BPJS Kesehatan Cab.

MEULABOH
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2212000023812

Provider : COT SEUMEUREUNG

Bulan Pelayanan : December 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 67

Total Tagihan : Rp. 25.380.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

010906011122P001737 AMIR KARDI (0001114013485) 29/11/2022 01/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011122P001738 SAFRIANI (0000224997153) 29/11/2022 02/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 540.000

010906011122P001739 SURIADI (0000215604483) 29/11/2022 01/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011122P001740 NAZHIRUL DEFRIL MAULI (0002040621366) 29/11/2022 02/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011122P001741 M. NAWI IBRAHIM (0000004728273) 30/11/2022 02/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011122P001742 FATIMAH (0000216174789) 30/11/2022 01/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011122P001743 MUHAMMAD ERSAL (0002455295861) 30/11/2022 01/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011122P001744 FAUZIZAN B (0000215980481) 30/11/2022 02/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P000925 ASMAYA (0001118177414) 02/12/2022 04/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P000926 MUHAMMAD AL SYAKIR (0002916329016) 02/12/2022 06/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 720.000

010906011222P000927 MISBAHUDDIN (0000220343657) 02/12/2022 04/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P000928 ERDIAN (0001802474943) 03/12/2022 04/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011222P001188 YUS FAHMI (0003285923725) 15/12/2022 18/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001189 BENA (0001118224282) 15/12/2022 16/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011222P001190 MUHAMMAD HAIKAL (0002930675409) 15/12/2022 18/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001191 MAULIZAR (0000216549371) 04/12/2022 05/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011222P001192 HENDRA JUJASMAN (0002905348173) 04/12/2022 07/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001193 BUYUNG YUSUF (0001969640864) 07/12/2022 09/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

010906011222P001194 IHSAN (0002212203969) 07/12/2022 08/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011222P001195 DAHNIAR (0000979288356) 08/12/2022 10/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

CUT PUTRI WIRDA MEITIA

010906011222P001196 08/12/2022 11/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 540.000
(0000004277373)

010906011222P001401 ROSMAIDAR (0001291066885) 22/12/2022 26/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 720.000

010906011222P001403 EMALIA (0000215736041) 24/12/2022 26/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001406 RATI FULANITA (0002644563712) 25/12/2022 27/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001407 ABABIL JUMADI (0001114011595) 05/12/2022 06/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 180.000

010906011222P001411 HIRA NOVIYANTI (0001311421059) 09/12/2022 10/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 180.000

010906011222P001416 ZAKIA MUDDASIR (0002613284223) 11/12/2022 13/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001563 CICI NURUL RAHIMI (0000212876717) 08/12/2022 10/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001564 ANA ZAHRONI (0000195757536) 09/12/2022 11/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001565 KELFIN KURNIAWAN (0001908719482) 10/12/2022 12/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001566 NUR AINI (0000979307324) 11/12/2022 13/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001567 AYU SURAYA (0000215632754) 12/12/2022 14/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001568 VERA NOVIANTI (0000216796825) 12/12/2022 15/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001569 NURMANITA (0000196274226) 12/12/2022 14/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001570 AFRIAN NUR (0002522158301) 13/12/2022 16/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001571 SAID MAZANI (0001310567523) 13/12/2022 15/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001576 SYARIFUDDIN Y. (0002203917221) 14/12/2022 16/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001579 RUSLINA (0000004340193) 14/12/2022 16/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001580 AINAL HUSNI (0000004340024) 16/12/2022 19/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001581 NAILUL AUSAR (0000214937886) 17/12/2022 19/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001587 SUFNI WIDIYAWATI (0000004273334) 17/12/2022 20/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001588 KHAIRUNNAS (0001310475273) 18/12/2022 19/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011222P001589 SELVIA NASARI (0000979307886) 18/12/2022 19/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 180.000

010906011222P001590 ULUL AZMI (0000215232985) 18/12/2022 20/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001591 ANSARI NYAKNA (0000216333033) 20/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001592 SAKWADAH (0001118179462) 20/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 540.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

010906011222P001593 AISYAH (0000214620704) 20/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 540.000

010906011222P001594 RAHIMAH (0000216812643) 20/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 540.000

010906011222P001595 FITRI NAHRIYA (0001308754642) 20/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 540.000

010906011222P001596 RUSDI (0000214951162) 20/12/2022 21/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 180.000

010906011222P001597 NURLINA (0000979290415) 21/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 360.000

010906011222P001825 REZA NASRULLAH (0000215238429) 26/12/2022 28/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FATRIA DHARMA ASIH Rp. 360.000

010906011222P001826 HUSNI (0000215618951) 26/12/2022 27/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 180.000

010906011222P001827 QALBI (0000004321989) 26/12/2022 28/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FATRIA DHARMA ASIH Rp. 360.000

010906011222P001828 AINAL HUSNI (0000004340024) 21/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001829 ROSNIDAR (0000981664738) 22/12/2022 24/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001830 NURLISAN (0000004210255) 22/12/2022 25/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 540.000

010906011222P001831 YUSRIZAL (0000215236719) 23/12/2022 25/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001832 MUHIBBUL JAMIL (0000214921337) 23/12/2022 25/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001833 ISKANDAR (0002132805058) 24/12/2022 26/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001834 SABIRIN. HZ (0002618583142) 23/12/2022 26/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. NINA ISNANI TIARA Rp. 540.000

010906011222P001835 ERA FADHIRA (0002094463146) 26/12/2022 27/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 180.000

010906011222P001836 UMI SALAMAH (0000979284374) 28/12/2022 30/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

010906011222P001837 NAZAR MUTIA (0001118178178) 28/12/2022 30/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FATRIA DHARMA ASIH Rp. 360.000

010906011222P001838 NASRUL (0002061671681) 29/12/2022 30/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FATRIA DHARMA ASIH Rp. 180.000

010906011222P001839 NURHAYATI (0000038388071) 29/12/2022 31/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FATRIA DHARMA ASIH Rp. 360.000

010906011222P001840 RAHMA SAFRIDA (0000004357822) 16/12/2022 18/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. RIZA AULIA Rp. 360.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 16/04/2023

Verifikator Pengaju Klaim