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  • Trastornos Neurocognitivos

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    7. TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

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    28-533, rrders following » Am J Psychia= 2f delirium: 667. ality ates. Br ily, JANA 2 Alzheimer's ychotic drug) tals. JAMA) lized elderly, ic symptoms Psychiatry tion on the Lewy body of Alzhei- >ublishing emergen- sease, Am ‘Son Et mice mene Fcc Capitulo 16 Trastornos neurocognitivos Cuando la edad ha aplastado el cuerpo con su poder, las extremidades se colapsan con debilidad y decadencia, él juicio cojea, y mente y habla desaparecen, Lucrecio tre los trastornos neurocognitives se incluyen delirium y los sindro- mes de trastorno neurocognitive mayor, trastorno neurocognitive leve y sus subtipos etiolégicos (p. gj, por enfermedad de Alzheimer, con cuerpos de Lewy, por enfermedad de Parkinson). Implican alteraciones estructurales del funcionamiento cerebral que ocasionan deterioros en memoria, pensa miento abstracto o juicio. Son adquiridos, y se relacionan con una declina~ cién clinica significative respecto a un nivel previo de funcionamiento. Los trastornos neurocognitivos son tnicos entre las clases del DSM-5 en que @ menudo se conoce su patologia subyacente ~y su etiologia. Esto contrasta con el caso de la mayoria de los trastornos (p. ej, esquizofrenia, trastorno bipolar), cuya etiologia se ignora. Los trastornos neurocognitives se enu, meran en el cuadro 16-1. EI DSM-S ha transformado la clasificacién de los trastornos neurocogni- tivos al introducir dos nuevas categorias ~trastorne neurocognitive mayor y trastomo neurocognitive leve- que se distinguen con base en su grave. dad. Se proporcionan criterios diagndsticos para cada afeccién, seguidos por terios para subtipos etiolégicos especificas (p. ej, trastomo neurocogniti- yo mayor debido a enfermedad de Alzheimer). Ei trastorne neurocognitive leve es una importante categoria nueva porque reconoce niveles menos gra- ves de deterioro que también pueden recibir atencién. El término demencia 465 466 Deftrium Otro detirium especiticado Delirium no especificado Trastorno neurocognitive mayor Trastomo neurocognitive leve Subtipos de trastorno neurocognitive mayor o lave Debido 2 enfermedad de Alzheimer Trastormo neurocognitive frontotemporal con cuerpos de Lewy Debido @ lesi6n craneoencefalica traumstica Inducido por sustancias/medicamentos Debido @ lesin craneoencefélica traumatica Debido a infeccién por VIH Debido a enfermedad por priones Debido 2 enfermedad de Parkinson Debido @ enfermedad de Huntington Debido 2 otra afeccién médica Debido 2 miitiples etiolagias Trastorno neurocagnitive no especificado ha sido sustituido por el de trastorno neurocognitive, aunque atin puede sarse para describir los subtipos etiolégicos. La palabra demencia se habia usado en especial para describir afecciones degenerativas que en mayor me- dida aquejan a ancianos. En contraste, los términos trastorno neurocognitive mayor y leve tienen aplicacion mas amplia y también se prefieren para des- cribir a individuos mas jévenes con deterioro cognitivo resultante de lesion craneoencefélica traumética o infeccién por VIH. Los criterios para trastorno neurocognitivo mayor y leve se basan en seis dominios cognitivos clave definidos. Son: 4. Atencién compleja: atencién sostenida, atencién-dividida, atencién se- lectiva, rapidez de procesamiento. 2. Funcién ejecutiva: planeacion, toma de decisiones, memoria operante, respuesta a realimentacién/correccién de errores, superacién de hébitos, flexibilidad mental. 