BORANG Online LANSIA

BORANG ONLINE
KATEGORI USIA: LANSIA
Note: ctrl+klik untuk memanfaatkan hyperlink

No Kasus Penulis
Contoh Draft Borang Online
MEDIK – MATA
1 Konjungtivitis dr.Fahry feat dr.Hesti
2 Konjungtival Bleeding dr.Fahry feat dr.Hesti
3 Hordeolum Eksterna dr.Fahry feat dr.Hesti
4 Corpus Alienum Eye dr.Fahry feat dr.Hesti
5 Blepharitis dr.Fahry feat dr.Hesti
6 Trikiasis dr.Fahry feat dr.Hesti
MEDIK – THT
1 Otitis Eksterna Sirkumskripta dr.Fahry feat dr.Hesti
2 Otitis Eksterna Difuse dr.Fahry feat dr.Hesti
3 Otitis Media Supuratif Kronik dr.Fahry feat dr.Hesti
4 Corpus Alienum Ear dr.Fahry feat dr.Hesti
5 Rhinitis Alergi dr.Fahry feat dr.Hesti
MEDIK – INTERNA
1 Hypertensive Heart Disease dr.Fahry feat dr.Hesti
2 Thypoid Fever dr.Fahry feat dr.Hesti
3 Penyakit Paru Obstruktif Kronis dr.Fahry feat dr.Hesti
4 Gastro-Esophageal Reflux Disease dr.Fahry feat dr.Hesti
5 Dispepesia dr.Fahry feat dr.Hesti
MEDIK – KULIT
1 Dermatitis Kontak Iritan dr.Fahry feat dr.Hesti
2 Dermatitis Kontak Alergi dr.Fahry feat dr.Hesti
3 Fixed Drug Eruption dr.Fahry feat dr.Hesti
4 Psoriasis dr.Fahry feat dr.Hesti
5 Luka bakar grade II dr.Fahry feat dr.Hesti
MEDIK – SARAF
1 Low Back Pain dr.Fahry feat dr.Hesti
2 Stroke Non Hemoragic dr.Fahry feat dr.Hesti
3 Stroke Hemoragic dr.Fahry feat dr.Hesti
4 Bells Palsy dr.Fahry feat dr.Hesti
5 Cephalgia dr.Fahry feat dr.Hesti
BEDAH – ORTHOPEDI
1 Fraktur terbuka grade II 1/3 distal Antebrachii dr.Ghiyas feat dr.Sukron
sinistra
2 Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius sinistra dr.Ghiyas feat dr.Sukron
3 Fraktur terbuka Os. Tibia at os. fibula sinistra dr.Ghiyas feat dr.Sukron
4 Fraktur tertutup 1/3 medial os. clavicula sinistra dr.Ghiyas feat dr.Sukron
5 Fraktur tertutup 1/3 distal os.ulna sinistra dr.Ghiyas feat dr.Sukron
BEDAH – UMUM
1 Hernia Inguinal Lateralis dr.Ghiyas
2 Abcess Perianal dr.Ghiyas
3 Akut abdomen dr.Ghiyas
4 Ulkus Pedis dr.Ghiyas
5 Snake Bite dr.Ghiyas
BEDAH – UROLOGI
1 Retensio Urin dr.Sukron
2 Benign Prostatic Hyperplasia dr.Sukron
3 Infeksi Saluran Kemih dr.Sukron
4 Hidrokel dr.Sukron
5 Nefrolithiasis dr.Sukron
KGD – INTERNA
1 Penyakit Jantung Hipertensi dr.Adit feat dr.Eda
2 STEMI (AMI) dr.Adit feat dr.Eda
3 Asma Bronkial dr.Adit feat dr.Eda
4 Congestive Heart Failure dr.Adit feat dr.Eda
5 Penyakit Paru Obstruktif Kronis dr.Adit feat dr.Eda
6 Atrial Fibrilasi dr.Adit feat dr.Eda
7 Angina Pectoris dr.Adit feat dr.Eda
8 Dengue Hemorrhagic Fever dr.Adit feat dr.Eda
KGD – SARAF
1 Stroke Non Hemoragic dr.Adit feat dr.Eda
2 Stroke Hemoragic dr.Adit feat dr.Eda
3 Cedera Kepala Berat dr.Adit feat dr.Eda
4 Cedera Kepala Sedang dr.Adit feat dr.Eda
5 Cedera Kepala Ringan dr.Adit feat dr.Eda
6 Vertigo dr.Adit feat dr.Eda
7 Cephalgia dr.Adit feat dr.Eda
8 Low Back Pain dr.Adit feat dr.Eda
9 Ischialgia dr.Adit feat dr.Eda
KGD – THT
1 Epistaksis Anterior dr.Adit feat dr.Eda
2 Epistaksis Posterior dr.Adit feat dr.Eda
3 Corpal Cavum Nasi dr.Adit feat dr.Eda
OBSGYN
1 Myoma Uteri dr.Risma
2 Cancer Cervix dr.Risma
3 Prolaps Uteri dr.Risma
JIWA
1 Hipokondriasis dr.Bangga
2 Skizofrenia dr.Bangga
3 Depresi akut dengan gejala psikotik (Dewasa) dr.Bangga
4 Depresi Berat dr.Bangga
5 Generalized Anxiety Disorder dr.Bangga
MEDIKOLEGAL DEWASA
1 KDRT dr.Bangga
2 Pengeroyokan dr.Bangga
3 Death on Arrival dr.Bangga
4 Death on Arrival dr.Bangga
5 Assault by blunt object dr.Bangga
Editor: dr. Ghiyas Ulinnuha

Draft Borang Online
Tanggal Pelayanan : [Kosongkan]

Kode Kegiatan : Disesuaikan saat pembagian
[Medik, Bedah, KGD, Obsgyn & Perinatal, Kejiwaan, Medikolegal]
Unit Pelayanan : Disesuaikan saat Entry Online
[Stase 1 – RS – IGD, Stase 2 – RS – Poli, Stase 3 – Puskesmas]
Pendamping : Disesuaikan saat Entry Online
[Desy Hartini, Gunawan Santosa, Sutanto]
Kategori : Disesuaikan saat pembagian
[Bayi – anak, Dewasa, Lansia]
Jenis Kelamin : Disesuaikan saat Entry Online
[Laki – laki, Perempuan]
ISI DATA PASIEN

[Contoh : Tn. A; 30 th; 170 cm; 70 kg]
DIAGNOSIS
Disesuakan, dan ICD 10
TINDAKAN MEDIS
Disesuaikan saat Entry Online
ISI DATA PENATALAKSANAAN

RAWAT INAP
- Infus [tpm] atau alogaritma tertentu
- Obat injeksi dengan dosis, aturan pakai dan atau alogaritma tertentu
- Obat oral dengan dosis dan aturan pakai
- Jika dianggap tidak sesuai dengan kompetensi dasar Dokter Umum bisa ditulis  Kosul
Spesialis, jawaban/intruksi konsulan tidak harus dituliskan
- Tatalaksana lain lain
- Edukasi [jika diperlukan]
RAWAT JALAN
- Obat oral dengan dosis dan aturan pakai
- Tatalaksana lain lain
- Edukasi [jika diperlukan]
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
S : Tanda atau gejala yang khas pada penyakit tersebut

- Keluhan utama :
- Onset :
- Kualitas
- Kuantitas
- Fx pemberat
- Fx peringan
- Keluhan lain
O : TTV
- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Laju Nafas :
- Suhu :
- SpO2 :
Disesuakan
Kepala :
- Mata :
Thorax :
- Pulmo :
- Cor :
- Lain – lain :
Abdomen :
Ekstremitas :
- Akral :
- Motorik
- Reflek Fisiologis
- Reflek Patologis
Status Lokalis / Deskripsi luka tertentu

Lain – lain
Draft Borang Online Medik Geriatri (Fahry feat Hesti)
Borang Online Mata
1. Konjungtivitis
Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase 1 – RS – IGD/Poli/Puskesmas
Pendamping : Gunawan Santosa/Sutanto/Desy Hartini
Kategori : Lansia
Jenis Kelamin : Laki-laki
ISI DATA PASIEN

Tn. P, 62 tahun, BB 70 kg, TB 168 cm
DIAGNOSIS
Konjungtivitis ODS
(ICD 10:H10 atau Conjunctivitis)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Peroral
- PO Ibuprofen 3 x 400mg
Obat Luar
- PO Cendo Xitrol 5x1gtt
Konseling dan Edukasi

1. Konjungtivitis mudah menular, karena itu sebelum dan sesudah membersihkan atau
mengoleskan obat, penderita harus mencuci tangannya bersih-bersih.
2. Jangan menggunakan handuk atau lap bersama-sama dengan penghuni rumah lainnya.
3. Bersihkan terlebih dahulu kotoran matanya dengan air/tissu sebelum menggunakan tetes mata.
4. Menjaga kebersihan lingkungan rumah dan sekitar.
S:
Keluhan utama : Mata merah
Onset : 2 hari SMRS
Kualitas :
Kuantitas : Mata dirasa pegal terus menerus
Fx berat : Ketika dikucek dirasa semakin pegal
Fx ringan :
Keluhan lain : rasa mengganjal, gatal berair, disertai kotoran
Riw. Alergi obat disangkal
O : TTV
- Keadaan Umum : Baik
- GCS : 15
- Tekanan Darah : 120/80mmHg
- Nadi : 82x/m
- Laju Nafas : 19x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Mata Cekung -/-
- Pemeriksaan visus jauh 6/6 – 6/6
- Inspeksi : Tampak Injeksi konjungtival dikedua bola mata
Tampak Eksudat mukopurulen
- Hidung : NCH -, discharge -
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi -, sonor
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) Normal, timpani
Ekstremitas :
- Akral : hangat -/-/-/- edema -/-/-/-
- Motorik : dbn
- Reflek Fisiologis : baik
- Reflek Patologis : -
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Konjungtival bleeding

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. A, 62 tahun, BB 78 kg, TB 171 cm
DIAGNOSIS
Konjungtival bleeding OD
(ICD 10 : H11 atau Other disorders of conjunctiva - Injury of eye and orbit)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Peroral
- Ibuprofen 3 x 400mg
- Asam Trameksamat 2 x 500mg
Obat Luar
- Fresh Eye 3 x 2 gtt

Memberitahu keluarga bahwa: Tidak perlu khawatir karena perdarahan akan terlihat meluas
dalam 24 jam pertama, namun setelah itu ukuran akan berkurang perlahan karena diabsorpsi.
S:
Keluhan utama : Mata kanan merah setelah terbentur bola
Onset : 2 jam SMRS
Kualitas : Mata merah dibagian pinggir kanan mata kanan
Kuantitas : Mata dirasa pegal terus menerus
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : rasa pegal pada mata kanan
O : TTV
- GCS : 15
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 82 x/m
- Laju Nafas : 19 x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Inspeksi : Tampak adanya perdarahan di sklera mata kanan dengan warna merah terang
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Hordeolum Eksterna
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Lansia
Jenis Kelamin : Perempuan
ISI DATA PASIEN

Ny. S, 63 tahun, BB 83 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
Hordeolum Eksterna OS
(ICD 10 : H02 atau Other disorders of eyelid)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Peroral
- Eritromisin 4 x 500 mg
- Ibuprofen 3 x 400 mg
Obat Luar
- Salep Oxytetrasiklin 3x1 OS
Edukasi
1. Mata dikompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit setiap kalinya untuk membantu
drainase. Tindakan dilakukan dengan mata tertutup.
2. Kelopak mata dibersihkan dengan air bersih atau pun dengan sabun atau sampo yang tidak
menimbulkan iritasi, seperti sabun bayi. Hal ini dapat mempercepat proses penyembuhan.
Tindakan dilakukan dengan mata tertutup.
3. Penyakit hordeolum dapat berulang sehingga perlu diberi tahu pasien dan keluarga untuk
menjaga higiene dan kebersihan lingkungan.
S:
Keluhan utama : Kelopak mata kiri bengkak
Onset : 3 hari SMRS
Kualitas :
Kuantitas : Kelopak mata dirasa pegal terus menerus
Fx berat : Ketika dikucek dirasa semakin pegal
Fx ringan :
Keluhan lain : rasa nyeri pada kelopak mta kiri dan mengganjal, terkadang disertai sensasi
terbakar
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Inspeksi : Tampak kelopak mata kiri yang bengkak, merah dan nyeri saat perabaan
Tampak Eksudat mukopurulen yang keluar pada bulu mata
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Corpus Alienum Eye
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn B, 63 tahun, BB 77 kg, TB 167 cm
DIAGNOSIS
Korpal OS
(ICD 10 : T15 atau Foreign body on external eye)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Peroral
- Ibuprofen 3 x 400mg
Obat Luar
- Salep Oxytetrasiklin 3x1 OS
Tindakan
- Ekstraksi Korpal dengan diteteskan Pantokain terlebih dahulu
- Lakukan Ektraksi dengan bantuan LUP dan lidi kapas
- Setelah Korpal berhasil diambil, oleskan povidon iodin pada tempat bekas korpal

