SEMIOLOGIA PSIOUTATRICA Doctor Gerardo Campo Cabal Semiologia es a ciencia que estudia los signos y sintomas de las.enfermedades ‘Abarca las técnicas para identificar los signos o semiética, y el analisis de los mismos para definir un diagnéstico o propedeittica. ‘A semejanza de io que ocurre en las otras areas clinicas, donde se cuenta con la historia clinica y el examen fisico como instrumento para consignar y comunicar jos hallazgos, en psiquiatria existe un instrumento adicional, el Examen Psiquidtrico Formal i HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Constituida por las siguientes secciones: 1 Identificacion 2. Fuente de informacién 3. Causa de consulta 4, Enfermedad actual 5. __ Episodios previos y hospitalizaciones 6. Historia personal 7. Personalidad previa 8. Historia familiar 9 Antecedentes médicos 10. Examen fisico 11. Examen psiquidtrico formal 12. Impresion diagnéstica 13. Diagnéstico diferencial 14, Sustentacién diagnéstica 15. _ Pronéstico 16. Conducta terapéutica I EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL Consta de las siguientes partes: 1. Apariencia general 2. Psicomotricidad R&R AbeckoPensamiento Sensopercepcién Orientacién Memoria Atencién Calcul 10. duicio y Raciocinio 41. Inteligencia 12, Introspeccién O@NOAH HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Es la descripcién cronolégica y ordena de toda la vida del paciente hasta el presente para buscar la informacién util que permita una comprensién dinamica de io que ocurre en un contexto bio-psico-socia Cabe recordar que 90% del diagnéstico en medicina se obtiene por la elaboracién de una historia clinica completa, siendo especialmente cierto en psiquiatria, Para lograr este objetivo, se deben tener en cuenta varios aspectos como son: una adecuada disposicién y motivacién de ayuda por parte del profesional, la garantia de la confidencialidad de la informacién suministrada, una aguda capacidad de observacién especialmente para la informacién no verbal; comenzar la entrevista con una técnica “no dirigida* permitiendo que cuente “su propia historia’ o ahondando posteriormente en aquellas areas que sean relevantes; finalmente, una buena recomendacién general es no consignar los datos durante la entrevista lo cual podria inhibir al paciente; hacerlo después permite sintetizar y ordenar coherentemente los datos verdaderamente importantes. 1. IDENTIFICACION Nombre, edad, raza, escolaridad, estado civil, origen, procedencia, direccién y teléfono, profesién, ocupacién, religién, nombre de los padres, persona responsable, indicando como ubicarla y fecha de elaboracién de la historia clinica. En esta primera seccién, como su nombre lo indica, se busca identificar al paciente en forma muy general con datos de interés estadistico o investigativo; pero ademas se inicia una tentativa de orientacién hacia las posibilidades diagnésticas, etiolégicas y terapéuticas, tal como se ilustra en los siguientes ejemplos’ 44 Edad Enfermedades propias de cada etapa de la vide v.gr. Demencia seni. 4.2 Raza Paciente negro, anérgico, apatico, adinamico, etc., exige descartar una Depranocitosis. is Escolaridad Un individuo en octavo semestre universitario, muy seguramente descarta un Retardo Mental 1.4 Estado Civil Hombre de 40 afios de edad con relacién de pareja estable en las titimas dos décadas probablemente no sufra de un proceso esquizofrénico am Profesién y OcupaciénMujer dedicada a la prostitucién hace 20 afos, obliga a pensar en una neurolues, SIDA, ete. 1.8 Religién Joven judio ortodoxo quien consulta por disfuncién erectiva y se encuentra que su pareja es musulmana. 