Form 2

<html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=windows-
1252">
<title>SURAT PERNYATAAN</title>
<style type="text/css">
body {
font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 11px;
margin: 20px 50px 20px 50px;
}
table {
font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 11px;
}
ol {
margin-top: 3px;
padding-top: 0px;
}
.pagetitle {
font-size: 18px;
font-weight: bold;
line-height: 25px;
text-align: center;
margin-bottom: 15px;
}
.box {
margin-bottom: 10px;
}
table.ipdet {
border-collapse: collapse;
}
table.ipdet td {
border: 1px solid black;
padding: 0 3px 0 3px;
width: 80px;
}
.materai-box {
font-size: 10px;
height: 50px;
margin: 15px 0 15px 0;
text-align: center;
width: 50px;
}
.debugborder1 { border: 1px solid black }

.debugborder2 { border: 1px solid red }
.form {
text-align: right;
width: auto;
float: right;
font-weight: bold;
padding: 3px;
}
</style>
</head>
<body onload="print()">
<div class="form" style="font-size: 16px;">Form 2</div><br><br>
<div class="pagetitle">
<u>SURAT PERNYATAAN</u>
</div>
<div class="box">
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Brawijaya:
</div>
<div class="box">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tbody><tr>
<td width="140">1. Nama</td><td> : </td>
<td>ASA ARIFUDIN</td>
</tr>
<tr>
<td>2. Tempat/Tgl. Lahir</td><td> : </td>
<td>Ponorogo, 26 April 1996</td>
</tr>
<tr>
<td>3. Agama</td><td> : </td>
<td>Islam</td>
</tr>
<tr>
<td>4. Alamat</td><td> : </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><span style="padding-left:15px">a. Asal</span></td><td> : </td>
<td>JL. DI PANJAITAN NO : 82A KEC PONOROGO</td>
</tr>
<tr>
<td><span style="padding-left:15px">b. Malang</span></td><td> :
</td>
<td>-</td>
</tr>
<tr>
<td>5. Program Studi</td><td> : </td>
<td>Sistem Informasi</td>
</tr>
<tr>
<td>6. Tahun Masuk</td><td> : </td>
<td>2015</td>
</tr>
<tr>
<td>7. Orang Tua / Wali</td><td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><span style="padding-left:15px">Nama</span></td><td> : </td>
<td>ENDIK SULISTYAWAN</td>
</tr>
<tr>
<td><span style="padding-left:15px">Alamat</span></td><td> : </td>
<td>JL DI Panjaitan 82A Kecamatan Ponorogo</td>
</tr>
<tr>
<td><span style="padding-left:15px">Pekerjaan</span></td><td> :
</td>
<td>Wiraswasta</td>
</tr>
</tbody></table>
</div>
<div class="box" style="text-align:justify">

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, <b>menyatakan</b> bahwa
<b>selama saya
mengikuti pendidikan di Universitas Brawijaya</b>:
<ol>
<li>Mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.</li>
<li>Mentaati norma dan etika serta tata tertib yang berlaku di Universitas
Brawijaya,
guna ikut serta menciptakan citra positif dan wibawa almamater sebagai
perwujudan masyarakat ilmiah.</li>
<li>Berpakaian rapi, sopan, bersih, dan memakai sepatu sesuai kelaziman
(tidak menggunakan kaos,
pakaian ketat, jeans, sepatu sandal dan bagi mahasiswa laki-laki tidak
boleh memanjangkan rambut)
selama mengikuti kegiatan akademik dan profesi.</li>
<li>Tidak menggunakan/memakai <b>Cadar atau atribut lain yang menyulitkan
pengenalan identitas diri</b>
selama menjalani pendidikan di Universitas Brawijaya, Malang.</li>
<li>Menjaga ketertiban, keamanan, persatuan, kesatuan sivitas akademika dan
tidak menyebarkan ideologi
yang bertentangan dengan falsafah negara.</li>
<li>Tidak mengatasnamakan Universitas Brawijaya dalam melaksanakan kegiatan
untuk kepentingan pribadi, kelompok dan/ golongan.</li>
<li>Tidak mencemarkan nama baik Universitas Brawijaya dengan tindakan yang
tidak terpuji dan melanggar hukum
(Pemerasaan; Penipuan; Pemalsuan; Perjokian; dan lain-lain) baik di dalam
maupun di luar kampus.</li>
<li>Tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pengedaran obat-obat terlarang
dan bebas dari NAPZA
(Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif).</li>
<li>Setiap kegiatan yang mengatasnamakan Fakultas di Universitas Brawijaya
harus mendapat ijin
dari pimpinan Fakultas.</li>
<li>Mengikuti kegiatan pendidikan tingkat akademik <b>(Senin s/d
Jumat)</b>; pendidikan tingkat profesi <b>(Senin s/d Minggu)</b>
maupun non akademik sesuai yang dijadwalkan oleh Fakultas /Universitas
Brawijaya.</li>
<li>Bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran harus mengikuti peraturan yang berlaku

di rumah sakit dan jejaring yang ditunjuk oleh Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya.</li>
<li>Mentaati peratauran Evaluasi Keberhasilan Studi Mahasiswa, dengan
ketentuan sebagai berikut:
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="ipdet">
<tbody><tr><td>Tahun I</td><td>20 SKS</td><td>IP≥2,00</td></tr>
<tr><td>Tahun II</td><td>48 SKS</td><td>IP≥2,00</td></tr>
<tr><td>Tahun III</td><td>72 SKS</td><td>IP≥2,00</td></tr>
<tr><td>Tahun IV</td><td>96 SKS</td><td>IP≥2,00</td></tr>
</tbody></table>
</li>
<li>Tidak mengambil lebih dari satu mata kuliah / kegiatan akademik pada hari
dan jam yang sama.</li>
</ol>
</div>
<div class="box">
Apabila saya melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai
ketentuan yang ditetapkan di Universitas Brawijaya.
</div>
<div>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">
<tbody><tr><td width="50%" align="center"> </td><td
align="center">Malang,...................................................2015</
td></tr>
<tr><td align="center"> </td><td align="center">Mahasiswa</td></tr>
<tr>
<td align="center"> </td>
<td align="center"><div class="materai-box">Meterai<br>
Rp. 6.000,-</div></td>
</tr>
<tr>
<td align="center"> </td>
<td align="center">(ASA ARIFUDIN)</td>
</tr>
<tr><td colspan="2"> </td></tr>
<tr>
<td colspan="2">
<i><b>Catatan :</b> Form ini diserahkan ke bagian Akademik
masing-masing Fakultas pada tanggal 7 September 2015 (hari pertama pelaksanaan
kuliah) disertai fotocopy ijazah SMA.</i>
</td>
</tr>
</tbody></table>
</div>
</body></html>

Form 2

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

<!-- saved from url=(0049)https://siam.ub.ac.id/biodata.pernyataanprint.

.debugborder1 { border: 1px solid black }

<div class="box" style="text-align:justify">

<li>Bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran harus mengikuti peraturan yang berlaku

You might also like