1. Memberitahu pasien agar tidak menggosok matanya agar tidak memperberat lesi.
2. Menggunakan alat/kacamata pelindung pada saat bekerja atau berkendara.
3. Menganjurkan pasien untuk kontrol bila keluhan bertambah berat setelah dilakukan tindakan,
seperti mata bertambah merah, bengkak, atau disertai dengan penurunan visus.
S:
Keluhan utama : Nyeri mata kiri setelah terkena percikan gerinda
Onset : 1 jam SMRS
Kualitas :
Kuantitas : Mata kiri dirasa pegal terus menerus
Fx berat : Ketika dikucek dirasa semakin nyeri
Fx ringan :
Keluhan lain : rasa mengganjal, kadang terasa gatal. Silau ketika melihat cahaya terang
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Inspeksi : Tampak injeksi konjungtival bulbi sinistra
Ditemukan korpal pada konjungtival bulbi sinistra
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Blepharitis
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny T, 62 tahun, BB 53 kg, TB 163 cm
DIAGNOSIS
Blepharitis OS
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
1. Non-medikamentosa
- Membersihkan kelopak mata dengan lidi kapas yang dibasahi air hangat
- Membersihkan dengan sampo atau sabun
- Kompres hangat selama 5-10 menit
2. Medikamentosa
Peroral: Ibuprofen 3 x 400mg
Obat Luar: Salep Oxytetrasiklin 3x1 OS
Konseling & Edukasi

1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa kulit kepala, alis mata, dan tepi
palpebra harus selalu dibersihkan terutama pada pasien dengan dermatitis seboroik.
2. Memberitahu pasien dan keluarga untuk menjaga higiene personal dan lingkungan.
S:
Keluhan utama : Merah pada kelopak mata kiri
Onset : 3 hari SMRS
Kualitas :
Kuantitas : Mata kiri dirasa pegal terus menerus
Fx berat : Ketika dikucek dirasa semakin nyeri
Fx ringan :
Keluhan lain : rasa tidak nyaman pada tepi kelopak mata kiri, terdapat sensasi panas, dan
terbentuk sisik yang keras seperti krusta di sekitar bulu mata
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Inspeksi : Tampak bengkak kelopak mata kiri
Ditemukan skuama atau krusta pada tepi kelopak
Bulu mata rontok.
Terbentuk krusta yang melekat erat pada tepi kelopak mata kiri
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn DAFTAR ISI
- Reflek Fisiologis : baik “Ctrl+klik”
6. Trikiasis

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny D, 65 tahun, BB 64 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Trikiasis OD
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Epilasi : Memotong/mencabut bulu mata yang mengarah kedalam mata
2. Medikamentosa
Peroral: Ibuprofen 3 x 400mg
Obat Luar: Salep Oxytetrasiklin 3x1 OD

1. Pasien diinformasikan untuk menjaga kebersihan matanya dan menghindari trauma pada mata
yang dapat memperparah gejala.
2. Menjelaskan beberapa alternatif pilihan terapi, mulai dari epilasi dan pengobatan topikal yang
dapat dilakukan oleh dokter di pelayanan kesehatan primer hingga operasi yang dilakukan
oleh spesialis mata di layanan sekunder. Terapi yang akan dijalani sesuai dengan pilihan
pasien.
S:
Keluhan utama : Mata kanan berair
Onset : 2 Minggu SMRS
Kualitas :
Kuantitas : Mata kanan dirasa hilang timbul, tetapi satu minggu ini terus menerus
Fx berat : Ketika dikucek dirasa pegal dan nyeri
Fx ringan :
Keluhan lain : Mata kanan dirasa mengganjal, dan terasa silau jika terkena cahaya
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 36.9°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Inspeksi : Pada mata kanan tampak entropion , yaitu terlipatnya margo palpebra superior ke
arah dalam.
Tampak injeksi konjungtival mata kanan
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Borang Online THT
1. Otitis Eksterna Sirkumskripta

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny T, 62 tahun, BB 63 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Otitis Eksterna Sirkumskripta AS
(ICD 10 : H60 atau Otitis externa)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
1. Non-medikamentosa:
Bersihkan liang telinga dengan kapas yang dibasahi dengan H2O2 3%.
2. Medikamentosa:
a. Topikal : Salep Basitrasin 3x1 ue (dengan lidi kapas/cotton bud)
b. Sistemik : Ibuprofen 3x400 mg

Pasien dan keluarga perlu diberi penjelasan :
1. Tidak mengorek telinga baik dengan cotton bud atau alat lainnya
2. Selama pengobatan pasien tidak boleh berenang
3. Penyakit dapat berulang sehingga harus menjaga liang telinga agar dalam kondisi kering dan
tidak lembab
S:
Keluhan utama : Nyeri telinga kiri
Onset : 2 hari SMRS setelah mengorek telinga dengan cotton bud
Kualitas : Skala nyeri sedang
Kuantitas : Telinga kiri dirasa nyeri terus menerus
Fx berat : Telinga diraasa semakin nyeri ketika mengunyah makanan
Fx ringan :
Keluhan lain : rasa penuh pada telinga kiri, berdengung (-), demam (-), keluar cairan dari telinga
(-)
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah –
- Tenggorokan : T1-1 detritus (-), faring hiperemis (-)
- Telinga :
- Telinga kanan : Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik daun telinga (-)
Pemeriksaan otoskop : serumen minimal, reflek cahaya membran timpani
baik
Pemeriksaan garputala : Normal
- Telingan kiri : Nyeri tekan tragus (+), Nyeri tarik daun telinga (-)
Pemeriksaan otoskop : tampak furunkel pada liang telinga luar, serumen
minimal, reflek cahaya membran timpani baik
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Otitis Eksterna Difuse

Kategori : Lansia
Jenis Kelamin : Laki – laki
ISI DATA PASIEN

Tn P, 65 tahun, BB 78 kg, TB 167 cm
DIAGNOSIS
Otitis Eksterna Difuse AD
(ICD 10 : H10 atau Otitis externa)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
1. Non-medikamentosa:
Bersihkan liang telinga dengan kapas yang dibasahi dengan H2O2 3%.
2. Medikamentosa:
a. Topikal : Otopain 5x1 gtt
Tampon yang telah diberi campuran Polimyxin-B, Neomycin, Hidrocortisone, dan Lidokain
b. Sistemik : po Ibuprofen 3x400 mg, po Eritromisin 4x500 mg

Pasien dan keluarga perlu diberi penjelasan :
1. Tidak mengorek telinga baik dengan cotton bud atau alat lainnya
2. Selama pengobatan pasien tidak boleh berenang
3. Penyakit dapat berulang sehingga harus menjaga liang telinga agar dalam kondisi kering dan
tidak lembab
S:
Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri
Onset : Kurang lebih 2 bulan SMRS
Kualitas : Cairan keluar berwarna putih kental tidak berbau
Kuantitas : Cairan keluar dari telinga hilang timbul
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Beliau adalah seorang atlit perenang, terakhir berenang 10 th yll, kurang lebih 5th
yll pasien pernah mengalami keluhan yang sama tetapi sembuh sendiri.
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Telinga :
- Telinga kanan : Nyeri tekan tragus (+), Nyeri tarik daun telinga (-)
Pemeriksaan otoskop : tampak liang telinga luar sempit, kulit liang telinga
luar hiperemis dan edem dengan batas yang tidak jelas, serumen minimal,
reflek cahaya membran timpani sulit dinilai
- Telingan kiri : Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik daun telinga (-)
baik. Pemeriksaan garputala : Normal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Otitis Media Supuratif Kronik

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn B, 65 tahun, BB 76 kg, TB 168 cm
DIAGNOSIS
OMSK AS
(ICD 10 : H66 atau Suppurative and unspecified otitis media)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
1. Non-Medikamentos
- Membersihkan saluran telinga dengan Spuit danNaCl 0,9%
- Keringkan dengan kapas lidi
2. Medikamentosa
a. Topikal : Ofloxacin 2 x 1 gtt 4 AS
b. Oral : Amoxicillin-Asam clavulanat 3 x500mg
Rencana Tindak Lanjut

Respon atas terapi dievaluasi setelah pengobatan selama 7 hari.

1. Menjaga kebersihan telinga dan tidak mengorek-ngorek telinga dengan benda tajam.
2. Menjaga agar telinga tidak kemasukan air.
3. Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit infeksi sehingga dengan penanganan
yang tepat dapat disembuhkan tetapi bila dibiarkan dapat mengakibatkan hilangnya pendengaran
serta komplikasi lainnya.
S:
Keluhan utama : Nyeri telinga kiri
Onset : 2 hari SMRS setelah mengorek telinga dengan cotton bud
Kualitas : Skala nyeri sedang
Kuantitas : Telinga kiri dirasa nyeri terus menerus
Fx berat : Telinga diraasa semakin nyeri ketika mengunyah makanan
Fx ringan :
Keluhan lain : terasa ada cairan pada telinga kiri, berdengung (-), demam (-), keluar cairan dari
telinga (-)
O : TTV
- GCS : 15
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/m, Laju Nafas : 21 x/m, Suhu : 37,1°C,
SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Telinga :
baik
Pemeriksaan otoskop : liang telinga luar luar tampak cairan mukoid tidak
berbau.
Mukosa kavum timpani tampak edema, hipertrofi, dan granulasi
Membran timpani tampak perforasi sentral
Pemeriksaan garputala : Kesan gangguan pendengaran konduktif
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Corpus Alienum Ear
Tanggal Pelayanan :
Unit Pelayanan : Stase 1 – RS – IGD
Pendamping :
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn S, 65 tahun, BB 78 kg, TB 171 cm
DIAGNOSIS
Korpal
(ICD 10 : T16 atau Foreign body in ear)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
- Ekstraksi benda asing menggunakan forceps aligator
2. Medikamentosa
a. Topikal : Otopain 3x1 gtt 1 prn
Edukasi :
1. Tidak perlu membersihkan telinga terlalu sering
S:
Keluhan utama : Kapas cotton bud tertinggal di liang telinga kanan
Onset : 1 jam SMRS
Kualitas : Nyeri ringan sedang
Kuantitas :
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Pasien berusaha mengeluarkan sendiri, saat ini merasa sedikit nyeri di liang
telinga kanan
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 84x/m
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Telinga :
Pemeriksaan otoskop : tampak kapas cotton bud di liang telinga, reflek
cahaya membran timpani sulit dinilai
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Rhinitis Alergi
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny E, 61 tahun, BB 70 kg, TB 161 cm
DIAGNOSIS
Rhinitis Alergy
(ICD 10 : J30 atau Vasomotor and allergic rhinitis)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Sistemik :
- PO Cetirizin 3x10mg
- PO Metil Prednisolon 3x4mg
Edukasi :
1. Hindari faktor – faktor pencetus alergo
2. Saat membersihkan rumah, gunakan masker
S:
Keluhan utama : Bersin terus menerus
Onset : 4 hari SMRS
Kualitas :
Kuantitas : Bersin kurang lebih 3 jam, dalam 1 hari sampai 5x
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Hidung sering gatal saat bersin sejak 4th yll, mata terasa gatal, demam (-), sakit
telinga (-), sesak nafas (-)
O : TTV
- GCS : 15
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/m, Laju Nafas : 21 x/m, Suhu : 37,1°C,
SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Inspeksi : Deformitas -/-, trauma -/-. Kemerahan -/-
Rhinoskopi anterior : Sekret +/+ serosa, mukosa pucat +/+, massa -/-
Septum : normal
- Telinga :
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Borang Online Penyakit Dalam
1. HHD, Oedem Pulmo

Pendamping : Gunawan Santosa/Sutanto
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn E, 63 tahun, BB 75 kg, TB 166 cm
DIAGNOSIS
HHD, Oedem Pulmo
ICD 10 : I11 atau Hypertensive heart disease
ICD 10 : J81 atau Pulmonary Oedema
TINDAKAN MEDIS
- Memasang Kateter