1.7 Persona Responsable Si el paciente cuenta con apoyo familiar que facilite medidas diagnésticas y terapéuticas. FUENTE DE INFORMACION Registrar el nombre de los informantes, su relacién con el paciente, y la calidad y confiabilidad de los datos suministrados CAUSA DE CONSULTA ‘Aqui se consignan textualmente las palabras de! paciente y/o familiares. Arroja luz sobre la percepcién de estos respecto a la enfermedad, las expectativas terapéuticas y sirve como patrén de referencia para evaluar fuluros resultados. ENFERMEDAD ACTUAL Consiste en la descripcién detaliada de los signos y sintomas considerando los factores precipitates asociados, fecha de aparicion, evolucién, circunstancias vitales asociadas, interrelacion de los signos y sintomas, significado para el paciente y personas de su entorno. Todo lo cual debe consignarse en forma coherente, secuencial y ordenada Igualmente se registrarén consultas médicas previas, tratamientos prescritos, el curnplimiento de estos y las respuestas observadas. Para cada manifestacién sintomdtica se recomienda anotar el momento de aparicién, la duracién, severidad y su naturaleza, la frecuencia, periodicidad, curso y factores que causan exacerbacién © remisién, la relacién con otros sintomas y la respuesta al tratamiento. Ejemplo: Segtin descripcién de los hijos, la sefiore se encontraba totalmente bien hasta hoy en la mafiana cuando suftié caida desde su propia altura, mientras se duchaba. La encuentran en el piso en estado inconsciente y con "chichén" en la frente. Un minuto después y cuando se disponian a llevarla @ un hospital, recupere la conciencia y se rehusa al traslado; se queja de cefalea global y se automedica acetaminofén 500 mg. Y pide la dejen descansar. Tres horas después se despierta sin reconocer a los familiares, no permite que se le acerquen y los acusa de ser agentes del demonio con intenciones de matarla, por lo que se erma de machete, hiriendo al esposo y @ uno de los hijos. Logran desarmarla, la amarran y consultan a un Centro de Salud, donde les informan que la sefioraClorpromazina (Largacti!) 2 ampolias LM., y otra medicacién que no recuerdan y la remiten a este centro para manejo intrahospitalario especializado. EPISODIOS PREVIOS Y HOSPITALIZACIONES ANTERIORES Si ha habido episodios previos, debe consignarse la edad de aparicién, las caracteristicas de les crisis, tratamientos recibidos, respuesta observada y evolucién entre los episodios. Ejemplo: " Primer episodio a los 19 afios de edad, caracterizado por insomnio severo, agitacién psicomotriz, exaltacién afectiva, ideacién delirante grandiosa, sin alucinaciones. Responde rapidamente con Clorpromazina 600 mg.idia V.O. y tres semanas después estaba asintomatico. Presenta otros tres episodios a los 22, 25 y 26 afios, de caracteristicas semejantes y parecida evolucién. Desde su ultima crisis a los 26 afios, 0 sea, hace 10 afios, se adicioné Carbonato de Litio 900 mg./dia que recibid hasta hace tres meses cuando suspende todo tratamiento. Nunca ha sido hospitalizada. HISTORIA PERSONAL Es el recusnto ordenado de {a vida del paciente a través de cada una de las etapas de desarrollo en un contexto diosocial, permitiendo, al final, camprender al individuo en sus caracteristicas de personalidad 6.1. Perfodo Prenatal, Parte y Neonato Estabilidad del hogar, planeacién del embarazo, reacciones emocionales paternas, salud fisica de estos, preferencias de sexo, aceptacién, complicaciones mécicas, ejemplo: Complejo T.O.R.C.H., ingestién de farmacos o psicotéxicos, traumas, cirugias. Nimero de partos, caracteristicas del trabajo de parto, lugar de atencién y por quién y en que condiciones fue atendido el parto Estado del neonato, manejo médico adicional requerido, respuesta emocional de los padres en las primeras semanas. Se deduce facilmente la importancia de esta minuciosa exploracién para descartar una lesién orgénica congénita temprana en la génesis de una patologia, como también el entomo familiar donde va a criarse. Una sugerencia obvia pero practica es no obtener ésta informacion frente a! paciente, bien para garantizer la veracidad de los datos, como para evitar que éste se entere de hechos como maniobras abortivas u otros que pueden aparecer, y que podrian afectario de manera imprevisible 6.2 Infancia y Desarrollo Psicomotor Caracteristica de la lactancia y como terminé o bien motivos para no haberse dado. Edad en la que se alcanzaron las habilidades de gateo, bipedestacién, marcha, primera silabas6.3 64 habitos higiénicos; respuestas o expresiones emocionales ante la presencia de figuras significativas. Nifiez y edad escolar Describir