3. Aprendizaje y memoria: memoria inmediata, memoria reciente (incluidas recuerdos libres, recuerdo con indicaciones y memoria de reconocimiento}. | owitaoo =x [zener oeveore | worsmona } Mon /wHDas Zeroreetoe ie 467 = ee ; =- « Lenguaje: lenguaje expresivo (incluidos nombres, fluidez, gramética y a | intaxis) y lenguaje receptivo, I = | 5. Habilidad motora perceptiva: construccion y percepcién visuales i & Cognicién social: reconocimiento de emociones,teoria de la mente (es decir, capacidad de entender el estado mental de otra persona), regula- | | Nn conductual, E | oF is | a DELIRIUM f El delirium es uno de los trastornos neurocognitivos mas importantes y se ’ serrate 22 or alteracin de atencién, percepcién y cognicién que se de. ' | sarrolia en un lapso (horas a dias). Su caracteristica definitoria es orienta jon reducide en ef ambiente, que puede fluctuar con el transcuno aon, q i} El delirium resulta de las consecuencias fisiolégicas directas de afeccisn 4 médica, intoxicacién o abstinencia de una sustancia, exposicidn a una to- a xina, 0 miltiples etiologias. Los subtipos del DSM-$ son delirium por in- * toxicaci6n por sustancias, delirium por abstinencia de sustancias, delirium inducido por medicamentos, delirium debido a otra afer. médica, y eaiirum debido a etiologies maitiples (véanse en el recuadro 16.1 7 S _ | terios del DSM-5). ae 3 2 Be de 3 i _RECUADRO 16-1, Criterios a wa § 5 : e- | [A iieracién del atencién menor capacide de dig concentaysontane’y desobaw j vo | 4 l2otencién) ya pereapeién (decremento dela oientacon one ambiente é 2 2B Laalteracién ‘ocurre en un tiempo corto (por lo comin horas a Pocos dias), representa bi in 4 J ureambio especto aun nivel de referencia de atencién y percepcion tende seen 2 i en gravedad durente el transcurso de un dia f tis 8 {Uns alteracén accra en eognictn (og df de memoria, desorientacién, oS E | 2 tenpuae, tatitdadvivoespacal epee i : JD ps akeracones de ls crterios Ay Cno son mejor expicedes por oto tatorna ae e 4 2 cognitive presstente etelerng san ‘gestacién y ne ocurren en el contexto de un 3 8 ‘nivel grave reducico del estado de alerta, como el coma, b oF J _& Hey indicios en anarmesis expiration fia pruebas de labortora ce que la ‘ ge S __akracén es una consecuecia fsioligica directa de ota aeccén médica rea cacion os catentinencia de sustancas (es deci, debido a una croga o un medicemento) 0 5 exposicién a una toxina,o se debe a miitiples etiologias. 468 Especificar si Deliciuvn por intoxicacion dle sustancias: este diagnéstico debe hacerse en vez del e intoxicaci6n por sustancias cuando los sintomas de los criterios A y C ppredominan en el cuadro clinico y cuando son lo suficiante graves para ameritar atencién clinica Delirium por abstinencia de sustanciss: este diagndstico debe hacerse en vez del de abstinencia de sustancias cuando los sintomas de los criterios A y C predominan en «l cuadro clinico y cuando son lo suficiente graves para ameritar atencién clinica, Detiriuaa inducido por madicanventos: este diagndstico se aplica cuando los sintomas de los crterios A y C surgen como un efecto secundario de un 'medicamento usado del mado prescrit. : Deliv debide a otra afeccléu wxédica: hay indicios en anamnesis, exploracion fisica 0 pruebas de laboratorio de que la alteracién es atribuible a las consecuencias fisiolégicas de otra afeccién médica Deliriuee debbite a etiologias métiples: hay indicios en anamnesis, exploracién fisica © pruebas de laboratorio de que el delirium tiene més de una etiologla (p. ej, mas dde una afeccién médica etiolégica; otra afeccién médica més intoxicacién por ‘ustancias 0 un efecto secundaria de un medicamento). Especificar si ‘Aguelo: dura horas @ pocos dias. Porsistonta: Especificar si Hjperactiva: e! individuo tiene hiperactividad psicomotora que puede acompattarse de labilidad dol estado de dnimo, agitacién, 0 rechazo a cooperar con la atencién, sé, ilpoacituac el individuo tiene hipoactividad psicomotora que puede acompafiarse de Fentitud y letargo cercanos al estupor, lve! de actividad! mixta: el individuo tiene un nivel normal de actividad psicomotora aunque atencién y percepcién estén ateradas. También incluye a indviduos cuyo nivel de actividad fluctia con rapidez. lura semanas o meses. El delirium es en especial comin en ambientes