01 ပုံ စံ (၁) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်လျှောက်လွှာ

ပုံ စံ (၁)

ပြည်ထောင်စု သမ္မတမြန်မာနို င်ငံ တော်အစို းရ

အမှ တ်စဉ်
ပညာရေးဝန်ကြီးဌာန
---------------------
ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်လျှောက်လွှာ

(*အထက်တန်း၊ အလယ်တန်း၊ မူ လတန်းကျောင်း/အထက်တန်းဆင့် သင်၊ အလယ်တန်းဆင့် သင်၊ မူ လတန်းဆင့် သင်ကျောင်း)

နည်းဥပဒေ ၃ (က)၊ (ခ)

ရုံ းမှ ဖြည့် သွင်းရန် လျှောက်ထားသူ ၏ ယခု

မှ တ်ပုံ တင်နံ ပါတ် ---------------------------------
ရို က်ကူ းသော ရောင်စုံ ဓာတ်ပုံ
ရက်စွဲ -----------------------------------------------
မြို့နယ်အမည် -------------------------------------
၁။ ကို ယ်ပို င်ကျောင်းဆို င်ရာအချက်အလက်များ

(က) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းအမျ ိုးအစား။ ကို ယ်ပို င် ------------------တန်းကျောင်း/ကို ယ်ပို င် -------------------

တန်းဆင့် သင်ကျောင်း

(ခ) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းအမည် ------------------------------------------------------------------------------------------

(ဂ) ဖွင့် လှ စ်မည့် နေရာ/ကျောင်းလိပ်စာ -----------------------------------------------------------------------------
(ဃ) သင်ကြားမည့် အတန်းများ။ ------------------------------တန်းမှ -------------------------------------တန်းထိ
၂။ ကို ယ်ပို င်ကျောင်းတည်ထောင်ဖွင့် လှ စ်သူ ၏ ကို ယ်ရေးအချက်အလက်များ
(က) အမည် (အခြားအမည်ရှိလျှင်) ----------------------------------------------------------
----
( ခ) လူ မျ ိုးနှ င့် ကို းကွယ်သည့် ဘာသာ ----------------------------------------------------------
----
( ဂ) နို င်ငံ သားစိစစ်ရေးအမှ တ် ----------------------------------------------------------
----
(ဃ) မွေးသက္ကရာဇ် ----------------------------------------------------------
----
( င) ပညာအရည်အချင်း ----------------------------------------------------------
----
( စ) အဘအမည် --------------------------------------(သက်ရှိ /ကွယ်လွန်)
(ဆ) နို င်ငံ သားစိစစ်ရေးအမှ တ် ----------------------------------------------------------
----
(ဇ) အမိအမည် --------------------------------------(သက်ရှိ /ကွယ်လွန်)
(ဈ) နို င်ငံ သားစိစစ်ရေးအမှ တ် ----------------------------------------------------------
----
(ည) ဇနီး/ခင်ပွန်းအမည် --------------------------------------(သက်ရှိ /ကွယ်လွန်)
( ဋ) နို င်ငံ သားစိစစ်ရေးအမှ တ် ----------------------------------------------------------
----
( ဌ) နေရပ်လိပ်စာ ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
--------
( ဍ) တရားဥပဒေအရ အရေးယူ အပြစ်ပေးခံ ရ ဖူ းခြင်း ရှိ /မရှိ -----------------------------------------
---
 01 ပုံ စံ (၁) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်လျှောက်လွှာ
ရှိလျှင် ပြစ်မှုပြစ်ဒဏ်ဖော်ပြရန် -----------------------------------------------------------------------------
( ဎ) တစ်ဦးတည်းမဟု တ်ဘဲ အဖွဲ့ဖြင့် တည်ထောင်ဖွင့် လှ စ်လို ပါက အု ပ်ချုပ်မှုအဖွဲ့ဝင်များစာရင်း ပူ းတွဲ (က)နှ င့် အဖွဲ့ဝင်တစ်ဦး
ချင်းအလို က် ကို ယ်ရေးအချက်အလက်များ ပူ းတွဲ (ခ) တို့အား တင်ပြထားပါသည်။

မှ တ်ချက်။ တည်ထောင်ဖွင့် လှ စ်သူ ၏ နို င်ငံ သားစိစစ်ရေး ကတ်ပြားမိတ္တ ူနှ င့် ကို ယ်ရေးမှ တ်တမ်း တစ်စောင်စီကို လည်းကောင်း၊