las caracteristicas sobresalientes del comportamiento como por ejemplo: prendido de la madre, inquieto, pasivo, aislado, juguetén, et c. Reaccién del nifio ante cambios en el ambiente familiar como separacién de los padres, un nuevo hermanito, 0 muerte de un familiar. i" Edad de ingreso a la escuela, modificaciones conduciuales observadas, adaptacién a las normas, interaccién con los compafieros, rendimiento académico, competitividad en juegos y deportes, conceptos emitidos por los profesores, motives para abandonar la escuela, ausentismo. Manifestaciones sexuales como preguntas, manipulacién de genitales, etc., 0 si fue objeto de algtin tipo de abuso 0 maltrato fisico en general La presencia de habitos tales como onicofagia, succién del pulgar, etc, 0 trastornos del suefio (sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos, etc.) u otras rasgos neuréticos infantiles como fobias, berrinches, enuresis, encoprexis, tartamudez, tics y manerismos. Enfermedades propias de la infencia, manejo requeride y posible influencia en el comportamiento dei nifio. En esta seccién se considera importante insistir en la necesidad de investigar el concepto que del paciente tenian profesores y otras personas por fuera del nucleo, familiar, pues hay que recordar que hasta el ingreso a la escuela, el nifio ha sido querido y aceptado-en su rol de hijo y por tanto. los comportamientos maladaptativos pueden ser racionalizados de acuerdo a las necesidades patemas, como por ejemplo un infante hipercinético y destructive puede ser percibido por la madre como inteligentisimo, todo 10 queria conocer, los juguetes los desarmaba para ver como funcionaban, etc, pasando entonces a trastornos de conducta desapercibidos hasta que el niflo se expane a un grupo social més amplio. Adolescencia En esta etapa de a vida el ser humano experimenta rapides y bruscos cambios en su aspecto fisico que se asocian a toda una gama de comportamientos sexuales; concomitantemente pasa de una situacién de dependencia infantil a un estado de autoafirmacién, logrando cuando tiene éxtio, estructurar una identidad, Todo Io anterior se cubre explorando las siguientes areas 6.4.1. Vida Social Mencionar los grupos sociales a los que pertenece, el papel de liderazgo o sumisién dentro de estos; acatamiento de las normas legales, religiosas o morales 0 su incumplimiento y que tipo de problemas le ha acarreado. Manejo de normas por los padres. 6.4.2. Educacién.6.5 6.4.3. Nivel alcanzado, motives y edad para interrumpirla, actitudes hacia los compafieros y docentes, actividades extracurriculares dentro y fuera dei colegio, nivel de rendimiento, justificacién para cambios de colegio y expectativas académicas. Vide Sexual Como tuvo informacién sexual, edad y orden en que sé presentaron los cambios fisicos, _reacciones emocionales, e ideas acerca de la masculinidad y feminidad; presencia y contenidos de las’fantasias y suefos eréticos, descripcién del inicio de actividades sexuales, incluyendo la masturbacién, jugueteos o caricias pre-coitales, y el coito propiamente dicho, consignando la frecuencia, precauciones y actitudes hacia estos comportamientos; si se presentaron disfunciones u otro tipo de trastornos sexuales como las parafilias (fetichismo, bestialismo, necrofilia, masoquismo, etc.) En las mujeres debe investigarse posibles embarazos, abortos, partos y las respuestas emocionales. Caracteristicas de los noviazgos, si han existido. Actitudes paternas hacia el comportamiento sexual del hijo, como reproches, censura, estimulo, sesgo 0 discriminacién seguin el sexo, comprensién, o rechazo a las manifestaciones propias de la sexualidad Edad Adulta Joven La etapa del comienzo puede ser imprecisa y generalmente definida por la escogencia de pareja o de una profesién u ocupacién, si bien para otros, éste ultimo criterio es suficiente: por consiguiente, deben explorarse con detenimiento la vida de pareja o matrimonial, vida laboral y experiencia 6.5.41 6.5.2. 