RAWAT INAP
Medikamentosa
- Head up 30 – 45 derajat
- O2 kanul nasal 3lpm
- Pasang DC No 16 + urin bag
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Furosemid 2x1amp(20mg/amp)
- Inj Ranitidine 2x1amp(25mg/amp)
Oral
- Captopril 3x25mg
- Digoxin 1x0.25mg
- Spironolacton 1x5mg

1. Edukasi tentang penyebab dan faktor risiko penyakit gagal jantung kronik adalah tidak
terkontrolnya tekanan darah.
2. Pasien dan keluarga perlu diberitahu tanda-tanda kegawatan kardiovaskular dan pentingnya
untuk kontrol kembali setelah pengobatan di rumah sakit.
3. Patuh dalam pengobatan yang telah direncanakan.
4. Menjaga lingkungan sekitar kondusif untuk pasien beraktivitas dan berinteraksi.
5. Melakukan diskusi keluarga untuk mengidentifikasi faktor-faktor pendukung dan penghambat
penatalaksanaan pasien, serta menyepakati bersama peran keluarga pada masalah kesehatan
pasien.
S:
Keluhan utama : Sesak nafas
Onset : Sesak sudah dirasa kumat kumatan sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul. Dalam 7 hari
ini sesak terus menerus
Kualitas : Sesak dengan membungkuk, dan dirasa semakin memburuk
Kuantitas : Terus menerus
Fx berat : Aktivitas berat
Fx ringan : Saat ini tidak membaik saat istirahat
Keluhan lain : Kepala terasa sakit, lemas, tidak nafsu makan. Tidak bisa tidur dengan tidur
terlentang. Kaki kanan kiri bengkak sejak 1 bulan ini.
Riw penyakit : Ht (+), DM (-)
O : TTV
- Keadaan Umum : Lemas
- GCS : 15
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg, Nadi : 112x/m, Laju Nafas : 26x/m, Suhu : 37,1°C,
SpO2 : 96%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Rhinoskopi anterior : Sekret -/-, mukosa pucat -/-, massa -/-
Septum : normal
- Telinga kanan kiri: Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik daun telinga (-), Pemeriksaan garputala :
Normal
- Leher : JVP 5+3 (meningkat)
- Pulmo :SDV -/-, Rh +/+, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Akral : hangat -/-/-/- edema -/-/+/+
- Motorik : dbn
Pemeriksaan Penunjang :
EKG : Sinus takikardi, LVH
RO Thorax : Kesan : Kardiomegali, Oedem Pulmo
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Thypoid fever

Unit Pelayanan : Stase 1 – RS – IGD/Poli
Pendamping :
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny S, 63 tahun, BB 75 kg, TB 166 cm
DIAGNOSIS
Demam Tifoid
(ICD 10 : A01 atau Typhoid and paratyphoid fever)
TINDAKAN MEDIS
- Memasang infus

RAWAT INAP
Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ondansentron2x1amp(4mg/amp)
- Inj Ceftrianxone 2x1vial(1gram/vial)
Oral
- Parasetamol 3x500mg
- Omeprazol 2x20mg
- Sucrafat 3x1tch
- Dexamethasone 3x0.5mg
S:
Keluhan utama : Demam
Onset : Satu minggu
Kualitas :
Kuantitas : Demam naik turun
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, lidah pahit (+), BAB & BAK dbn
Riw penyakit : Ht (-), DM (-)
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 98 x/m
- Laju Nafa s : 20x/m
- Suhu : 37,9°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah –, Typhoid tonge +, Lidah tremor +
- Telinga : Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik daun telinga (-), Pemeriksaan garputala : Normal
- Leher : JVP Normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) Normal, timpani, nyeri tekan regio epigastrium (+)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Darah rutin : Kesan Leukositosis
Widal : Thypi H 1/320, Thypi O 1/160
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. PPOK
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn A, 65 tahun, BB 75 kg, TB 170 cm
DIAGNOSIS
PPOK Eksaserbasi Akut
(ICD 10 : J44 atau Other chronic obstructive pulmonary disease)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT INAP
Medikamentosa
- O2 kanul nasal 3lpm
- Nebulizer Ventolin + Flixotide 3x1
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 2x1vial(1gram/vial)
Oral
- Salbutamol 3x2mg
- Retaphyl sr 1x1
- MP 3x4mg
- Sucrafat syr 3x1cth
- Parasetamol 3x500mg
S:
Keluhan utama : Sesak nafas
Onset : 3 hari yang lalu
Kualitas : Sesak dan bersuara ngik
Kuantitas : Sesak dirasa terus menerus
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : diawali dari batuk 7 hari yang lalu, 3 hari sesak dirasa semakin sesak, bersuara
“ngik”, demam, pusing, lemas, nafsu makan menurun, susah tidur
O : TTV
- GCS : 15
- Tekanan Darah : 130/90mmHg, Nadi : 101x/m, Laju Nafas : 25x/m, Suhu : 37,8°C, SpO2 :
99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Inspeksi : Deformitas -/-, trauma -/-. Kemerahan -/-, nafas cuping hidung
Septum : normal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah –, Typhoid tonge -, Lidah tremor -
Thorax : simetris, retraksi costa iga -, sonor
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) Normal, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Darah rutin : Kesan Leukositosis
RO Thorax : Kesan : Bronkritis kronik
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. GERD
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
GERD
ICD 10 : 21 atau Gastro-oesophageal reflux disease
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Oral
- Omeprazole 2x20mg
- Sucrafat syr 3x1cth

Edukasi untuk melakukan modifikasi gaya hidup yaitu dengan mengurangi berat badan, berhenti
merokok, tidak mengkonsumsi zat yang mengiritasi lambung seperti kafein, aspirin, dan alkohol.
Posisi tidur sebaiknya dengan kepala yang lebih tinggi. Tidur minimal setelah 2 sampai 4 jam
setelah makanan, makan dengan porsi kecil dan kurangi makanan yang berlemak.
S:
Keluhan utama : Dada terasa panas
Onset : 3 hari SMRS
Kualitas :
Kuantitas : Hilang timbul
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Tenggorokan gatal, batuk kering, ketika tidur cairan asam lambung naik ke
tenggorokan
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 87x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Pemeriksaan Penunjang : -
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Dispepesia

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Dispepsia
ICD 10 : K30 atau Dyspepsia
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Oral
- Omeprazole 2x20mg
- Ranitidin 2x150mg
- Domperidon 3x10mg

Menginformasikan kepada pasien untuk menghindari pemicu terjadinya keluhan, antara lain
dengan makan tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil dan hindari dari makanan yang
meningkatkan asam lambung atau perut kembung seperti kopi, teh, makanan pedas dan kol.
S:
Keluhan utama : Nyeri perut
Onset : 2 hari SMRS, riw makan pedas dengan keadaan perut kosong
Kualitas : seperti tertusuk-tusuk
Fx berat : ketika telat makan, minum kopi
Fx ringan : setelah makan, dam minum obat maag
Keluhan lain : Mual (+), muntah (+), perut terasa kembung

O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 87x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Borang Online Kulit
1. Dermatitis Kontak Iritan

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny P, 61 tahun, BB 53 kg, TB 159 cm
DIAGNOSIS
DKI
ICD 10 : L24 atau Irritant contact dermatitis
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Topikal: Betametasone valerat salep 3x1 ue
Oral
- Loratadine 1x10mg
- Ibuprofen 3x400mg

1. Konseling untuk menghindari bahan iritan di rumah saat mengerjakan pekerjaan rumah
tangga.
2. Edukasi untuk menggunakan alat pelindung diri seperti sarung tangan dan sepatu boot.
3. Memodifikasi lingkungan tempat bekerja.
S:
Keluhan utama : Nyeri telapak tangan kanan
Onset : 2 hari SMRS, riw baru mengganti sabun cuci piring 2 hari yll
Kualitas :
Kuantitas : Nyeri terus menerus
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Telapak tangan kanan terasa sensasi panas, kadang terasa gatal
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 87x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Telinga : Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik daun telinga (-). Pemeriksaan garputala : Normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Status lokalis : telapak tangan kanan tampak plak eritematosa berbatas tegas, terdapat
beberapa bula, tampak edem. Dan ditemukan beberapa jaringan nekrosis.
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Dermatitis Kontak Alergi

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Dermatitis Kontak Alergi
ICD 10 : L23 atau Allergic contact dermatitis
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Topikal: Betametasone valerat salep 3x1 ue
Oral
- Loratadine 1x10mg
- Ibuprofen 3x400mg

1. Konseling untuk menghindari bahan iritan di rumah saat mengerjakan pekerjaan rumah
tangga.
2. Edukasi untuk menggunakan alat pelindung diri seperti sarung tangan dan sepatu boot.
3. Memodifikasi lingkungan tempat bekerja.
4. Hindari faktor pencetus
S:
Keluhan utama : Gatal pergelangan tangan kiri
Onset : 2 hari , riw menggunakan jam baru di pergelangan kiri 1bln yll
Kualitas : terasa panas dan perih
Kuantitas : Gatal terus menerus
Fx berat : apabila terkena air semakin perih
Fx ringan : istirahat dan di tiup
Keluhan lain : Pergelangan tangan kanan tampak kemerahan, terasa sensasi panas.
Riw. Alergi obat disangkal, asma (-), DM (-), Hipertensi (-)
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 97x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Status lokalis : pergelangan tangan kanan tampak plak eritematosa berbatas tegas,
terdapat papulovesikel, beberapa vesikel yang pecah menimbulkan erosi dan sedikit
eksudat.
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Fixed Drug Eruption

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Fixed Drug Eruption
ICD 10 : R21 atau Rash and other nonspecific skin eruption
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Topikal: Bedak Salisil 2% 3x1 ue
Oral
- Loratadine 1x10mg
- Prednisone 3x5mg

1. Prinsipnya adalah eliminasi obat penyebab erupsi.
2. Pasien dan keluarga diberitahu untuk membuat catatan kecil di dompetnya tentang alergi obat
yang dideritanya.
3. Memberitahukan bahwa kemungkinan pasien bisa sembuh dengan adanya hiperpigmentasi
pada lokasi lesi.
S:
Keluhan utama : Bibir bengkak
Onset : 2 hari SMRS, riw meminum obat ampisilin 2 hari yll
Kualitas :
Kuantitas : Dirasa semakin membengkak bibirnya
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Pergelangan tangan terasa gatal, sedikit merah. Sesak (-), mual (-), muntah (-)
Riw. Alergi obat sebelumnya disangkal, Ampisilin pertama kali meminum obat tsb
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 107x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Mulut : bibir tampak kemerahan, dan edem, Typhoid tonge -, Lidah tremor -
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Status lokalis : Pergelangan tangan kanan kiri tampak merah bekas garukan
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Psoriasis

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
PSORIASIS
ICD 10 : L40 atau Psoriasis
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Topikal
- Betametason cream 3x1
Oral
- Loratadine 1x10mg
- Prednisone 3x5mg

1. Prinsipnya adalah hindari stress.
2. Memberitahukan bahwa penyakit dapat kambuh sewaktu-waktu terutama ketika stress.
3. Konsul Sp.KK
S:
Keluhan utama : bercak putih dan gatal di tangan dan kaki
Onset : 5 hari
Kualitas : gatal semakin terasa
Kuantitas : bercak bertambah luas
Fx berat : aktivitas
Fx ringan : istirahat
Keluhan lain : -
Riw. Alergi obat sebelumnya disangkal
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 98x/m
- Suhu : 36.1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Status lokalis : makula hipopigmentasi dengan keratinisasi diatasnya
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Luka bakar grade II

Pendamping : Gunawan Santosa
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn K, 42 tahun, BB 75 kg, TB 171 cm
DIAGNOSIS
Luka bakar gr 2
ICD 10 : T20 atau Burn and corrosion of ankle and foot
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT INAP
Medikamentosa
Infus
Hari pertama :
Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas bakar per 24 jam
Hari kedua : ½ dari hari pertama
Topikal: Silver 1x1
Oral
- Amoxicilin 3x500mg
- Dexametason 3x0.5mg

1. Prinsipnya adalah menjaga kulit tetap lembab .
2. Memberitahukan bahwa kemungkinan terjadi jaringan parut.
S:
Keluhan utama : luka di kaki setelah tersiram air panas
Onset : 2 jam
Kualitas : terasa perih
Kuantitas : terus menerus
Fx berat : bergerak
Fx ringan : -
Keluhan lain : -
Riw. Alergi obat sebelumnya disangkal
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 108x/m
- Suhu : 37.1°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas : erosi berbatas tegas pada kaki kanan dan kiri
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Borang Online Saraf
1. LBP