အု ပ်ချုပ်မှုအဖွဲ့ ဖွဲ့စည်းဆောင်ရွက်ပါက အဖွဲ့ဝင်များ နို င်ငံ သားစိစစ်ရေး ကတ်ပြား မိတ္တ ူတစ်စောင်စီကို လည်းကောင်း ပူ းတွဲတင်ပြရ

မည်။

၃။ ကြီးကြပ်အု ပ်ချုပ်သူ ၏ အချက်အလက်များ

အမည် (အခြားအမည်ရှိလျှင်) ---------------------------------------------------------------
(က)
----
နို င်ငံ သားစိစစ်ရေးအမှ တ် ---------------------------------------------------------------
( ခ)
----
ပညာအရည်အချင်း ---------------------------------------------------------------
(ဂ)
----
(ဃ) နေရပ်လိပ်စာ ---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
--------
မှ တ်ချက်။ အချက်အလက်များကို ပူ းတွဲ (ဂ) ဖြင့် ပြုစု ၍ နို င်ငံ သားစိစစ်ရေးကတ်ပြားမိတ္တ ူကို ပါ ပူ းတွဲ တင်ပြရန်။

၄။ သင်ကြားရေးဆို င်ရာအချက်အလက်များ
(က) ဘာသာရပ်အလို က် သင်ချိန်နာရီ။ အခြေခံ ပညာအဆင့် အတန်းအလို က် သတ်မှ တ်ထားသည့် စာပေဘာသာရပ်၊ တွဲဖက်
သင်ရို းဝင်ဘာသာရပ်နှ င့် ဖွံ့ဖြို းရေးဘာသာရပ်များကို တစ်နှ စ်သင်ချိန် နာရီပြည့် မီစွာ လေ့ ကျင့် သင်ကြားပေးမည်ဖြစ်
ပါသည်။
(ခ) အထက်တန်းအဆင့် တွင် သင်ကြားမည့် ဘာသာတွဲများ
( ၁) ဘာသာတွဲ
( )။-----------------------/---------------------------/----------------------------------------
(၂) ဘာသာတွဲ
( )။-----------------------/---------------------------/----------------------------------------
( ၃) ဘာသာတွဲ
( )။-----------------------/---------------------------/----------------------------------------
(ဂ) သင်ကြားမည့် ထပ်ဆောင်းဘာသာရပ်များ
စဉ် ဘာသာရပ်အမည် အတန်း သင်ချိန်နာရီ
၁ ရက်သတ္တ ပတ် တစ်နှ စ်
၂
၃

(ဃ) ထပ်ဆောင်းသင်ခန်းစာ ထည့် သွင်းသင်ကြားမည့် ဘာသာရပ်များ

( ၁) --------------------------------------------------------------------------------------------------
(၂) --------------------------------------------------------------------------------------------------
( ၃) --------------------------------------------------------------------------------------------------

(င) အပို ဒ်ခွဲ (ဂ)နှ င့် (ဃ) ပါဘာသာရပ်များအတွက် ထပ်ဆောင်းသင်ကြားမည့် သင်ခန်းစာ အကြောင်းအရာ အသေးစိတ်ကို သင်ချိန်
နာရီ သတ်မှ တ်ချက်နှ င့် တကွ ပြုစု ၍ ပူ းတွဲတင်ပြအပ်ပါသည်။

၅။ ကို ယ်ပို င်ကျောင်းအဆောက်အအုံ ဆို င်ရာ အချက်အလက်များ

(က) ပို င်ဆို င်မှု ကို ယ်ပို င်/ငှ ားရမ်း (မလို သည်ကို ဖျက်ရန်)
 01 ပုံ စံ (၁) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်လျှောက်လွှာ

(ခ) အဆောက်အအုံ အမျ ိုးအစား (ဘော်ဒါဆောင်မပါ)

အလျား× အမျ ိုးအစား
အဆောင်အမည်/ အခန်း စာသင်
စဉ် အထပ် အနံ × အမြ
အမှ တ် အခင်း အကာ အမို း ဦးရေ ခန်းဦး ရေ
င့်
၁
၂
၃
၄
၅
၆

(ဂ) စာသင်ခန်းတစ်ခန်းချင်းအလို က် ဝင်ဆံ့ အင်အား

စာသင်ခန်း တစ်ခန်းချင်း၏
စဉ် အဆောင်အမည် အတန်း ဝင်ဆံ့ ဦးရေ မှ တ်ချက်
ဦးရေ အလျား× အနံ
၁ ကျောင်းသား
တစ်ဦးအတွက်
၂
(မူ ဆင့် ၁၂စ-ပေ/ လယ်
၃ ဆင့် ၊ထက်ဆင့် ၁၈ စ-
၄ ပေ) ထက် မလျော့ နည်း
စေရ
၅
၆
၇