hospitalarios, y aqueja a un estimado de 10 a 15% de los pacientes con afecciones médicas. Los pa- ientes ancianos, en especial los mayores de 80 afios, estén en alto riesgo. Otros factores de riesgo son una demencia preexistente, cirugia reciente, fracturas éseas, infecciones generalizadas y uso reciente de narcéticos 0 an. tipsicdticos. Un estimado de 40 a 50% de los pacientes con deliriurn muere en el transcurso de un afio, pom Trastornos neurocognitivos 469 La caracteristica distintiva del delirium es el desarrollo répido de desorienta- ci6n, confusién y deterioro cognitivo global. Otras caracteristicas son altera~ cién de la conciencia, evidenciada por decremento de la claridad de Percepcién del ambiente; dificultad para concentrar, mantener o cambiar la atencién; deterioro de la cognicién; y alteraciones perceptivas (p. ej, ilusio- Nes). El estado mental del paciente tiende a fluctuar: puede lucir normal en un momento, y minutos mas tarde encontrarse desorientado y con alucina- clones. Otros sintomas son alteraciones del ciclo suefio-vigilia miento en la noche (‘fenémeno del atardecer’); desorientacién en lugar, fecha 0 persona; incoherencia; inquietud; agitacién; y somnolencia excesiva, El siguiente apunte ilustra un caso tipico de delirium: Un jefe de policia retirado de 84 afios de edad fue llevado a la sala de urgencias por un antecedente de 4 0 5 dias de fatiga, debilidad de extremidades inferiores, incontinencia urinaria y confusién mental. El paciente cay6 cuatro semanas antes y sufrié uns laceracién de la piel abelluda que requirié suture. No tenfa antecedentes de consumo re- ciente de alcohol. El paciente era cooperativo, pero estaba somnoliento y se distrafa con facilidad, Estaba orientado en cuanto a personas, aunque no en fecha ni lugar. Su memoria de sucesos recientes fallaba, y no podia recordar tres objetos de inmediato ni a los tres minutos, Pensaba que Franklin Roosevelt era el presidente actual. Como dato interesante, el paciente habia conocido al abuelo paterno de uno de los autores (OW.B) y udo hablar extenseamente de esta remota relacién, Se hizo el diagnéstico tentativo de delirium, y se inicié una investiga- cién médica. La tomografia computarizada (TC) revelé la presencia de hematomas subdurales bilateraies. El paciente fue transferido al servi- clo de neurocirugia y se realizé evacuacién por barreno. El delirium es6, pero el paciente quedé con demencia residual. Se le transfirié a una residencia de ancianos. 470 enfermedad febril, hipoxia, hipoglucemia, estados de intoxicacién por drogas © abstinencia de éstas, o encefalopatia hepatica. Algunas posibles causas dentro del sistema nervioso central (SNC) son abscesos encefélicos, enfer- medad cerebrovascular, lesiones traumaticas y estupor poscritico, Otras cau- sas que pueden verse, en particular en ancianos, son artitmias de nuevo inicio (p. ej, fibrilacién auricular) e isquemia cardiaca. TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAYOR Y LEVE Los trastomos neurecognitives mayor y leve se encuentran en un espectro de gravedad en términos de deterioro cognitive y funcional. Son adquiridos, sus causas pueden ser milltiples y superpuestas.. En contraste, el trastorno del desarrollo intelectual, también caracterizado por deteriora cognitivo, es congénito u ocurte en el periodo de desarrollo temprano. El nivel de deterio- ro distingue a los trastomos neurocognitivas mayor y leve de los cambios leves en la memoria que ocurren durante el envejecimiento normal, los cua~ les|se aman a veces olvide benigno de ta senectud. El trastorno neurocog- nitlvo mayor correspende a la afeccién llamada demencia en el DSM-IV. El diagnéstico trastorno neurocognitive leve corresponde al término antiguo deterioro cognitive leve, aplicado a un trastorno que no se reconocia en el DSM-IV. El nuevo diagnéstico se introdujo en el DSM-5 porque se hizo cada ‘vez mas claro que muchas personas con grados mas leves de deterioro po- dian beneficiarse