BUPATI BANJARNEGARA PROVINSI JAWA TENGAH KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR 448/dou TAHUN 2019 TENTANG ’ PEMBENTUKAN DEWAN PENGAWAS DAN PENUNJUKAN SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA PERIODE TAHUN 2019-2024 Menimbang Mengingat BUPATI BANJARNEGARA, : bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 16 ayat (1) dan Pasal 20 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Pembentukan Dewan Pengawas dan Penunjukan Sckretaris Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara Periode Tahun 2019-2024; 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah; 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor:116, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431); 3. Undang-Undang Nomor 36. Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 ‘Nomor 153, Tambahan . Lembaran Negara RI Nomor 5072); 5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan —_Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234); ©. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5607); 7. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor : 307, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5612); ee (10. 11. 12. 13. 14, 15. 16. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2015 Nomor 58, ‘Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah; Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang ‘Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor : 49, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3637); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara RI Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum:Daerah (Berita Negara RI Tahun 2018 Nomor 157); Peraturan Menteri Keuangan Nomor 109/PMK.05/2007 tentang Dewan Pengawas Badan Layanan Umum; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara RI Tahun 2018 Nomor 1213); Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 86 Tahun 2016 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 86); Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2019 tentang Pedoman Penatausahaan Keuangen Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Hj Anna ,Lasmanah Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2019 Nomor 7);Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA MEMUTUSKAN: Membentuk Dewan Pengawas dan Menunjuk Sekretaris Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara Periode Tahun 2019-2024. Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai tugas : 1. Dewan Pengawas : a. memantau perkembangan kegiatan BLUD; b. ménilai kinerja keuangan maupun kinerja nonkeuangan + BLUD dan _ memberikan rekomendasi atas hasil penilaian untuk ditindaklanjuti oleh Pejabat Pengelola BLUD diukur paling sedikit meliputi: 1) memperoleh hasil usaha atau hasil kerja dari layanan yang diberikan (rentabilitas); 2) memenuhi kewajiban jangka pendeknya (likuiditas); 3) memenuhi seluruh kewajibannya ‘ (solvabilitas); 4) kemampuan penerimaan dari jasa layanan untuk membiayai pengeluaran; dan 5) berdasarkan perspektif pelanggan, proses internal pelayanan, pembelajaran, dan pertumbuhan. ¢. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja dari hasil laporan dudit pemeriksa eksternal pemerintah; d. memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola dalam melaksénakan tugas dan kewajibannya; dan . memberikan pendapat dan saran kepada Bupati mengenai: 1) Rencana Bisnis dan Anggaran yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola; 2) permasalahan yang menjadi kendala dalam pengelolaan BLUD; dan 3) _kinerja BLUD. f. melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Bupati secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu tahun atau sewaktu-waktu jika dipertukan. 2. Sekretaris Dewan Pengawas : Membantu dalam pelaksanaan tugas Dewan Pengawas. Penjabaran lebih lanjut terkait penetapan besarnya honorarium ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.KEEMPAT : — Semua biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara. KELIMA : Pelaksanaan pemberian honorarium Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas diberikan mulai bulan Juli 2019. KEENAM : __‘Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Banjarnegara, ,, Pada tanggal @.9-9749 BUPATI BANJARNEGARA, L, e a BUDHI SARWONO ‘TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth. . Inspektur Kabupaten Banjarnegara ; Kepala Baperlitbang Kabupaten Banjarnegara; Kepala BPPKAD Kabupaten Banjarnegara ; Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara; Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara; Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Banjarnegara; Yang persangkutan. NMP ODS myLAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR 445 /42{] TAHUN 2019 TENTANG PEMBENTUKAN DEWAN PENGAWAS DAN PENUNJUKAN SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HJ. ANNA LASMANAH —_ BANJARNEGARA PERIQDE TAHUN 2019-2024 DEWAN PENGAWAS DAN SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA. TAHUN 2019-2024 A. DEWAN PENGAWAS JABATAN No NAMA DALAM DEWAN | HONORARTUM | KET | PENGAWAS I 40% dari_gaji | Honorarium : dan tunjangan | diberikan per 1 | Yusuf Agung Prabowo, SHM.Si Kema | fon nee ous | - BLUD__ dipotong PPh | 36% dari gaji| sesuai | | dan tunjangan | ketentuan 2 | Mohamad Iqbal, Se | Anegoin | Son oo ae : | | BLUD | Dr. Ioyk Rangga Bawono, SH, SE, on came 3 | M.Si, MH, AK,CA, ASEAN CPA, Anggota an funjangan cae Pemimpin : a BLUD B, SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS = * NO NAMA HONORARIUM Ker 1 | Rida Setya Wardhani, SE., MSi 15% dari gaji dan tunjangan | Honorarium | » | Pemimpin BLUD diberikan per | bulan | dipotong PPh | sesuai | ketentuan L _ ___| yang berlaku BUPATI BANJARNEGARA, a BUDHISARWONOe PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN: FN BUPATIBANSARNEGARA NOMOR 445/920 TAHUN 2019 TENTANG-PEMBENTUNAN DEWAN PENGAWAS DAN PENUNJUKAN SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS PADA BADAN LAYANAN UMUM DABRAH RUMAH SAKIT UMUM.DABRAH HJ. ANNA LASMANAH * BANJARNEGARA PERIODE TAHUN 2019-2024 BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang -: a. bahwa dengan adanya mutasi atau.alih tagas pegawai di lingkungan Pemerintali: Kabupaten Banjarnegara, maka Keputiisa Hires jamnegara Nomor 445/920 Tahun 3 Dewan “Pengawas dan _Pengawas pada Badan ‘201S- bangan ‘perl menetapkan Kepunisan upati tentang Perabahan Atas Keputusan Bupati Banjéfaegera Nomor 445/920 Tahun 2019 tentang Pembentukan Dewan Pengawas dan Penunjukan Sckretaris Dewan Pengewas pada Badan Layanan Untuzn Dacrah Rumeh Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjemegans Peridde Tahun 2019-2024; Mengingat : I. Undary inden fetnar: 013: Pabemr“ T9580 - tentang jawe Tengah; 2. Cee eae ‘29'-Tahiin 2004 tentang Panky Sodoteran (Lemberan Negara RI Tahun 2004 Nomor- 116, TambahanLembaran. Negara RI Nomior ~~ 4431); 3. “Undang-Undang’ Nomor 36 ‘Tahun’ 2009 “tentang Kesehatan’ (Lembarari Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063}; 4, Undang-Undang ‘Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara’ Ri. Tahun. 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran | Negara. RI Nomor 5072}:a 10. ql. 12. Undang-Undang. Nomor 12 Tahun. 2011 tentang Pembentukan Peraturan —_-Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan —_Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2019 Nomor 183, ‘Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 6398); Undang-UndangNomor 36 Tahun 20i4 tentang Tenaga Kesehatan: (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5607); Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5612); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RL Tahun 2014, Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan: Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang 23. Tahun..2014 tentang Pemerintahan . Daerah (Lembaran Negara’ RI Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5679); Perattiran Pemeriritah’ Nomor.32 Tahun 1950 tentang Penetapan: Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun, 1950 tentang Pembentukan Daerah-deerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah; Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang ‘Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3637); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan (Lembaran Negara RI. Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Llembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340); Peraturan Menteri. Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentuken Produk Hukum Daerah (Berita Negara RI Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Ri Tahun 2018 Nomor 157);13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 109/PMK.05/2007 tentang Dewan Pengawas Badan Layanan Umum; 14, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara RI Tahun 2018 Nomor 1213); 15. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 86 Tahun i 2016 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum i Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2016 Nomor 86); 16, Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2019 } tentang Pedoman Penatausahaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Hj Anna Lasmanah Banjarnegara (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2019 Nomor 7}; 17. Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor 445/920 Tahun 2019 tentang Pembentukan Dewan Pengawas dan Penunjukan Sekretaris Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara Periode an ‘Tahun 2019-2024 MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU :-- Mengubah-Atas. Keputusan.Bupati Banjarnegara Nomor 445/920 Tahun. .2019.tentang Pembentukan Dewan Pengawas dan Penunjukan Sekreiaris Dewan Pengawas pada Badan Layanan. Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara Periode Tahun 2019-2024, KEDUA : Perubahan scbagaimana dimaksud diktum KESATU ~ adalah pada Lampiran huruf A nomor 2 dan huruf B nomor 1 sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak eS terpisahkan dari Keputusan ini. KETIGA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjamnegara. KEEMPAT : Pelaksanaan pemberian honorarium Dewan Pengawas dan Sckretaris Dewan Pengawas diberikan mulai tanggal * 1 Februari 2020.KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Banjarnegara padata 49-3. Q02Y TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth. Inspektur Kabupaten Banjarnegara; Kepala Baperlitbang Kabupaten Banjarnegara; Kepala BPPKAD Kabupaten Banjarnegara; Kepala Dinas Keschatan Kabupaten Banjarnegara; Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara; Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Banjarnegara; Yang bersangkutan. NOME ON YEA. DEWAN PENGAWAS DALAM DEWAN HONORARIUM | 2 | Dwi Suryanto, S.Sos, M.Si f | | | 36% dari gait dan tunjangan HONORARIUM | dipotong PPh | sesuai Awalia Mulyantiningsih, SE, MM 15% dari gait | Pemimpin BLUD dan tanjangan diberikan per | yang berlaku_|