(ဃ) စာသင်ခုံ / ပရိဘောဂ

(၁) မူ ဆင့် စာသင်ခုံ ဦးရေ(ထို င်ခုံ ပါ) ( ) ယောက်ထို င် () စုံ = ဦး
(၂) လယ်ဆင့် စာသင်ခုံ ဦးရေ(ထို င်ခုံ ပါ) ( ) ယောက်ထို င် () စုံ = ဦး
(၃) ထက်ဆင့် စာသင်ခုံ ဦးရေ(ထို င်ခုံ ပါ) ( ) ယောက်ထို င် () စုံ = ဦး
(၄) အခန်းအလို က် ကျောင်းသင်ပု န်း/ဆရာစားပွဲ /ကု လားထို င် ပြည့် စုံ မှု ရှိ /မရှိ
(င) အလင်းရောင်လုံ လောက်စွာ ရရှိမှု ရှိ /မရှိ -------------------------
(စ) လေဝင်လေထွက် ကောင်းမွန်မှု ရှိ /မရှိ ----------------------------
(ဆ) မီဒီယာစာသင်ခန်း/ သိပ္ပံ လက်တွေ့ခန်းများ
စဉ် အဆောင်အမည် သင်ကြားမည့် စာသင်ခန်း ဦးရေ အလျား ×အနံ သင်ကြားမှု အမျ ိုး
အတန်းများ အစား
၁
၂
၃
(ဇ) သန့်သက်အိမ် အမျ ိုးအစား
အခန်းပေါင်း (ကျား)-------------------(မ)--------------ပေါင်း------------------

(ဈ) အားကစားကွင်း/ရုံ အမျ ိုးအစား ---------------------၊ အလျား ×အနံ ---------------------ပေ ကျောင်းသားတစ်ဦး

ရရှိသည့် ပျှမ်းမျှဧရိယာ --------------------၈-ပေ (၁၂ စ-ပေ နှုန်းအထက် လျော့ နည်းမှုမရှိစေရ)
(ည) ကျောင်းဝင်းတစ်ခု လုံ း၏ ဧရိယာ -----------------------ဧက
( ဋ) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းဖွင့် လှ စ်ခွင့် ရရှိပြီးပါက ၂လအတွင်း သက်ဆို င်ရာအတန်းနှ င့် ဘာသာရပ် အလို က် သိပ္ပံ ပစ္စည်းနှ င့် ဓာတ်
 01 ပုံ စံ (၁) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်လျှောက်လွှာ
ဆေးများ ပြည့် စုံ စွာ ဖြည့် ဆည်းပေးနို င်ပါသည်။

၆။ ဘော်ဒါဆောင်ဆို င်ရာ အချက်အလက်များ

(က) အဆောက်အအုံ အမျ ိုးအစား

အိပ်ဆောင် အလျား အမျ ိုးအစား
အခန်း ဝင်ဆံ့
စဉ် အမည်/ အထပ် × အနံ ကျား/မ မှ တ်ချက်
အခင်း အကာ အမို း ဦးရေ ဦးရေ
အမှ တ် × အမြင့်
၁

၂
တစ်ဦး
၃ အတွက်၄၅
စ- ပေထက်
၄ လျော့ နည်းမှု
မရှိစေရ
၅

(ခ) သန့်သက်အိမ် အမျ ိုးအစား

အခန်းပေါင်း (ကျား)-------------------(မ)--------------ပေါင်း------------------------------

( ဂ) ကျန်းမာရေးစောင့် ရှေ ာက်မှုအစီအစဉ်

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
၇။ ကို ယ်ပို င်ကျောင်း တည်နေရာပြပုံ ကြမ်းနှ င့် ကျောင်းဝင်းအတွင်းရှိ အဆောက်အအုံ ၊ ကွင်း/ရုံ များ တည်နေရာပြစနစ်ပုံ (Layout

Plan ) များနှ င့် မှ တ်တမ်းဓာတ်ပုံ များဖြင့် ပူ းတွဲတင်ပြပါသည်။

၈။ အခြေခံ ပညာအဆင့် အလို က် ဆရာလုံ လောက်စွာ ခန့်ထားပေးပါမည်။

(ကို ယ်ပို င်ကျောင်းဖွင့် လှ စ်ခွင့် ရရှိပြီးပါက ရက်သတ္တ ၂ ပတ်အတွင်း အခြေခံ ပညာအဆင့် /အတန်း အလို က် ဘာသာပြ