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
LBP
ICD 10 : M51 atau Other intervertebral disc disorders
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Oral
- Meloxicam 2x7.5mg
- Omeprazol 2x20mg
- Mecobalamin 2x500mg

1. Mengurangi berat badan bila BMI berlebih
2. Menggunakan sepatu rata (bukan hak tinggi) dengan sol sepatu yang nyaman dan empuk
3. Hindari pergerakan yang mendadak atau tekanan berlebih
4. Kurangi stress, tekanan pikiran dan kecemasan
5. Postur tubuh : berdiri tegak, dengan kepala menghadap ke depan dan punggung lurus.
keimbangkan berat badan antara kedua kaki dan saat berdiri pertahankan kaki lurus.
S:
Keluhan utama : Nyeri Pinggang
Onset : 4 hari SMRS, riw kumat kumatan sejak 4 tahun yll
Kualitas : seperti tersentrum
Keluhan lain : Ketika solat nyeri, susah ketika sujut mau berdiri
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 87x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung :
Septum : normal
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
- Pemeriksaan khusus : Laseque : +/-
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Stroke Non Hemoragic

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn D, 64 tahun, BB 76 kg, TB 169 cm
DIAGNOSIS
Stroke Non Hemoragic
ICD 10 : I63 atau Cerebral Infarction, Unspecified
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

RAWAT INAP
Medikamentosa
- IVFD RL 20tpm
- Inj Piracetam 3x1gr
- Inj Citicolin 2x500mg
- Inj Mecobalamin 2x500mg
Oral
- Amlodipin 1x10mg
- CPG 1x75mg
- Aspilet 1x80mg
- Simvastatin 1x20mg
Konsul Dokter Spesialis Saraf.

1. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi kekambuhan atau
serangan stroke ulang
2. Jika terjadi serangan stroke ulang, harus segera mendapat pertolongan segera
3. Mengawasi agar pasien teratur minum obat.
4. Membantu pasien menghindari faktor risiko.
S:
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kanan
Onset : Setelah bangun tidur pagi tadi anggota gerak kanan dirasa lebih lemah
Kualitas :
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Pelo (+), makan susah, mengeluarkan air liur terus. Diajak bicara mesih dapat
memahami.
O : TTV
- GCS : 15 E4M6V5
- Tekanan Darah : 150/90mmHg, Nadi : 107x/m, Laju Nafas : 23x/m, Suhu : 36.7°C,
SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung : Deformitas -/-, trauma -/-. Kemerahan -/-, nafas cuping hidung, disch -/-
- Mulut : sianosis -, mukosa basah –, Typhoid tonge -, Lidah tremor -, Lidah tampak tertarik ke
arah kiri, tampak hipersalivasi, dan sulit menelan
- Leher : JVP meningkat
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : Kekuatan 3/5/4/5
- Reflek Patologis : -/-/+/+
EKG :
Kesan : LVH
Ro Thorax
Kesan : Kardiomegali
CT Scan :
Kesan : Infark lobus temporoparietal kiri
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Stroke Hemoragic

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Stroke Hemorage
ICD 10 : I64 atau Stroke not specified as haemorrhage
TINDAKAN MEDIS
Memasang kateter

RAWAT INAP
Medikamentosa
- IVFD RL 20tpm
- Drip Manitol 20% 250cc ekstra, lanjut 125 cc tempering off mulai dari /6jam
- Inj Citicolin 2x500mg
- Inj Mecobalamin 2x500mg
Oral
- Amlodipin 1x10mg
- Simvastatin 1x20mg
Konsul Dokter Spesialis Saraf.

1. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi kekambuhan atau
serangan stroke ulang
2. Jika terjadi serangan stroke ulang, harus segera mendapat pertolongan segera
3. Mengawasi agar pasien teratur minum obat.
4. Membantu pasien menghindari faktor risiko.
S:
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri
Onset : Setelah bangun tidur pagi tadi anggota gerak kiri tidak bisa digerakkan
Kualitas :
Fx ringan : -
Keluhan lain : Pelo (+), makan susah, mengeluarkan air liur terus. Diajak bicara mesih dapat
memahami.
O : TTV
- GCS : 15 E4M6V5
- Tekanan Darah : 190/90mmHg, Nadi : 107x/m, Laju Nafas : 23x/m, Suhu : 36.7°C
SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Hidung : Deformitas -/-, trauma -/-. Kemerahan -/-, nafas cuping hidung -/-, disch -/-
arah kiri, tampak hipersalivasi, dan sulit menelan
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Reflek Patologis : -/-/+/+
EKG :
Kesan : LVH
Ro Thorax
Kesam : Kardiomegali
CT Scan :
Kesan : Perdarahan intrakranial
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Bells Palsy

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Bells Palsey
ICD 10 : G51 atau Facial nerve disorders
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Oral
- Prednison 3x10mg
- Cetirizine 2x10mg
- Omeprazole 2x20mg
Edukasi
Kontrol ke Poli Saraf
Rencana Fisioterapi
S:
Keluhan utama : Bicara pelo
Onset : Setelah bangun tidur pagi tadi anggota gerak kiri tidak bisa digerakkan
Kualitas :
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain :.Wajah perot sebelah kanan, nerocos mata kanan, kelemahan anggota gerak (-),
rasa tebal (-), sensasi terbakar (-), bekerja sebagai petani
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 107x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Mata Cekung -/-, mata kiri tampak banyak keluar air mata
- Hidung :
Septum : normal
arah kanan, hipersalivasi (-), dan sulit menelan
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Reflek Patologis : -/-/-/-
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Cephalgia

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn A, 62 tahun, BB 79 kg, TB 169 cm
DIAGNOSIS
Cephalgia
ICD 10 : R51 atau Headache
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT JALAN
Medikamentosa
Oral
- Ibuprofen 3x400mg

1. Keluarga ikut meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala
atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial
lainnya.
2. Keluarga ikut membantu mengurangi kecemasan atau depresi pasien, serta menilai adanya
kecemasan atau depresi pada pasien.
S:
Keluhan utama : Nyeri kepala sebelah kanan
Onset : 2 hari SMRS
Kualitas : -
Keluhan lain :.Leher terasa cengeng, pusng berputar (-), mual (-), muntah (-), berbicara dengan
jelas
O : TTV
- GCS : 15
- Nadi : 107x/m
- Suhu : 36.7°C
- SpO2 : 99%
Kepala : Mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Mata Cekung -/-, mata kiri tampak banyak keluar air mata
- Hidung :
Septum : normal
- Mulut : sianosis -, mukosa basah –, Typhoid tonge -, Lidah tremor -, hipersalivasi (-), dan sulit
menelan (-)
- Pulmo :SDV -/-, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1>S2 Reg, M -, G -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Reflek Patologis : -/-/-/-
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
BEDAH_ORTHOPEDI_LANSIA (GHIYAS-SUKRON)
A. ORTHOPAEDI
1. Fraktur terbuka grade II 1/3 distal Antebrachii sinistra
Tanggal Pelayanan : disesuaikan

Kode Kegiatan : Bedah
Pendamping : Sutanto/Gunawan
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. S, 61 tahun, BB 58 kg, TB 161 cm
DIAGNOSIS
Fracture of forearm (ICD 10 S52)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 2x10 mg
- inj. Ranitidin 2x15 mg
- Konsultasi Sp.OT untuk terapi selanjutnya
- Edukasi :
- Jangan banyak bergerak
S:
KU : Nyeri tangan kiri
Onset : 2 jam SMRS
Kualitas : nyeri hingga sulit digerakkan
Kuantitas : skala VAS 7
Fx berat : saat digerakkan
Fx ringan : istirahat, diam
Keluhan lain : tangan kiri sulit digerakkan, bengkak, lutut kanan nyeri,
Riw. Pingsan disangkal
Riw. Nyeri kepala disangkal
Riw. Mual dan muntah disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak tenang/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Laju Nafas : 22 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 98%
Primary survey
Airway :
- Clear
- Snoring (-)
- Gurgling (-)
Breathing :
- clear
- SpO2 : 98%
Circulation :
- Nadi teraba
- Perdarahan (+)
Disability
St. Lokalis
Antebrachii Sinistra
- Look : deformitas (+), edema (+), VL (+)
- Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Move : ROM pasif terbatas
Secondary survey
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, PBI isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani,
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
- Motorik : dbn
- Reflek Fisiologis: dbn
- Reflek Patologis: dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius sinistra

Kategori : Lansia
Jenis Kelamin : Wanita
ISI DATA PASIEN

Ny. K, 79 tahun, BB 50 kg, TB 155 cm
DIAGNOSIS
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
Edukasi :
S:
Onset : 1 jam SMRS
Kuantitas : skala vas 7
Keluhan lain : tangan kiri sulit digerakkan, bengkak (+)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 98%
Primary survey
Airway :
- Clear
- Snoring (-)
- Gurgling (-)
Breathing :
- clear
- SpO2 : 98%
Circulation :
- Nadi teraba
- Perdarahan (-)
Disability
St. Lokalis
- Look : deformitas (+), edema (+), perdarahan (-)
Move : ROM pasif terbatas (+)
Secondary survey
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Fraktur terbuka Os. Tibia at os. fibula sinistra

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. K, 62 tahun, BB 60 kg, TB 163 cm
DIAGNOSIS
Fracture of lower leg (ICD-10-S82)
TINDAKAN MEDIS
Hecting situational dan bebat bidai

RAWAT INAP
- Infus Asering 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x15 mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Hecting situational dan bebat bidai
Edukasi :
S:
KU : Nyeri tungkai bawah kiri
Onset : 24 jam SMRS
Keluhan lain : pingsan (-), muntah (-)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 89 x/mnt
- Suhu : 36,7 °C
- SpO2 : 98%
Primary survey
Airway :
- Clear
- Snoring (-)
- Gurgling (-)
Breathing :
- clear
- SpO2 : 98%
Circulation :
- Nadi teraba
- Perdarahan (-)
Disability
Status lokalis
Cruris sinistra
- Look : deformitas (+), edema (+), perdarahan aktif (+), hematoma (+)
- Move : ROM pasif terbatas (+)
Secondary survey
Kepala : vulnus laceratum di region frontal 1x1 cm, vulnus laceratum palbera superior sintra 1x3
cm
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Fraktur tertutup 1/3 medial os. clavicula sinistra

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. F, 68 tahun, BB 56 kg, TB 167 cm
DIAGNOSIS
Fracture of shoulder and upper arm (ICD-10-S42.0)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
Edukasi :
S:
KU : Nyeri bahu kiri
Onset : 1 jam SMRS
Keluhan lain : bahu kiri sulit digerakkan, bengkak (-)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 36,1°C
- SpO2 : 98%
Primary survey
Airway :
- Clear
- Snoring (-)
- Gurgling (-)
Breathing :
- clear
- SpO2 : 98%
Circulation :
- Nadi teraba
- Perdarahan (-)
Disability
St. Lokalis
Shoulder sinistra
- Look : deformitas (+), edema (-), perdarahan (-)
Move : ROM pasif terbatas (+)
Secondary survey
Kepala : mesocephale
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Fraktur tertutup 1/3 distal os.ulna sinistra

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
Edukasi :
S:
Onset : 1 jam SMRS
Keluhan lain : tangan kiri sulit digerakkan, bengkak (+)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 98%
Primary survey
Airway :
- Clear
- Snoring (-)
- Gurgling (-)
Breathing :
- clear
- SpO2 : 98%
Circulation :
- Nadi teraba
- Perdarahan (-)
Disability
St. Lokalis
- Look : deformitas (+), edema (+), perdarahan (-)
- Move : ROM pasif terbatas (+)
Secondary survey
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
B. BEDAH
1. Hernia Inguinal Lateralis Dextra/Sinistra reponible/irreponible/inkarserata/strangulata

Unit Pelayanan : Stase 1 – RS – IGD/POLI
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. AD, 62 tahun, BB 62 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
ICD10: K40 atau Inguinal Hernia
ICD10: K41 atau Femoral Hernia
TINDAKAN MEDIS
Pemasangan kateter foley no. 20 dan set urin bag