del diagndstico y el envio para recibir tratamiento, asi como seivicios de la comunidad. Ademis, el deterioro cognitivo leve se habia reco- notido como un estado prodrémico que puede avanzar a demencia (en alre- dedor de 12% de tales personas cada afio). fen importantes distinciones entre los dos sindromes. El trastorno neurocognitive mayor causa declinacién cognitiva “significativa’ y deterioro “sustancial’ en el desempetio cognitivo; ademas, los déficit “interfieren’ en la independencia para las actividades cotidianas, Con el trastorno neurocogni tivo leve, la declinacién cagnitiva y el deterioro en el funcionamiento cogni- tivo son ‘modestos’, y Tos déficit no interfieren en la capacidad de independencia para las actividades cotidianas. En el recuadro 16-2 se pre- sehtan los criterios dei DSM-5 pera trastomo neurocognitive mayor. Dado ue fos criterios para trastorno neurocognitive leve son muy similares ~ex- cepto por las distinciones recién mencionadas-, no se reproducen aqui. 48-4. Criterios diagnésticos del DSM-5 p ara deliriem ‘A Bvidencia de decinacién cognitive signifcativa respecto @ un nivel previo de desempetio en uno © més dominios cogritivos (atencién complaja, funcionarniente ¢jecutivo, aprendizaje y memoria, iengusje, percepcién-motricidad, 0 cagnicidn social) con base en: ‘LPreocupacién del inclviduo, un informante canfiabie o el médico ce que haye ocurrido eclinactén significative en el funcionamiento cognitivo; y 2.Deterioro sustancial en el desempefio cognitive, de preferencia documentado por ruebes neuropsicoligicas estandarizadas , en su ausencia, otra valoracin dlinica cuantificada Trastornes neurocognitivos 473 B.Los deficit cognitivos interfieren en la independencia en las actividades cotidianas (es, decir, como minimo, requieren asistencia en actividades instrumentales complejas de la Vida diaria como pagar recibos o mangjar medicamentos) Glos deficit cognitivos no ocurren de manera exclusiva en el contexte de un delirium D.Los déficit cognitivos no son mejor explicados por ot:o trastomo mental (p.e}, trastomo depresivo mayor, esquizofrenia) Espocificar si se debe a: Enferrnadad de Atzhoimer Degeneracién det Idtule frontotemporal Enfermedad con euerpus de Lowy Enfermedad vascular Lesién craneoencefética traumiética Consumo de sustancias/medicamentos Infeccién por WIM Enfarmeded por priones Enformodad de Parkinson Enfecmedad da Huntington tra afecctén méxitea Etiologias mdttiples Sin especificar la ateracién cognitiva no se acomparia de ninguna alteracién conductual clinica sigificativa Com alteracién conductual (especificar ateraci6n): sila alteracion cognitiva se ‘acompaiia de tna alteracién conductual clinica significativa(p. e}, sintomas Psicéticos,alteracién del estado de Snimo, agitacién, apatla, u otros sintornas conductuales) Especificar gravedad actual: ‘Love: dificultades con actividades instrumentales de la vida diarla(p. e}, labores domésticas, manejo de dinero) INioderexox cificultaces con actividades bSsicas def vida diaia (pj alimentacién, vestido), Grave: por completo dependiente Lg caracteristica central del trastorno neurocognitive mayor y del leve es una declinacién en uno o més dominios cognitivos, con base en 1) los ante- cedentes del paciente (comunicados por él mismo, por informantes confia- bles © por ambos) y 2) desempefio (en una valoracién objetiva) que no cumple las expectativas o ha declinado con el tiempo, Los informes de decii- naciéh cognitiva y las pruebas objetivas deben verse como complementarios y de fefuerzo mutuo. Si un médico se concentra en exceso en pruebas obje- tivas, es posible que no detecte un trastorno en personas con desempefio alto quyo funcionamiento actual “normal” en realidad representa una decli- nacién sustancial en sus capacidades. De modo similar, puede diagnosticarse de fofma errénea un trastorno neurocognitivo en personas cuyo desempefio actual “bajo” no representa un cambio respecto a sus propios valores de re- ferencia o