ကို ယ်ပို င်ကျောင်းဆရာများ၏ အမည်ကို ပြုစု တင်ပြပါမည်။)

၉။ အခြေခံ ပညာအဆင့် အလို က် ရက်သတ္တ ပတ် သင်ချိန်ဇယားပါ ဘာသာရပ်အလို က် သင်ချိန်နာရီ သတ်မှ တ်ချက်ထက်မလျော့ နည်း

စေဘဲ သင်ကြားပေးပါမည်။

(ကို ယ်ပို င်ကျောင်း ဖွင့် လှ စ်ခွင့် ရရှိပြီးပါက ရက်သတ္တ ၂ ပတ်အတွင်း အခြေခံ ပညာအဆင့် / အတန်း/ တန်းခွဲအလို က် ရက်သတ္တ ပတ်
သင်ချိန်ဇယားများကို ပူ းတွဲတင်ပြပါမည်။)

၁၀။ ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်ဥပဒေနှ င့် အညီ ကို ယ်ပို င်ကျောင်းဖွင့် လှ စ်ရန် လျှောက်ထားပါသည်။

၁၁။ ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်ဥပဒေနှ င့် နည်းဥပဒေများပါ ပြဋ္ဌာန်းချက်များကို ဖတ်ရှုနားလည် သဘောပေါက်ပြီး ဖြစ်ပါသည်။

လျှောက်လွှာပုံ စံ တွင် ဖော်ပြချက်များ မှ န်ကန်ကြောင်း ဝန်ခံ ကတိပြု ပါသည်။

လက်မှ တ် -------------------------------
အမည် -------------------------------
ရက်စွဲ -------------------------------

တို င်းဒေသကြီး/ပြည်နယ် ပညာရေးမှူး၏မှ တ်ချက်

လျှောက်လွှာလက်ခံ ရရှိသည့် ရက်စွဲ ---------------------------------------------------
လျှောက်လွှာအမှ တ်စဉ် ---------------------------------------------------
လျှောက်လွှာပါအချက်အလက်များ ပြည့် စုံ မှု ရှိ -မရှိ ---------------------------------------------------
 01 ပုံ စံ (၁) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်လျှောက်လွှာ
စစ်ဆေးရေးအဖွဲ့၏ တင်ပြချက် ---------------------------------------------------
(ကောက်နု တ်ဖော်ပြရန်၊ အစီရင်ခံ စာကို ပူ းတွဲရန်) ---------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ထောက်ခံ တင်ပြချက် ---------------------------------------------------

လက်မှ တ် --------------------------------
အမည် --------------------------------
ရုံ းတံ ဆိပ် ရာထူ း --------------------------------
တို င်းဒေသကြီး၊ ပြည်နယ် --------------------------------
ရက်စွဲ --------------------------------

ညွှန်ကြားရေးမှူးချုပ်၏ မှ တ်ချက်

လျှောက်လွှာလက်ခံ ရရှိ ---------------------

သည့် ရက်စွဲ ---------------------
-------------
စိစစ်တင်ပြ -------------------------------
ချက် -------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
------ လက်မှ တ် --------------------------------
အမည် --------------------------------
ရာထူ း --------------------------------
ရုံ းတံ ဆိပ်
ဌာန --------------------------------
ရက်စွဲ --------------------------------

ပညာရေးဝန်ကြီးဌာန၏မှ တ်ချက်

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
ကို ယ်ပို င်ကျောင်းဖွင့် လှ စ်ရန်မှ တ်ပုံ တင်ခွင့် ပြု-မပြု ------------------------------------------------------
----
 01 ပုံ စံ (၁) ကို ယ်ပို င်ကျောင်းမှ တ်ပုံ တင်လျှောက်လွှာ

လက်မှ တ် --------------------------------
ရုံ းတံ ဆိပ် အမည် --------------------------------
ရာထူ း --------------------------------
ရက်စွဲ --------------------------------

-----------------------------တို င်းဒေသကြီး၊ ပြည်နယ်အစို းရအဖွဲ့၏ သဘောထားမှ တ်ချက်

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
ကို ယ်ပို င်ကျောင်းဖွင့် လှ စ်ခွင့် ပြုရန် သင့် /မသင့် -----------------------------------------------

လက်မှ တ် --------------------------------
ရုံ းတံ ဆိပ်
အမည် --------------------------------
ရာထူ း --------------------------------
တို င်းဒေသကြီး၊ ပြည်နယ် --------------------------------
ရက်စွဲ --------------------------------