> NONE 26435949 Area de Trabajo: Loy. Gur N° de Celular: 43.9, 266% Direccién: .Q. AAMeb CRECAMS Mz es LT UW En los ultimos 14 dias calendario he tenido alguno de los siguientes sintomas: Sintomas Al Sensacién de alza térmica o fiebre Tos seca Respiracién rapida, falta de aire o dificultad para respirar, NO i of Dolor de garganta ve 7 a Congestién nasa IMalestar general Fatiga, cansancio Dolor abdominal, Otros: (detalle), Ha estado en contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Est considerado en alguno de los causales del grupo de riesgo Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte.SEG-F-059 TRANSPORTES ATLANTIC INTERNATIONAL BUSINESS SAC LISTA DE VERIFICACION ANTES DEL VIAJE VERSION:001 REVISION:000 31/05/2020 ‘SISTEMA INTEGRADO DE GESTION pote Nombre y Apellidos: Ko) ° Conds how Fecha: {06-20 Cargo: No Aplica Comentario Item a Verificar antes de partir ‘st_ [NO DEL VEHICULO (Indicar placa de Vehiculo) [p> ADAS ST lo Constacia de desinfeccién dela unidad (indicar lugar yfecha). [Ase Safe _).S-Ob-2077 [o_Cartel indicando "Unidad Desinfectada” Limpieza y desinfeccién de Cabina: fo_ElTimén o volante fo ta palanca de cambio Jo_La palanca del freno de mano fo ElTablero fo Las manijas de las puertas NN fo Las ventanas de las puertas y sus manijas Jo_Las llaves [o_Elasiento y del cinturon de seguridad. El Conductor, deberd portar: fo Guantes fo Lentes de seguridad (o Traje Tywek Jo Respirador INKY WN }o_Alcohol en gelo en spray al 70% y otro desinfectante aprobado para superficies inertes. (0. Pahos desechables (papel toalla) [0 Contenedor cerrado para residuos (bolsas rojas y negras) jo Celular fo Telefonos de contacto en caso de emergencia N fo Declaracién jurada sobre Signos y Sintomas del COVID 19 NOTA: Aquellos conductores externos que ingresen a nuestras instalaciones deben verificar adicionalmente: © Contar con Radio Portatil © Chaleco distintivo © Autorizacién de Ingreso por la Viceprecidencia del Area. ATES ATA -rHANsvo INTERNAT FIRMA SSOMA/OPERACIONES FIRMA DEL CONDUCTOR