Rawat inap
Posisi trendelenbeg
IVFD RL 20 tpm
Inj Diazepam 2x1 amp iv
Inj Rantidin 2x1 amp iv
Konsul Spesialis bedah
S:
KU : Benjolan di selangkangan kiri dan skrotum
Onset : 1 hari SMRS
Kualitas : terasa berat
Kuantitas : semakin membesar, tidak hilang, kadang nyeri Fx berat : jika berubah posisi,
beraktivitas
Keluhan lain : demam (-), mual (+), muntah (-), BAK sedikit-sedikit, BAB (-), flatus (-)
Riw. Keluhan sama disangkal
Riw. Trauma tumpul disangkal
Riw. Operasi disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Penyakit jantung disangkal
Riw. Penyakit ginjal disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak Kesakitan/Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 75 x/mnt
- Suhu : 37.0 °C
- SpO2 : 98% free air
- Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, jejas (-), supel, BU (+) normal,perkusi timpani, hepar dan lien tidak membesar,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-, CRT < 2 detik
- Motorik : dbn
- Status lokalis
Benjolan berjumlah dua, berwarna sama seperti kulit sekitar, teraba hangat, ukuran +- 7x5cm,
bentuk bulat, batas tegas, permukaan halus, konsistensi keras, nyeri tekan (+), immobile, BU (+)
- Hasil Rectal Touche

Tonus kuat
Mukosa licin, nyeri tekan (-)
Ampula recti tidak kolaps
Nyeri (-)
Feses (+)
Darah (-)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Abcess Perianal

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. ES, 64 tahun, BB 60 kg, TB 162 cm
DIAGNOSIS
Abscess of anal and rectal regions (ICD-10-K61)
TINDAKAN MEDIS

Rawat inap
Rawat abses dengan kompres NaCl
IVFD RL 20 tpm
Inj Ketolorac 2x1 amp iv
Inj Rantidin 2x1 amp iv
Konsul Spesialis bedah pro debridement
S:
KU : Benjolan dan luka di anus
Onset : 1 bulan SMRS
Kualitas : terasa seperti diterbakar dan perih
Kuantitas : semakin nyeri, berbau, tidak hilang dengan obat minum
Fx berat : jika berubah posisi, beraktivitas
Keluhan lain : demam (+), mual (+), muntah (-), BAK sedikit-sedikit, BAB (+), flatus (+)
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
O:
- Keadaan Umum : Cukup/Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37.2 °C
- Hidung : NCH -/-, discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, jejas (-), supel, BU (+) normal, perkusi timpani, hepar dan lien tidak
membesar, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
- Status lokalis
Benjolan berjumlah satu, ukuran +- 7x5cm, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, konsistensi
kenyal, nyeri tekan (+), immobile, pus (+)

Tonus kuat
Nyeri (-)
Feses (+)
Darah (-)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Akut abdomen susp Ileus Paralitik/Obstruktif

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny.K, 60 tahun, 155 cm, 65 kg
DIAGNOSIS
Other symptoms and signs involving the digestive system and abdomen (ICD10: R19)
TINDAKAN MEDIS
Pemasangan NGT

- Rawat inap
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Metronidazole 3x500 mg iv
- Inj Ranitidin 2x1 amp iv
- Inj Alinamin 3x1 amp iv
- Dulcolax supp 10 mg (ekstra)
S:
KU : tidak bisa BAB
Onset : 5 hari SMRS
Kualitas : seperti diremas
Kuantitas : hilang timbul
Fx berat : jika berubah posisi, ditambah makanan
Keluhan lain : demam (-), mual (+), muntah (-), BAK sedikit-sedikit, BAB (-), flatus (-)
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak Kesakitan/Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36.1 °C
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : cembung, jejas (-), supel, BU (+) menurun, perkusi timpani, hepar dan lien tidak
membesar, nyeri tekan (-), distensi (-), defans muncular (-)
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
- Status lokalis
I : Cembung
A : BU (+) menurun
Per: timpani
Pal: supel, NT (-)

Tonus kuat
Nyeri (-)
Feses (-)
Darah (-)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Ulkus Pedis Sinistra

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny.M, 65 tahun, 157 cm, 64 kg
DIAGNOSIS
Ulcer of lower limb, not elsewhere classified (ICD 10: L97)
TINDAKAN MEDIS
Pasang infus

- Rawat inap
- Kompres NaCl
- IVFD NaCl 20 tpm
- Inj Metronidazole 3x500 mg iv
- Inj Ketolorac 2x1 amp iv
- Obat DM lanjut: Glimepirid 4 mg, Metformin 500 mg
- Diet DM 1700 Kalori
S:
KU : luka di kaki kiri
Onset : 1 minggu SMRS
Kualitas : terasa berat dan baal
Kuantitas : nyeri, terus menerus
Fx berat : jika berubah posisi, ditambah makanan
Keluhan lain : demam (-), mual (+), muntah (-), BAK sedikit-sedikit, BAB baik
Riw. DM diakui
Riw. HT diakui
O:
- Keadaan Umum : cukup/Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 95 x/mnt
- Suhu : 36.5 °C
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : cembung, jejas (-), supel, BU (+) normal, perkusi timpani, hepar dan lien tidak
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
- Status lokalis
Luka dikaki kiri, tidak beraturan, batas tidak tegas, permukaan sulit dinilai, berbau, ulkus
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Snake bite

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. S, 60 tahun, 160 cm, 57 kg
DIAGNOSIS
Toxic effect of contact with venomous animals (ICD 10: T63)
TINDAKAN MEDIS
Pasang infus

- Rawat inap
- Elevasi tungkai dan immobilisasi dengan elastic bandage
- IVFD D5% 20 tpm
- Inj Ketolorac 2x1 amp iv
- Drip ABU 2 vial dalam D5% 100cc
S:
KU : nyeri tungkai kanan
Onset : 4 jam SMRS
Kualitas : terasa berat dan pegal
Kuantitas : VAS 6, terus menerus
Fx berat : jika berubah posisi
Keluhan lain : demam (-), mual (+), muntah (-), BAK baik, BAB baik
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
O:
- Keadaan Umum : cukup/Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36.5 °C
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, jejas (-), supel, BU (+) normal, perkusi timpani, hepar dan lien tidak
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
- Status lokalis
Eksoriasi dikaki kanan, bekas gigitan tidak beraturan, darah (-), bengkak (+)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
B. UROLOGI
1. Retensio Urin
Tanggal pelayanan: disesuaikan

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. M, 62 tahun, BB 55 kg, TB 161 cm
DIAGNOSIS
Retention of urine (ICD-10-R33)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Pemasangan kateter foley no. 16 dan set urin bag
Edukasi :
- Kontrol ke Poli jika kencing sudah lancar
- Kontrol ke Poli Urologi segera jika urin berwarna kemerahan dan timbul nyeri atau rasa tidak
nyaman pada
area organ vital.
- urin segera dibuang jika dalamurin bag sudah penuh
- Urin bag maksimal ganti 1 minggu setelah pemasangan
S:
KU : Tidak bisa berkemih
Onset : 6 jam SMRS
Kualitas : perut bagian bawah terasa penuh dan kencang
Kuantitas : terakhir berkemih 10 jam SMRS, kencing sedikit-sedikit, menetes saat akhir
berkemih, tidak puas, keluar darah (-)
Fx berat : saat ingin berkemih, duduk, beraktivitas
Keluhan lain : demam (-), BAB tidak ada keluhan
Riw. Setelah operasi prostat diakui
Riw. DM (-)
Riw. HT (-)
O:
- Keadaan Umum : Tampak tenang/Compos Mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 110 x/mnt
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 98%
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
nyeri tekan suprapubik dan terasa keras
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Benign prostatic hyperplasia (BPH)
Tanggal pelayanan: disesuaikan

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. KP, 77 tahun, BB 53 kg, TB 159 cm
DIAGNOSIS
Hyperplasia of prostat (ICD-10-N40)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Pemasangan kateter foley no. 16 dan set urin bag
- Infus RL 20 tpm
Edukasi :
- Konsul Sp.U untuk penanganan selanjutnya
- urin segera dibuang jika urin bag sudah penuh
S:
KU : Tidak bisa berkemih
Onset : 2 minggu SMRS
Kualitas : berkemih hanya menetes, sedikit-sedikit, perut bagian bawah terasa penuh dan
Kencang, berkemih harus mengedan, tidak bisa menahan jika ingin berkemih
Kuantitas : terakhir berkemih 10 jam SMRS, menetes saat akhir berkemih, tidak puas, keluar
darah (-),pancaran berkemih lemah
Fx berat : saat ingin berkemih, duduk, beraktivitas
Keluhan lain : nyeri saat berkemih, bengkak (-)
Riw. DM (-)
Riw. HT (-)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 98%
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
nyeri tekan suprapubik dan terasa keras
Regio Suprapubik : Inspeksi : Bulging (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkuasi : redup
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Tanggal pelayanan: Disesuaikan

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. R, 67 tahun, BB 58 kg, TB 161 cm
DIAGNOSIS
Other disorders of urinary system (ICD-10-N39.0)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
- Parasetamol tablet 3x500 mg
- Antasida syr 3x cth II
- Curcuma tablet 2x1
Edukasi :
- Bed rest total dan intake cairan banyak
S:
KU : nyeri saat berkemih
Onset : 3 hari SMRS
Kualitas : nyeri saat berkemih, disertai panas saat ketika diakhir berkemih.
Kuantitas : peningkatan frekuensi berkemih
Fx berat : saat dan setelah berkemih
Keluhan lain : nyeri pada area suprapubik dan punggung bawah, demam (+), nafsu makan
Menurun, pusing. BAB dalam batas normal.
Riw. DM (-)
Riw. HT (-)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 37,8°C
- SpO2 : 98%
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
nyeri tekan suprapubik dan tidak terasa keras
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Hidrokel
Tanggal pelayanan; Disesuaikan

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn. H, 68 tahun, BB 66 kg, TB 167 cm
DIAGNOSIS
Hydrocele and spermatocele (ICD-10-N43.0)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
- Konsul Sp. U untuk penanganan selanjutnya
Edukasi :
- Bed rest
S:
KU : kantung zakar/skrotum membesar
Onset : +- 6 bulan SMRS
Kualitas : terasa berat
Kuantitas : semakin memebsar, tidak hilang, kadang nyeri
Fx berat : untuk beraktivitas
Keluhan lain : kadang-kadang nyeri,
Riw. DM (-)
Riw. HT (-)
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
- SpO2 : 98%
- Kepala : mesocephale
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, jejas (-), supel, BU (+) normal,perkusi timpani, hepar dan lien tidak membesar.
Urogenital : lihat status lokalis
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
Status lokalis
- Skrotum kanan membesar +- 10-15 cm
- Tidk ada tanda-tanda radang
Palpasi :
- berbentuk buah, konsistensi elastis
- Fluktuasi (+)
- Tidak nyeri
- Tidak dapat reposisi
- Testis sulit diraba
- Diafonoskopi (+)
- Auskultasi
- Bising usus (-)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Nefrolithiasis
Tanggal pelayanan; Disesuaikan

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Calculus of kidney and ureter (ICD-10-N20.0)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 2x30 mg
- Injeksi Ranitidin 2x50 mg
- Konsul Sp. U untuk penanganan selanjutnya
Edukasi :
- minum air putih yang cukup
- jangan menahan BAK terlalu lama
-hindari makanan atau zat pembentuk batu
S:
KU : nyeri pinggang kanan
Onset : memberat 2 minggu SMRS, muncul pertama 1 tahun yang lalu
Kualitas : menjalar sampai kaki kana
Kuantitas : terus-menerus, intensitas nyeri makin meningkat
Fx berat : untuk beraktivitas
Fx ringan : istirahat tidak mengurangi gejala
Keluhan lain : BAK berwarna keruh, darah (-), disertai pasir (-), sering terbangun untuk BAK,
pancara urin normal, demam (-), BAK terputus (-), nyeri saat BAK (-), peninkatan frekuensi
BAK (-).
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
- SpO2 : 98%
- Kepala : mesocephale
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, jejas (-), supel, BU (+) normal, defans muscular (-), Ballotement +/-, nyeri
ketok CVA +/-, nyeri tekan suprapubik (-),,perkusi timpani, hepar dan lien tidak membesar
Urogenital : tidak diperiksa
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Draft Borang Online KGD Geriatri (Adit feat Eda)
INTERNA
1. PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI

Kode Kegiatan : Kasus Gawat Darurat
Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. M, 68 tahun, BB 57 kg, TB 164 cm
DIAGNOSIS
Hypertensive heart disease (ICD 10: I11.0)
Dyspepsia (ICD10: K30)
TINDAKAN MEDIS
Pasang infus