resultados para otros factores como condiciones de prueba. gs trastornos neurocognitives mayores son raros en personas menores de 65 affos. El porcentaje de afectacién es lineal: entre 65 y 75 afios de edad alre- dedor de 10% estaran afectados; a los 90 afios, 50% estaran afectados. Las tasas de trastorno neurocognitivo mayor son incluso més altas en ancianos hospitalizados y personas con enfermedad fisica. Debido a que el crecimiento en EVA de la poblacién mayor de 65 afios estd rebasando al crecimiento de la poblacién general, es claro que el problema del trastorno neurocognitive ma- yor sera atin més grande en el futuro, Dar atenci6n a la gran cantidad de pa- Gentes sera una de las enormes tareas que la sociedad estadounidense necesitard enfrentar a medida que los nacidos en la posguerra envejezcan. Aparte de los trastornos neurocognitivos mayores y leves que se desarrollan de manera bastante abrupta, como los que resultan de una enfermedad ce- rebrovescular, la mayoria suelen presentarse de modo insidioso, y de hecho los signos preliminares pueden pasarse por alto o atribuirse de manera erré- nea al envejecimiento normal. &n sus primeras etapas, el unico sintoma de un trastorno neurocognitivo puede ser un cambio sutil en la personalidad del paciente, una disminucién en su gama de intereses, aparicion de apatia, 0 el surgimiento de labilidad o superficialidad emocionales. Las habilidades inte- lectjales son afectadas de manera gradual, y la afectacién puede advertirse por primera vez en ambientes de trabajo en que se requiere alto desempetio. El paciente puede no advert (o negar) la pérdida de su agudeza intelectual. Conforme el trastomno avanze, el deterioro cognitivo se hace més pro- nun¢iado, los cambios en el estado de animo y personalidad se hacen exage- rados, y pueden mostrar sintomas psicéticos. Es posible que et paciente carezca de introspeccién de la enfermedad y no se preocupe, aunque fos familiares hayan notado déficit sustancial. A veces los cuidadores deben in- tenvenir y restringir actividades, como conducir un automévil, econ tren! ceo Fee tenn eu alt Trastornos neurocognitivos Cuando el trastomo neurocognitive esté avanzado, es posible que el pa~ ciente sea incapaz de realizar tareas bésicas como alimentarse o efectuar la higiene personal, puede hacerse incontinente, y sufrrlabilidad emocional ex- trema, Los pacientes con frecuencia olvidan los nombres de sus amigos, y a veces no reconocen a familiares cercanos. En las etapas finales de un trastorno neurocognitivo, el individuo puede presentar mutismo y arreactividad. Una vez llegado ese punto, la muerte suele ocurrir en el transcurso de un afio. ‘Los sintomas no cognitivos a menudo son los mas problematicos, en especial desde el punto de vista de los familiares (cuadro 16-2). Alrededor de et CUADKO 16-2. Problemas conductuales identificactos por famitiares de 55 pacientes con demenca eee a Conducta ‘quo informan et problema, % ~~ piteracién de la memoria 100 Explosiones de ira 87 Conducta demandante o critica n Desperter nocturno Cy ‘Ccultamiento de objetos Cy Dificultades de comunicacién 68 Suspicacia 8 Formulacién de acusaciones 60 Problemas de conducta ala hora de comer Cy \Vagabundeo diumo 59 Higiene deficiente 53 ‘Avucinaciones 49 Delirios a Viotencia fisica ar Incontinencia 40 Dificultad para cocinar 3 Golpes o ataques 32 Problemas para conducir 20 Problemas de tabaquismo Conducta sexual inapropiada Fuente, Adaptado de Rabins etal 1982. 476, Trastornos neuracor | ci 1g mitad de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentarén sinto- ‘has psicéticos como alucinaciones, delirios © ambos. Cerca de 20% de los Pacientes con enfermedad de Alzheimer también sufrirén depresion clinica, y funcionamiento hy exéinenes de orin ied una cantidad igual tendrén sindromes depresivos mas leves. La depre- Senclias pcan sin es alin més comin en pacientes con formas vasculares de trestomne

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