FORMAT PENGKAJIAN PADA PRA KONSEPSI DAN PERENCANAAN KEHAMILAN SEHAT ‘Tempat praktik Tanggal pengkajian Jam pengkajian A. IDENTITAS/ BIODATA Namatu TYE Nama Suami Umur :ao Umur Suku/Bangsa— : Dayal. Ti eseattys ‘Suku/Bangsa Agama 2K: Qrotesta Agama Pendidikan > SMA Pendidikan Pekerjaan : IT Pekerjaan ‘Alamat Rumah ; OS - Sq S~ ‘Alamat rumah Telepow Hp: OO LISS G23} 80 Telepon/ Hp B. Alasan kunjungan & Keluban C. Data Kebidanan 16. Riwayat Menstruasi a Menarche =: | tahew - 2th s 1B Qryee Andover ik Protesby - : SMR : warty : DS. Sayersb. Banyaknya : 2 - 2 tah’ gant; Stetus ama 2 haci 4. Wama 2 Merah - Crome) ¢. Amenorhae — : ya /(idak) f. Nyeri saat haid : ya(tdak> g. Keluhan lain saat haid : Ada (Tidak ado h.Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid Minum obat — : Ya (ed Minum jamu — : Ya (tiga Lain-lain, sebutkan 17. Status Perkawinan a. Kawin/tidak Kawin 1 tm b, Usia Kawin 2st. c. Lama kawin 2 & bylaw d. Perkawinan ke iq 18. Riwayat Psikososial @ Perasaan tentang keadaan ibu saat ini 'b. Emosional klien pada saat pengkajian 19. Rivayat Ketamilan,perslinan nfs yang lah {| KEHAMILAN | PERSALINAN =| NIFAS. | BBL Jenis | Komp Laktasi | Komp |Jk | BB | Skrg | || tabi | 20, Riwayat Keluarga Berencana (KB) [no Jenis “Mali | Berhesti | Keluhan | Alasan Berbenti I T T T Ll els : | = __JD. Riwayat Merokok, Alkohol dan Napza 8. Apakah ibu pernah merokok : Ya /(fidak) 9. Apakah suami pemah merokok : (4a) Tidak 10. Apakah ibu perokok aktif :¥a / (Tidak) 11. Apakah suami perokok aktif {¥9)/ Tidak 12, Apakah ibu pernah minum minuman beralkohol — : Ya/ 13, Apakah suami pernah minum minuman beralkohol : Ya /(Fidak > 14, Apakah ibu pemah mengkonsumsi Narkoba ( Narkotika dan bahar/ obat berbahaya ) ? + Ya/ (idak> 15, Apakah suami pemah mengkonsumsi Narkoba ( Narkotika dan bahan/ obat berbahaya ) 2 : Ya tidak E, Riwayat kesehatan 1. Penyakit yang pernah diderita Penyakit Klien SuamiKista‘mioma Tumor Payudara TORCH |Gangguan Haid 2. Penyakit lain yang berkaitan dengan sistem reproduksi , Sebutkan 3. kalau ibu/suami menderita salah satu penyakit tersebut diatas, apakah sudah melakukan pengobatan : ¥a/Tidak Berapa lama pengobatan .. Berobat dengan . = se 4. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita ibu/suami 1. Pola nutrisi &. Berapa kali makan dalam sehari :. ¢. Jenis makanan No. Jenis makanan ] Ya | Tidak 1 | Nasi ¥v | Lauk hewani /nabati Vv 3. | Sayur | Yv 4 Bush 3. | Aix Putih 7 | |6 ‘| Susu = _ vu | % Makanan cepat sajjajanan — /Minuman kotak | d. Keluhan Makan ¢. Apakah ada pantangan makanan g. Jamu: . Pola climinasi |. Pola istirahat dan tidur istri Istirahat siang : Ya) Tidak , berapa lama.. Tidur malam. . Pola istirahat dan tidur suami Istirahat siang :(aY Tidak , berapa lama . . Pola latihan dan aktivitas Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari ‘Apakah melakukan olabraga rutin {¥3/ Tidak ws ‘Sebutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ° .. '. Seksualitas ‘Apakab aktif melakukan hubungan seksual Ya) Tidak Frekersh noe A. Seaengtry &8. Riwayat imunisasi TT TT: (U%pernah ()belum permah —berapa kali.{... kali Tanggal Pemberian TT i I... Wo 9. Riwayat Vaksin C19 (Upemah —()belum pemah —berapa kali... kal Tanggal Pemberian TT Lor 10. Binatang peliharaan _(SdaTTida . sebutkan G. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran smn Boi, Comgos ManbeBs Ag TORCH2. Pemeriksaan Penunjang lainnya SADANIS : IVA test1st atabilah - Acuran KebiSaan Heolopy ‘ ase S Usa 2-5 tehun 2 (Nera epee aes A 7 Sb ll ber 2024 Puleat 2 09-06 Ole. 2 -Kilien magatnio gin Meérentanlin E+ “Fen _“eepinton ain erm st a -Wetud 4 Wh ye ~ WEL penal. ena _Koutrase| ee rrr ee 0 7K + Baik Wenn = Cin. = Wo on 21GD th. 2 as AR = daz, S + 30C IMT > 33,¥ 08 Hb. SE bi: fvant 213.2 OF A Sih tiga 25 Hive x Th eee (pocen oe he been See = at 4 bela, vivhan 2 Kiet Tespo s -EFle Hay Or - & {key ererComam Leh kQNan lan lev ase, Det Sonal Sah’ - ab Al geo mrs at ped karen, Unde meu [vd i law kh, do I%: Que fen URL Peuetan brn