RAWAT INAP
- O2 4 lpm NK
-IVFD Asering 15 tpm
-Inj. Furosemid 2 x 1 amp iv
-PO ISDN 3 x 5 mg tab
-PO miniaspi 1 x 80 mg tab
-PO captopril 1x12,5 mg tab
-PO sucralfat syr 3 x 1 cth
-Konsul Sp.PD
-Edukasi : diet rendah garam, modifikasi lifestyle
S:
KU : sesak napas
Onset : 1 hari SMRS
Kualitas : sesak napas terengah-engah
Kuantitas : semakin lama semakin memberat
Fx ringan :
Keluhan lain : nyeri dada, berdebar-debar, sakit kepala, lemas
Riw. HT (+) sejak 11 tahun
Riw. Jantung (+)
Riw. Alergi obat (-)
O : TTV
- Keadaan Umum : tampak sesak
- GCS : E4M6V5
- Tekanan Darah : 160/90
- Nadi : 97x
- Laju Nafas : 27x
- Suhu : 37,1°C
- SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. STEMI (AMI)

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Ny. S, 75 tahun, BB 49 kg, TB 152 cm
DIAGNOSIS
Acute myocardial infarction (ICD 10: I21.0)
TINDAKAN MEDIS
Pasang infus

RAWAT INAP
-O2 NK 4 lpm
-PO ISDN 1 tab loading dose
-PO CPG 300 mg loading dose
-PO miniaspi 320 mg loading dose
-PO sanmag 3x1 tab
-Cek EKG ulang, lab
-Konsul SpPD
-Edukasi : istirahat cukup, modifikasi lifestyle
S:
KU : nyeri dada
Onset : 4 jam SMRS
Kualitas : seperti tertekan atau ditindih beban berat, tidak menjalar
Fx ringan :
Keluhan lain : lemas, mual, berdebar-debar
RPD : riw jantung (-) HT (-) Alergi obat (-)
O : TTV
- Keadaan Umum : tampak kesakitan
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 99X
- Laju Nafas : 22X
- Suhu : 36,6°C
- SpO2 : 95%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. ASMA BRONKIAL

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Asthma (ICD10: J45)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
-O2 NK 4 lpm
-IVFD D5% 15 tpm + aminofilin 1 (drip)
-Nebulisasi dengan ventolin 1 vial + flexotide 1 vial tiap 12 jam
-Inj. MP 2 x 62,5 mg
-PO salbutamol 2 x 1 tab
-Edukasi : Hindari faktor pencetus
S:
KU : sesak napas
Onset : 6 jam SMRS
Kualitas : sulit beraktivitas ringan, disertai bunyi ngik ngik
Fx berat : terkena debu atau asap, kelelahan
Fx ringan : -
Keluhan lain : batuk berdahak
RPD : Riw. Asma (+) Riw. Alergi debu/asap (+)
O : TTV
- Keadaan Umum : Tampak sesak
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 108X
- Laju Nafas : 28X
- Suhu : 37,3°C
- SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Hidung : NCH -/-, discharge -
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. CHF NYHA 3

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Ny. L, 68 tahun, BB 56 kg, TB 153 cm
DIAGNOSIS
Heart failure (ICD 10: I50)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
-Posisi setengah duduk
-O2 NK 4 lpm
-Inj. Furosemide 2x1 amp iv
-Inj. Omeprazole vial dalam Nacl 100cc/12 jam
-PO GG 3 x 1 tab
-PO amlodipin 1 x 5 mg tab
-PO sucralfat syr 3 x 1 cth
-PO laksadin syr 1 x 2 cth malam
-Pasang DC
-Cek EKG, lab, rontgen thorax
-Edukasi : istirahat cukup, modifikasi lifestyle
S:
KU : sesak napas
Onset : 4 hari SMRS
Kualitas : napas terasa terengah-engah ketika beraktivitas
Fx ringan : istirahat, menggunakan 3 bantal saat tidur
Keluhan lain : batuk berdahak, mudah lelah, perut terasa eneg
Riw. HT (+)
Riw. Alergi debu/asap (-)
O : TTV
- Keadaan Umum : Tampak sesak
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 93X
- Laju Nafas : 28X
- Suhu : 36,9°C
- SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : cembung, supel, asites +
Ekstremitas :
- Akral : hangat -/-/-/- edema -/-/+/+
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. PPOK

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Other chronic obstructive pulmonary disease (ICD10: J44.1)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
-O2 5 lpm NK
-Nebulisasi ventolin 1 vial + flexotide 1 vial tiap 12 jam
-In. ceftriaxon 2 x 1 gr
-PO salbutamol 3 x 2 mg
-PO GG 3x1 tab
-PO dexamethason 3 x 0,5 mg
-PO paracetamol 3 x 1 tab jika demam
-Rontgen thorax, cek lab
-Edukasi : berhenti merokok, olahraga, latihan pernapasan
S:
KU : sesak napas
Onset : 3 hari SMRS
Kualitas : napas terengah-engah terasa berat
Kuantitas : hilang timbul
Fx berat : aktivitas, merokok
Keluhan lain : lemas, batuk berdahak, demam sejak 1 hari
Riw. Serupa (+)
Riw. Merokok (+)
O : TTV
- Keadaan Umum : Compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 92X
- Laju Nafas : 28X
- Suhu : 37,5°C
- SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Pulmo : sd ves +/+, rbk +/+, rbh -/-, wh +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
6. ATRIAL FIBRILASI

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Ny. M, 68 tahun, BB 49 kg, TB 152 cm
DIAGNOSIS
Atrial fibrillation and flutter (ICD10: I48)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
-O2 NK 4 lpm
-Inj. Amiodarone 150 mg bolus iv pelan  evaluasi 1 jam  nadi 147 x/m  amiodaron tab 0 –
1–0
-Inj. Ranitidine 2 x 1 amp iv
- PO ISDN 3 x 5 mg tab
-PO digoxin 1 x 1 tab
-PO GG 3 x 1 tab k/p
-Konsul SpPD
S:
KU : dada berdebar-debar
Onset : 8 jam SMRS
Kualitas :
Kuantitas : semakin lama semakin berdebar
Fx ringan :
Keluhan lain : lemas, batuk, kadang sesak napas disertai nyeri dada
Riw. serupa disangkal
O : TTV
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 152 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
- SpO2 : 95%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
7. ANGINA PECTORIS

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. N, 61 tahun, BB 62 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Angina pectoris (ICD10: I20.9)
Essential (primary) hypertension (ICD10: I10)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
-O2 NK 4 lpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
-PO ISDN 5 mg tab
-PO miniaspi 1 x 80 mg tab
-PO CPG 1 x 75 mg tab
-PO amlodipin 1 x 5 mg tab
-Konsul SpPD
-Edukasi : modifikasi lifestyle
S:
KU : nyeri dada
Onset : 4 jam SMRS
Kualitas : seperti ditindih beban berat, tidak menjalar
Kuantitas : 1 kali, sekitar 10 menit
Keluhan lain : keringat dingin, kadang sesak napas, mual, lemas
Riw. HT disangkal
O : TTV
- Keadaan Umum : tampak kesakitan
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 99 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
- SpO2 : 95%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
8. DHF

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. J, 66 tahun, BB 62 kg, TB 165 cm
DIAGNOSIS
Dengue haemorrhagic fever (ICD10: A91)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
-O2 3 lpm NK
-IVFD RL loading 500 ml  evaluasi  lanjut 20 tpm
-Inj. Ranitidine 2 x 1 amp iv
-PO paracetamol 3 x 500 mg jika demam
-PO curcuma 3 x 1 tab
-Edukasi : istirahat cukup
S:
KU : demam
Onset : 4 hari SMRS
Kualitas : demam dirasakan naik turun tidak sampai suhu normal
Kuantitas :
Keluhan lain : mual, lemas, nafsu makan turun, timbul bintik-bintik merah di kulit
Riw. Serupa disangkal
O : TTV
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 102 x/mnt
- Suhu : 37,7°C
- SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Akral : hangat -/-/-/- edema -/-/-/-, ptekie +/+/+/+
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
NEUROLOGI
1. STROKE NON HAEMORRAGIC

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Ny. AS, 60 tahun, BB 50 kg, TB 166 cm
DIAGNOSIS
Stroke, not specified as haemorrhage (ICD10: I64)
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin (ICD10: A09)
TINDAKAN MEDIS
Pro HCTScan, EKG, Lab (Hb, Ur/Cr, GDS, Kol/TG)

RAWAT INAP
- O2 2lpm nasal kanul
- Loading 2500 cc dalam 6jam -> inf Asering 20 tpm makro (rumatan)
- Inj Mekobalamin 2x1A iv
- Inj Citicholin 2x500mg iv
- Inj Ranitidin 2x1A iv
- Inf Paracetamol 2x1gr iv (S> 38C)
- P.o Amlodipin 1x10mg tab
- P.o Captopril 2x25mg tab
- P.o Zinc 1x20mg tab
- P.o Paracetamol 3x500mg tab (S>37.5C)
- P.o ISDN 5mg s.l (interval 5’ diulang 3x K/P)
- Konsul Sp.S dan Sp.PD
S:
KU : Kesemutan sebelah badan
Onset : Malam hari ini
Kualitas : Tiba-tiba, sebelah kiri, menetap
Kuantitas : Semakin lama semakin menghilang
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Sakit kepala, nyeri dada (-), BAK (+). BAB cair, 3 hari terakhir, 5x/hari,
cair>padat, L/D (-), nafsu ma/mi menurun
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (2017), AKI (-), PJK (-)
O : TTV
- Keadaan Umum : Lemah
- GCS : E3V5M6
-Tekanan Darah : 210/120
- Nadi : 100 x/mnt
- Suhu : 37,8°C
- SpO2 : 96%
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, PBI 3mm/3mm, Mata Cekung +/+, Air Mata +/+
- Mulut : sianosis -, mukosa basah +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) meningkat, timpani, turgor kulit 1-2 detik
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : dbn
- Sensorik : +/+/-/-
- Motorik : 5/5/5/5
- Reflek Fisiologis : normorefleks
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. STROKE HAEMORRAGIC

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Ny. R, 70 tahun, BB 50 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Cerebral Infarction, Unspecified (ICD10: I63)
Secondary hypertension (ICD10: I15)
Non-Insulin-dependent diabetes mellitus (ICD10: E11)
TINDAKAN MEDIS
Pro HCTScan, EKG, Lab (Hb, Ur/Cr, GDS, Kol/TG)

RAWAT INAP
- O2 6lpm NRM dewasa
- Inf Asering 20 tpm makro (rumatan)
- Inf Mannitol (tunda tunggu MAP)
- Inj Piracetam 2x1gr iv
- P.o Amlodipin 1x10mg tab
- Inj insulin diteruskan (tunggu lab)
- Konsul Sp.S
- Motivasi dan edukasi keluarga pasien
S:
KU : Penurunan kesadaran
Onset : Malam hari ini
Kualitas : Tiba-tiba, hingga sekarang
Kuantitas : pertama kali
Fx berat : aktivititas
Fx ringan : -
Keluhan lain : Sakit kepala, nyeri dada (-), BAK (+). Muntah (-)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-)
O : TTV
- Keadaan Umum : Apatis
- GCS : E2VxM4
-Tekanan Darah : 170/100
- Nadi : 86x
- Laju Nafas : 22x
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 95%
Disesuakan
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC lambat/+, PBI 3mm/3mm
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) N, timpani, turgor kulit 1-2 detik
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : parese n.VII et n.XII
- Sensorik : sulit dinilai
- Motorik : 5/5/1/1
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. CEDERA KEPALA BERAT

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. D, 60 tahun, BB 50 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Intracranial injury (ICD10: S06.0)
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka
Pro HCTScan, Lab (Hb, Ur/Cr, GDS, Kol/TG)

