BPJS Kesehatan Cab.

TULUNGAGUNG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK
: P2212000021368
Provider
: Tugu
Bulan Pelayanan
: December 2022
Pelayanan
: RJTP
Total Data
: 13
Total Tagihan
: Rp. 1.300.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

131506011222P000049 FARENDRA TYO SAPUTRA 02/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Reza Suzana Rp. 100.000

131506011222P000527 SAINO 10/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Nonong Puspowicahyo Rp. 100.000

131506011222P000633 GIMIN 13/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Nonong Puspowicahyo Rp. 100.000

131506011222P000855 MUDAYAT 16/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Nonong Puspowicahyo Rp. 100.000

131506011222P000906 MUDANI 15/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Nonong Puspowicahyo Rp. 100.000

131506011222P001185 KAMALI 22/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Nonong Puspowicahyo Rp. 100.000

131506011222P001213 BOIMIN 21/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Reza Suzana Rp. 100.000

131506011222P001225 PRAYITNO 22/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. MUHAMMAD RIDWAN FAUZI Rp. 100.000

131506011222P001285 YULI EKOWATI 16/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Istirohmawati,S.S.T. Rp. 100.000

131506011222P001404 SUBATIN . 10/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Istirohmawati,S.S.T. Rp. 100.000

131506011222P001411 YANIS WAHYU RAMADHANI 26/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Istirohmawati,S.S.T. Rp. 100.000

131506011222P001413 DEWI AMIATI 26/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Istirohmawati,S.S.T. Rp. 100.000

131506011222P001668 SUBADI 28/12/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. MUHAMMAD RIDWAN FAUZI Rp. 100.000

Tanggal terima FPK,

Tanggal, 05/01/2023
Verifikator Pengaju Klaim