BPJS Kesehatan Cab.

MUARA BUNGO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000008564

Provider : MUARA DELANG

Bulan Pelayanan : December 2021

Pelayanan : RJTP

Total Data : 6

Total Tagihan : Rp. 1.740.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

050503021221P000069 SUMARTI 06/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 290.000

050503021221P000294 HARDANI 19/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 290.000

050503021221P000298 RUBIYAH 20/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 290.000

050503021221P000302 RINAL HATOGUAN MALAU 20/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 290.000

050503021221P000312 LULUS SETIYA RAHAYU 20/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 290.000

050503021221P000496 HARNO 23/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Dr. ISTIONO ARIES PRATOEMO Rp. 290.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 01/01/2022

Verifikator Pengaju Klaim