RAWAT INAP
- Collar neck
- Head up 30
- Loading NaCl 0.9% 500cc evaluasi TTV
- Inj diazepam 1x 20mg (K/P)
- Inj ketorolak 2x1A iv
- Konsul Sp.S
S:
KU : Post KLL
Onset : Pagi ini
Kualitas : Hingga sekarang
Kuantitas : -
Fx berat : -
Fx ringan : -
Keluhan lain : Penkes (+), amnesia (?), muntah proyektil darah (-), kejang (-)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-)
O : TTV
- GCS : E2V2M3
- Nadi : 100 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 95%
Survey primer
A : clear (+), snoring (-), gurgling (-)
B :RR 16x/m, jejas (-), ketertinggalan paru (-), krepitasi (-), SD Ves (+/+), ronkhi (-/-), pola
nafas thorakoabdominal
C :HR 100x/m, lemah, regular, TD 80/70 mmHg, 36C, akral hangat (-), sianosis (+)
D : VL 4x3x2cm, darah aktif (+), krepitasi (+), jaringan dasar os kranium
Survey sekunder
Kepala : mesocephal, VL 4x3x2 regio temporoparietal sinistra
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC -/+, anisokor 5mm/3mm, raccoon eye (-), krepitasi orbita (-)
- Hidung : NCH -, discharge -, deviasi (-)
- Mulut : sianosis -, mukosa basah +, darah (-)
- Telinga : battle sign (-), darah (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : n II-III abnormal
- Motorik : sulit dinilai
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. CEDERA KEPALA SEDANG

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. T, 60 tahun, BB 50 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Other and unspecified injuries of head (ICD10: S09.9)
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka
Pro HCTScan, Lab (Hb, Ur/Cr, GDS, Kol/TG)

RAWAT INAP
- Collar neck
- Head up 30
- Loading NaCl 0.9% 500cc evaluasi TTV
- Inj ketorolak 2x1A iv
- Konsul Sp.S
S:
KU : Post KLL
Onset : Pagi ini
Kualitas : Hingga sekarang
Kuantitas :
Fx berat :
Fx ringan :
Keluhan lain : Penkes (+), amnesia (?), muntah proyektil darah (+) 1x, kejang (+) 2x sebelah
kanan
O : TTV
- GCS : E3V3M4
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Laju Nafas : 20 x/mnt, Suhu : 36°C,
SpO2 : 95%
Survey primer
A : clear (+), snoring (-), gurgling (+)
C :HR 100x/m, lemah, regular, TD 100/70 mmHg, 36C, akral hangat (-), sianosis (-)
D : Multipel VE, hematoma palpebral okuli bilateral
Survey sekunder
Kepala : mesocephal, jejas (-), hematoma (-)
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC sulit dinilai, PBI sulit dinilai, raccoon eye (-), krepitasi orbita (-),
hematoma (+) palpebral okuli bilateral
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : n II-III sulit dinilai
- St lokalis : VE elbow sinistra, manus dekstra
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. CEDERA KEPALA RINGAN

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Ny. G, 60 tahun, BB 50 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Other and unspecified injuries of head (ICD10: S09.9)
TINDAKAN MEDIS
Lab (Hb, GDS)

RAWAT INAP
- O2 2lpm nasal kanul dewasa
- Inj NaCl 0.9% 20tpm makro (rumatan)
- Inj Ondansentron 2x1A iv
- Inj ketorolaC 2x1A iv
- Observasi tanda tekanan kranial
S:
KU : Muntah
Onset : Pagi ini
Kualitas : Didahului mual
Kuantitas : 3x, isi cairan
Keluhan lain : Penkes (-), amnesia (?), muntah proyektil darah (-), kejang (-), sakit kepala (+)
O : TTV
- Keadaan Umum : Somnolen
- GCS : E3V4M6
-Tekanan Darah : 100/70 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, Laju Nafas : 16 x/mnt, Suhu : 36°C,
SpO2 : 95%
Survey primer
A : clear (+), snoring (-), gurgling (-)
C :HR 100x/m, cukup, regular, TD 100/70 mmHg, 36C, akral hangat (-), sianosis (-)
D : Hematoma palpebral okuli bilateral
Survey sekunder
Kepala : mesocephal, jejas (-), hematoma (-)
- Mata : CA -/-, SI -/-, RC sulit dinilai, PBI sulit dinilai, raccoon eye (-), krepitasi orbita (-),
hematoma (+) palpebral okuli bilateral
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : n II-III abnormal
- St lokalis : Hematoma palpebral okuli bilateral
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
6. VERTIGO

Kode Kegiatan : Kasus Gawat Darurat/Medik
Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Dizziness and giddiness (ICD10: R42)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Inj Dipenhidramine 1A extra
- Inj Ondansentron 1A extra
- P.o Betahistine 3x1tab
- P.o Dimenhidrinate 2x1tab
S:
KU : Pusing
Onset : Pagi ini
Kualitas : Hilang timbul, mendadak
Kuantitas : Setiap hari
Fx berat : Perubahan posisi kepala
Fx ringan : Memejamkan mata
Keluhan lain : Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), kepala terbentur (-), keluar cairan berbau
telinga (-), kaca mata (+)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-), Penyakit THT (-)
O : TTV
- Keadaan Umum : Kompos mentis
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99%
Kepala : mesocephal, jejas (-)

- Mata : CA -/-, SI -/-, Nystagmus (+) horizontal
- Telinga : discharge (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : dbn
- Sensorik : dbn
- Motorik : dbn
- Px Khusus :
Finger to nose (-)
Romberg (-), dipertajam (+), Tandem (+), Fukuda (-)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
7. CEPHALGIA PRIMER

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Headache (ICD10: R51.8)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Inj Ketorolak 1A extra
- Inj Ranitidin 1A extra
- P.o Paracetamol 3x1tab
- P.o Ibuprofen 1x1tab (K/P malam)
- Motivasi dan edukasi keluarga pasien ke Sp.S
S:
KU : Sakit kepala
Onset : Siang ini
Kualitas : Tertindih, terikat, seluruh kepala
Kuantitas : Setiap hari, <15x/bulan
Fx berat : Aktivitas
Fx ringan : Istirahat
Keluhan lain : Mual (-), muntah (-), mata merah (-), mata berair (-), telinga berdenging (-)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-), Penyakit THT (-)
O : TTV
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99%

- Mata : CA -/-, SI -/-, Nystagmus (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : dbn
- Sensorik : dbn
- Motorik : dbn
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
8. LOW BACK PAIN

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Other intervertebral disc disorders (ICD10: M51)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- P.o Meloxicam 3x1tab
- P.o Metilprednisolon 2x1tab
S:
KU : Nyeri pinggang
Onset : Sore ini
Kualitas : Tersetrum
Kuantitas : Setiap setelah aktivitas
Fx berat : Bawa barang berat
Keluhan lain : menjalar (-), kesemutan (-), kesulitan bergerak (-)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-), Trauma (-)
O : TTV
- GCS : E4V5M6
- Tekanan Darah : 13070 x/mnt
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99%

- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : dbn
- Sensorik : dbn
- Motorik : dbn
- Px khusus : Patrik (-/-), Kontra Patrick (-/-), Laseque (+/+), Dipertajam (+/+)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
9. ISCHIALGIA

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

DIAGNOSIS
Other intervertebral disc disorders (ICD10: M51)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- P.o Meloxicam 3x1tab
- P.o Metilprednisolon 2x1tab
S:
KU : Nyeri pinggang
Onset : Sore ini
Kualitas : Tersetrum
Kuantitas : Setiap setelah aktivitas
Fx berat : Bawa barang berat
Keluhan lain : menjalar (+), kesemutan (+), kesulitan bergerak (-)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-), Trauma (+)
O : TTV
- GCS : E4V5M6
- Tekanan Darah : 13070 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99%

- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- St neurologi :
- N. I-XII : dbn
- Sensorik : dbn
- Motorik : dbn
- Px khusus : Patrik (+/+), Kontra Patrick (+/+), Laseque (+/+), Dipertajam (+/+)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
THT
1. EPISTAKSIS ANTERIOR

Kode Kegiatan : Kasus Gawat Darurat/MEDIK
Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. P, 60 tahun, BB 50 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Haemorrhage from respiratory passages (ICD10: R04.0)
TINDAKAN MEDIS
EKG, Lab (DR, UL, Ur/Cr, GDS)

RAWAT JALAN
- Tekan hidung (metode trotter) 5’
- Bila gagal tampon anterior + epinefrin 1A
- Bila berhasil tinggalkan tampon selama 2x24jam
- Motivasi dan edukasi pasien jika gejala tidak membaik Sp.THT
S:
KU : Mimisan
Onset : Malam ini
Kualitas : Menetes depan hidung
Kuantitas : Setiap kali membersihkan hidung
Fx berat : -
Fx ringan : -
Keluhan lain : Sakit kepala (-), gangguan pandangan (-), telinga berdenging (-). Konsumsi
makanan asin (-), penggunaan obat (-)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-), Trauma (-), Operasi
(-), Merokok (-), PPOK (-)
O : TTV Disesuaikan
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99%

- Hidung : NCH -, discharge +/-, deviasi (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
- Px Khusus : rhinoskopi anterior : vestibulum, septum nasi, dinding lateral, konka
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. EPISTAKSIS POSTERIOR
Tanggal Pelayanan :
Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. U, 65 tahun, BB 50 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Haemorrhage from respiratory passages (ICD10: R04.0)
Essential (primary) hypertension (ICD10: I10)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Kalnex 2x250 mg iv
- PO Amlodipin 1x10 mg
- Tampon belloq
- Motivasi dan edukasi pasien
- konsul Sp.THT
S:
KU : Mimisan
Onset : Malam ini
Kualitas : Menetes di belakang hidung, bau anyir
Kuantitas : Pertama kali
Fx berat : -
Fx ringan : -
Keluhan lain : Sakit kepala (+), gangguan pandangan (-), telinga berdenging (-). Konsumsi
makanan asin (-), penggunaan obat (-), mual (+)
RPD : HT (+), DM (+), Kol/TG (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-), Trauma (-), Operasi
(-), Merokok (-), PPOK (-)
O : TTV
- GCS : E4V5M6
-Tekanan Darah : 180/100 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99%

- Hidung : NCH -, discharge +/+, deviasi (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
- Px Khusus : rhinoskopi posterior
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. CORPAL KAVUM NASI

Kategori : Geriatri
ISI DATA PASIEN

Tn. U, 65 tahun, BB 50 kg, TB 160 cm
DIAGNOSIS
Foreign body in respiratory tract (ICD10: T17.1)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT JALAN
- Evakuasi dengan hook atau wire loop
- P.o Sefiksim 2x1tab (K/P laserasi)
- Motivasi dan edukasi pasien
S:
KU : Mengganjal
Onset : Malam ini
Kualitas : Setelah bercanda
Kuantitas : Pertama kali
Fx berat : -
Fx ringan : -
Keluhan lain : Mimisan (-)
RPD : HT (+), DM (-), Stroke (-), AKI (-), PJK (-), Alergi (-), Trauma (-), Operasi (-)
O : TTV
- GCS : E4V5M6
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36°C
- SpO2 : 99%

- Hidung : NCH -, discharge -, deviasi (-), corpus alienum kavum nasi (+/-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
- Px Khusus : rhinoskopi anterior
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Draft Borang Online Obsgyn (Risma)
1. Myoma uteri

Kode Kegiatan : Obsgyn
Unit Pelayanan : Stase – RS – Poli
Pendamping : Sutanto/Gunawan Santosa
Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny R/ 50 tahun, TB 155 cm, BB 58 kg
DIAGNOSIS
Leiomyoma of uterus (ICD10: D25.2)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Inj ketoroac 2x1 amp
- Inj ranitidin 2x1 amp
- Konsul dr Sp. OG

- Keluhan utama : menstruasi lebih sering
- Onset : 1 tahun yang lalu
- Kualitas: mengganggu aktivitas
- Kuantitas: banyak
- Fx pemberat: aktivitas
- Fx peringan: istirahat
- Keluhan lain: adanya benjolan di dalam perut, nyeri perut bagan bawah
Riw alergi obat: disangkal
R Obs: P0A1
R KB: suntik
R Mens: lancar, teratur
O : TTV
- Nadi : 80x/menit
- Laju Nafas : 21x/menit
- Suhu : 37 C
- SpO2 : 100%
Kepala : mesosefal
Mata : CA -/- SI -/-
Thorax :
- Pulmo : sd ves+/+, RBH-/-, RBK-/-, Wheezing-/-
- Cor : S1>S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
- Lain – lain : dbn
Abdomen : cembung, BU + normal, tympani, nyeri tekan (+)
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+ sianosis-/-
- Motorik km 5/5 5/5
- Reflek Fisiologis +/+
- Reflek Patologis -/-
Status Lokalis / Deskripsi luka tertentu:

Abdomen: cembung, cembung, BU + normal, tympani, nyeri tekan (+)
Teraba massa (+)
PPV (+), FA (-)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Cancer Cervix