653 titer. Vida Laboral ‘A qué edad comenzé a trabajar, clase de ocupacién, estabilidad, motivos para los cambios, problemas de adaptacién, caracteristicas de las relaciones con jefes y compafieros, ascensos {Qué piensa del trabajo? Como maneja el salario, si esta vacante, desde cuando y por que. Si se trata de una profesién, realizar una exploracién semejante, con énfasis en la eleccién de carrera Vida de pareja o matrimonial Actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio, razones para la unién, porqué se opté por una relacién de hecho, civil o religiosa; caracteristicas del cényuge, funcionamiento matrimonial a través del tiempo: la relacién con las familias politicas; repercusiones ante la presencia de hijos. Se debe profundizar en la vida sexual y averiguar por relaciones prematrimoniales, satisfaccién de ambos cényuges, presencia de disfunciones, _relaciones —_extrematrimoniales, planificacién familiar, etc. Servicio Militar Edad de ingreso, fue voluntario u obligatorio, afios desuperiores, recibi sanciones 0 reconocimientos y si particip6 en situaciones bélicas. 6.6 Edad Adulta Media Se consignan los logros 0 frustraciones académicas, profesionales, econémicas, familiares, En la mujer es importante explorar la menopausia, sus manifestaciones fisicas asi como sus repercusiones emocionales, al igual que el funcionamiento sexual. 6.7 Edad Seni! Actitudes hacia el envejecimiento, adaptacién a la situacién de jubilado, respaldo familiar, presencia de pareja, conservacién 0 no del rol dentro de la familia, enfermedades propias de la edad, conducta sexual y actividades de esparcimiento. PERSONALIDAD PREVIA O PREMORVIDA Se deben consignar aqui las caracteristicas sobreselientes ce personalidad del individuo antes de la enfermedad, seguin su visién, la de sus allegados y las observaciones pertinentes @ juicio del entrevistador. 7.4 Area integrativa central La capacided para aprender (comprensién, percepcién, memoria), intereses intelectuales (libros, obras de teatro, etc.) capacidad de concentracién y de planeacién {juicio, prevencién, organizacién y ejecucién), aspiraciones, nivel de informacién 0 bagaje cultural. Actividad compensatoria de ensofiaciones y fantasias diurnas, su frecuencia y contenido. 7.2 Relaciones sociales Dentro de grupos familiares, deportivos y laborales, se describiran las caractéristicas de competitivad v.s., cooperacién, liderazgo v.s., sumisién, autoconfianza, v.s., dependencia, etc. 7.3 Humor Predominante Alegre, euférico, triste, pesimista, irritable, hostii, estable o fluctuante, etc. TA Caracter confiado, desconfiada, celoso, sosegado, reservado, temeroso, sensible, etc. 7.8 Habitos biolégicos Caracteristicas del ciclo suefio-vigilia, preferencias y hébitos dietéticos y excretores. HISTORIA FAMILIAR Se describen los miembros en cuanto a nombre, edad, ocupacién desde una éptica funcional, esto es, sus interacciones con el paciente.Se consigna también el estado socioeconémico y cultural, la importancia asignada a estos aspectos asi como la salud, educacién, religion, etc. iHa sido la familia estable como unidad? ; su posicién econémica y localizacién geografica. Finalmente, explorar el ambiente psicolégico manifestado en éreas de conflicto, compatibilidad familiar, satisfaccion © insatisfaccién, integracién, cooperacién, repulsién, cumplimiento y roles. Antecedentes médicos familiares, con especial atenéién por la historia de enfermedad mental, drogadiccién, epilepsia y suicicio. 9. ANTECEDENTES MEDICOS 8.4 Se consignan los antecedentes patolégicos (enfermedades a lo largo de la vida), quirirgicos, traumdticos, téxicos y alérgicos. Es recomendable anotar las enfermedades en orden cronolégico, estimande el impacto que causaron en el comportamiento, la forma de relacionarse con ei nivel psicolégico, especialmente si generan una discapacidad permanente. Registrar todas las hospitalizaciones a las cuales haya sido sometido, 9.2 Revisidn por sistemas En muchas ocasiones se evidencia al tomarse un per de minutos para revisar esta seccion, que aparecen patologias que de otra forma no hubiesen sido conocidas y con posibles consecuencies graves como pueden ser interacciones medicamentosas, contraindicaciones U3 Examen Fisico Realizar igual que con cualquier otto paciente, No. debe, ai puede clviderse ~ que muches enfermedades orgénicas tienen manifestaciones psiquidtricas, © gue irs enfermedades.