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny M/ 60 tahun, 160 cm, 58 kg
DIAGNOSIS
Malignant neoplasm of cervix uteri (ICD 10: C53.2)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Inj kalnex 2x1 amp
- Konsul Sp.OG

- Keluhan utama : perdarahan pervaginam
- Onset : 7 bulam yang lalu
- Kualitas: darah bau amis
- Kuantitas: sering dan banyak
- Fx pemberat: -
- Fx peringan: -
- Keluhan lain: keputihan,
R Obs: P4A0
R KB: + suntik
R Mens: lancar sekarang sudah menoupose
R menikah: 3X
Riwayat gonta ganti pasangan sex: +
Riwayat merokok: (+)
O : TTV Disesuaikan
- Nadi : 80 x/menit
- Laju Nafas : 18x/menit
- Suhu : 37 C
- SpO2 : 100%
Kepala : mesosefal
Thorax :
Abdomen : datar, BU + normal, tympani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
Status Lokalis / Deskripsi luka tertentu: ppv (+), FA (+)
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Prolaps uteri

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny M/ 60 tahun, 150 cm, 60 kg
DIAGNOSIS
Female genital prolapse (ICD 10: N81)
TINDAKAN MEDIS

RAWAT INAP
- Infus RL 20 tpm
- Konsul Sp.OG

- Keluhan utama : keluar benjolan dari jalan lahir
- Onset : 10 bulan yang lalu
- Kualitas: mengganggu aktivitas, bisa masuk lagi didorong dengan tangan
- Kuantitas: terus menerus
- Fx pemberat: jika berubah posisi
- Fx peringan: istirahat
- Keluhan lain: nyeri perut bawah hilang timbul, keputihan (-), perdarahan dari vagina (-)
R Obs: P5A2
R KB: + suntik, pil
R Mens: menoupose
R menikah: 2x
Riwayat gonta ganti pasangan sex: -
Riwayat merokok: (-)
O : TTV Disesuaikan
- Nadi : 88 x/menit
- Laju Nafas : 22 x/menit
- Suhu : 37 C
- SpO2 : 100%
Kepala : mesosefal
Thorax :
Ekstremitas :
Status Lokalis / Deskripsi luka tertentu: ppv (-), FA (-), teraba jaringan lunak bisa didorong
dengan tangan, immobile
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Draft Borang Online Jiwa-Medikolegal (Bangga)
1. Hipokondriasis
Tanggal pelayanan : 12/04/19 atau disesuaikan

Kode kegiatan : jiwa
Unit pelayanan : Stase - RS – IGD/Poli
Kategori : Lansia
Jenis kelamin : Perempuan
ISI DATA PASIEN

Ny.D, umur 61 tahun, BB 58 kg, TB 156 cm
DIAGNOSIS
Somatoform disorders (ICD10: F45.5)
TINDAKAN MEDIS
Konseling

RAWAT JALAN
Po Fluoxetine 2x1 tab
Po Diazepam 1x1 tab malam hari
Kontrol Sp.KJ

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian dada kiri, nyeri dirasakan sudah kurang lebih 4
bulan. Tangan kiri kesemutan (-), nyeri tembus hingga punggung (-), mual (-), muntah (-), nyeri
ulu hati disangkal. Pasien merasakan nyeri sejak ada saudara kandungnya yang meninggal
terkena serangan stroke. Pasien sudah melakukan dokter shopping dan dokter sebelumnya
menyatakan pasien tidak terkena penyakit jantung. Pasien mengatakan bahwa dirinya yakin
terkena serangan jantung. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes disangkal.
O:
TTV : TD : 130/70, HR :82, RR : 22, T : 36,5, SpO2 99%
Kepala : mesosefal
Thorax :
Ekstremitas : Akral : hangat +/+ sianosis-/-
EKG : normal sinus sinus rhytm
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Skizofrenia

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Ny.S, umur 65 tahun, 155 cm, 56 kg
DIAGNOSIS
Schizophrenia (ICD10: F20.5)
TINDAKAN MEDIS
-

RAWAT INAP
Po Risperidon 2x1 tab
Po Alprazolam 1x0,5mg
Konsul Sp.KJ

S: Pasien datang sendiri ke IGD RS dengan keluhan sudah mulai berbicara sendiri dan kerap ada
yang membisiki. Pasien merasakan sedang kambuh. Pasien merupakan pasien rutin poli jiwa.
Keluhan lain disangkal.
O:
TTV : TD : 130/70, HR :82, RR : 22, T : 36,5, SpO2 99%
Kepala : mesosefal
Thorax :
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Depresi akut dengan gejala psikotik

Kategori : Dewasa
Jenis kelamin : laki laki
ISI DATA PASIEN

Tn.W, umur 25 tahun, 158 cm, 54 kg
DIAGNOSIS
Depressive episode (ICD10: F32.5)
Acute and transient psychotic disorders (ICD10: F23.5)
TINDAKAN MEDIS
Konseling

RAWAT JALAN
Po Risperidon 2x1tab
Po Fluoxetine 2x1tab
Po Diazepam 1x1tab
Kontrol Sp.KJ

S: Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan sering menyendiri dikamar dan sering kali
marah marah. Pasien beberapa hari ini merasakan bisikan yang sering menggangu sehingga
pasien sering menutup telinganya. Berdasarkan alloanamnesis dari keluarga, pasien ditinggalkan
pacarnya menikah dengan laki laki lain.
O:
TTV : TD : 100/70, HR :98, RR : 22, T : 36,5, SpO2: 98%
Kepala : mesosefal
Thorax :
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Depresi berat

Kategori : Lansia
ISI DATA PASIEN

Tn.U, umur 60 tahun, 160 cm, 55 kg
DIAGNOSIS
Depressive episode (ICD10: F32.5)
TINDAKAN MEDIS
Rawat inap :
-O2 NK 2 lpm
-Bilas lambung
-IVFD RL 20 tpm
-Injeksi ranitidin 2x1 amp
-Injeksi ondansetron 2x1 amp
-Po Sucralfat 3x2cth
-Konsul dokter spesialis jiwa

S: Pasien datang diantar keluarganya setelah setengah jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
meminum baygon cair. Pasien meminum baygon cair setelah bertengkar dengan istrinya. Pusing
(+), perut panas dan perih (+), dada dirasakan berdebar.
O:
TTV : TD : 140/90, HR :128, RR : 24, T : 36,9, SpO2 98%
Kepala : mesosefal
Thorax :
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Generalized Anxiety Disorder (GAD)

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Nn.E, umur 18 tahun, 160 cm, 58 kg
DIAGNOSIS
Other anxiety disorder (ICD10: F41.5)
TINDAKAN MEDIS
Konseling

Rawat jalan
Po Paracetamol 250mg + diazepam 2mg, 3x1 caps
Po Antasida sirup 3x2cth

S: Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan tiba tiba lemas, pusing(+), mual (+),
muntah (-), Demam (-), perut terasa perih. Pasien mengatakan akan menjalani ulangan
matematika, dan matematika merupakan pelajaran yang tidak disukai.
O:
TTV : TD : 110/70, HR :106, RR : 24, T : 36,8, SpO2 98%
Kepala : mesosefal
Thorax :
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
Medikolegal
1. KDRT

Kode kegiatan : medikolegal
Unit pelayanan : IGD RS
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Ny.S, umur 47 tahun, 158 cm, 50 kg
DIAGNOSIS
Assault by bodily force (ICD10: Y04)
TINDAKAN MEDIS
(-)

Visum et repertum
Po Asam mefenamat 3x500 mg
Po Dexametason 3x0,5 mg

S: Pasien datang diantar polisi, setelah melapor karena bertengkar dengan suami karena
kedapatan sedang berkencan dengan laki-laki lain. Pasien dipukul dengan tangan satu kali di
bagian muka dan lengan.
O:
TTV : TD : 130/70, HR :86, RR : 22, T : 36,5
Status lokalis:
Luka robek dihidung, berdarah, luka berukuran 1x0,2cm
Luka kebiruan di lengan kanan karena trauma tumpul
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
2. Pengeroyokan

Kode kegiatan : medikolegal
Kategori : Dewasa
Jenis kelamin : Laki laki
ISI DATA PASIEN

Tn.A, umur 19 tahun, 158 cm, 55 kg
DIAGNOSIS
Open wound involving multiple body regions (ICD10: T01.9)
TINDAKAN MEDIS
(-)

Visum et repertum

S: Pasien datang sekitar jam 00.00 wib, kejadian berada di sekitar kantor DPRD Purbalingga.
Pasien sedang duduk ditrotoar kemudian di serang oleh geng motor 212, pelaku sekitar 15 orang
yang kemudian mengeroyok pasien.
O:
TTV : TD : 110/70, HR :96, RR : 22, T : 36,5
Status lokalis :
Luka lecet pada bagian dalam bibir sebelah kiri dengan ukuran sekitar 1,5cm
Luka lecet pada siku kiri dengan ukuran sekitar 1x0,5cm
Luka kebiruan pada daerah lengan kiri dengan diameter sekitar 4cm
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
3. Death on Arrival

Kode kegiatan : medikoegal
Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Tn.I, umur 25 tahun
DIAGNOSIS
Other sudden death, cause unknown (ICD10: R96.8)
TINDAKAN MEDIS
(-)
ISI DATA PELAKSANAAN

Visum et repertum meninggal

S: Pasien datang diantar polisi, setelah tabrak lari
O:
Luka robek di alis, berdarah, luka berukuran 3x1x0,5cm
Luka memar pada kedua kelopak mata
Terdapat benjolan berwarna kebiruan dengan diameter sekitar 5cm pada daerah belakang kepala
Terdapat perdarahan dari hidung
Luka lecet pada dagu dengan ukuran sekitar2x1cm
Terdapat perdarahan pada mulut
Terdapat luka lecet pada punggung kaki kiri denganukuran sekitar 8x5cm
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
4. Death on Arrival
Tanggal pelayanan : 11/04/19

Kategori : Dewasa
ISI DATA PASIEN

Sdr.G, umur 16 tahun, 160 cm, 60 kg
DIAGNOSIS
Other sudden death, cause unknown (ICD10: R96.8)
TINDAKAN MEDIS
Visum et repertum meninggal

(-)

S: Pasien datang diantar keluarga, setelah terjadi kecelakaan tunggal sekitar jam 02.00 wib.
O:
Kepala : terdapat luka terbuka di kepala bagian depan, tulang tengkorak bagian depan remuk,
terdapat luka robek pada pelipis kiri dengan ukuran sekitar3x1cm, terdapat perdarahan dari
hidung,telinga dan mulut.
Leher : tak tampak luka
Dada : tak tampak luka
Perut : terdapat luka lecet
Tangan : terdapat luka lecet pada daerah siku dan lengan kann
Kaki : terdapat luka lecet pada lutut kanan kiri dan punggung kaki kanan
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
5. Assault by blunt object

Kategori : Dewasa
Jenis kelamin : Laki laki
ISI DATA PASIEN

Tn. D, umur 34 tahun, 164 cm, 58 kg
DIAGNOSIS
Assault by blunt object (ICD10: Y00.20)
TINDAKAN MEDIS
(-)
ISI DATA PELAKSANAAN

Visum et repertum

S: Pasien datang minta divisum, setelah terjadi pemukulan di tempat hiburan malam. Kondisi
pasien dan yang memukul dalam kondisi mabuk. Pasien mengaku dipukul dibagian dahi sebelah
kiri.
O:
TTV : TD : 150/100, HR :96, RR : 22, T : 36,5, SpO2 98%
Status lokalis:
Terdapat luka kebiruan pada daerah alis kiri dengan diameter sekitar 3 cm
DAFTAR ISI
“Ctrl+klik”
--Terima kasih--

BORANG Online LANSIA

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

BORANG Online LANSIA

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BORANG ONLINE

KATEGORI USIA: LANSIA

Note: ctrl+klik untuk memanfaatkan hyperlink

Editor: dr. Ghiyas Ulinnuha

Tanggal Pelayanan : [Kosongkan]

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

S : Tanda atau gejala yang khas pada penyakit tersebut

Status Lokalis / Deskripsi luka tertentu

Borang Online Mata

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling & Edukasi

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

1. Otitis Eksterna Sirkumskripta

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Rencana Tindak Lanjut

Konseling dan Edukasi

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

1. HHD, Oedem Pulmo

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA PASIEN

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Konseling dan Edukasi

Tanggal Pelayanan : Disesuaikan