“sé constituyén en’ diagnéstics “diferencial o contraindicacién para el uso de algunos psicofarmacas. : Iqualmenté importante es recorda vuelve “inmune” a-otro ti parece generalizerse Ejempio:. que una persona enierma méntal no se po de. afecciones, creencia que infortunademente como se observa en la siguiente vifieta clinica real: quien es referito por-el psiquiatre a un hes . Blovades, valance de eat 2 un-hospital Gensret por presentar, cifras tensionales : Centro de referencia ‘con el argumenio. 4 psiquidtrico urgente, regrase per: a lesen go gels non omk e Dues falc paces nee seer onsulla extame’ ementablemente.o0 puto cum ssa cts, IMtxamen Psiquiétrico Analogo al examen fisico de la medicine, permite observer y describic de manera estructurada el comportamiento, expresién emocional. y. el Pensemiento del.paciente. Oebe limitarse a los hellazgés presenies y objetivos evitando inferencias tales como ‘el paciente luce elucinado’ seeDescripcién: raza, edad y estado: de salud fisica aparente, indumentaria, relacion establecida, grada-de colaboracién. Psicomotor: Trastornos cuantitativos (Aumento: hiperquinesia, agitacién; Disminucién: retardo, estupor); Trastomos cualitativos (Aiteracién del Tono Muscular, Trastornos en la Posicién; Trastornos de los movimientos; Actitudes motoras y movimientos inducidos anormales;.Incapacidad motriz:-Compuision ¢ impulsian). Aiecto: miedo, angustia, terror, Panico, fobia, jrritabilidad, ira, hostilidad, agresividad, aburrimiento, tristeza, pesimismo, ebatimiento, pesadumbre, alegria, euforia, elacién, exaltacién, « disociacién ideoafectiva, temor, desconfianza, ezoramiento, vergiienza, desprecio, arrogancia, éxtasis, desesperacién, risa, carcajada, corer de H4grimas, sollozos, gemidos, cara inexpresiva, aplanamiento afectivo, afecto abil, afecto “pueril, apatia, perplejidad, preocupacién, apariencia de dolor fisico, tranguilidad, serenidad, satisfaccién o jactancia. Pensamiento: trastornos en_el curso y lenguaje; trastornes en el contenido, y trastornos en Ja forma. Sensopercepcién: trastornos cuantitatives y cualitatives, Sensorio: estado d2 consiencia sea éste-de alecia, obnubilacién, delirium, confusi6n, onirismo, estados crepusculares, estupor o coma; orientacién: alopsiquica {tiempo y lugar); autopsiquica (persona); memore: trastornos cuantitativos; trastornos cualitativos; y en la cualidad de familiaridad de las experiencias; atencién: tenacidad, preocupacién y -distractibilided intra o extrapsiquice; ca/culo: explorar con restas sencillas. Juicio de realidad y razonamiento Nivel intelectual. Introspeccién Impresién Diagnost Con base en toda la informacién obtenida, el examen fisica y el examen psiquidtrico, se realize una aproximacién diagnéstica, teniendo como referencia la Décime Revisién de la Clasificacién Internacional de las Enfermedades - CIE 10, clesificacién oficialmente aprobada por e! Ministerio de Salud en ta Republica de Colombia. Si el paciente presenta otras enfermedades distintes a la psiquidtrica, deben consignarse. Una attemativa es utilizar el DSM 1V, la clasificacién desarrolleda por la American Psychiatric Association, la cual es mds citada por los investigadores alrededor dei mundo.iu : Diagnostico Diferencial Se snumeren, tres trastomos, mentales’ y fisicos que’ ameriten ser considerados y descartados. Sustentacién Diagnéstica Conducta Terapéutica Describir todas las medidas ferepéuticas que serén utlizadas, como farmacoterapia (nombre comercial y genérico, dosis, hora de toma); modatidad He rsiccterapia,. hospitalizacion, “cle. Ey Squipo gue intervencré en al tratamiento y manejo por ejemplo el Perulatra, ef psicdlogo, la enfermera, la trabejadora social y e| terapeuia ccupacional, si el caso fos requiere, REFERENCIAS 1. Cediel AR, Lizerazo PH, Parade Rit: Semiotogia. Historia Clinica, taenice de examen 2 Cugyslzcien “de signos, Primera Fars Publicaciones de la benefcece a Cundinamarca, 1876, 2 filmer, C.E. 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