PERSENTASI PENULISAN RESEP OBAT GENERIK

DI PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI

BULAN : PUSKESMAS PESANTREN II

TAHUN : PUSTU/POSKESKEL :
NO TANGGAL JUMLAH RESEP JUMLAH PENULISAN RESEP ( R/ )
( lembar ) TOTAL RESEP ( R/ ) RESEP ( R/ ) GENERIK RESEP ( R/ ) NON GENERIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Petugas Gudang Obat Pengelola Obat Pustu/Poskeskel

Puskesmas Pesantren II
NIP NIP
 PUSKESMAS PESANTREN II KOTA KEDIRI

PUSTU/POSKESKEL : BULAN :
PENGELOLA DATA : TAHUN :
TOTAL
R/ 1 R/ 2 R/3 R/ 4 R/ 5 R/6 R/7
0

0
Petugas Gudang Obat Pengelola Obat
Puskesmas Pesantren II Pustu/Poskeskel

NIP. NIP.
 FORMULIR KOMPLIKASI DATA PERESEPAN TINGKAT KOTA

BULAN :
TAHUN :

NO TANGGAL JUMLAH JUMLAH R/ PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PENGGUNAAN INJEKSI

LEMBAR R/ TOTAL @ ∑ % ∑ %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TOTAL A B C D
SAMPEL
RATA-RATA R/ B/A
KOTA KEDIRI
PROSENTASE A.B C/A
KOTA KEDIRI
PROSENTASE INJEKSI D/A
KOTA KEDIRI
Petugas Gudang Obat
Puskesmas Pesantren II Pengelola Obat Pustu/Poskeskel

NIP. NIP.
 Lembar Chek List PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE 2017
PUSKESMAS : PESANTREN II PUSTU/POSKESKEL :
Hari/Tgl :
INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
PERSEDIAAN

CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
PENU

INDIKASI
DOSIS
NO NAMA KLIEN UMUR POLI DX NJAN Petugas
G

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 1 v v v v v v - v - -

2 v v v v v v v - v - -

3 v v v v v v v - v - -

4 v v v v v v v - v - -

5 v v v v v v v - v - -

6 v v v v v v v - v - -

7 v v v v v v v - v - -

8 v v v v v v v - v - -

9 v v v v v v v - v - -

10 v v v v v v v - v - -

11 v v v v v v v - v - -

12 v v v v v v v - v - -

13 v v v v v v v - v - -

14 v v v v v v v - v - -

15 v v v v v v v - v - -

16 v v v v v v v - v - -

17 v v v v v v v - v - -

18 v v v v v v v - v - -

19 v v v v v v v - v - -

20 v v v v v v v - v - -

21 v v v v v v v - v - -

22 v v v v v v v - v - -

23 v v v v v v v - v - -

24 v v v v v v v - v - -

25 v v v v v v v - v - -

26 v v v v v v v - v - -

27 v v v v v v v - v - -

28 v v v v v v v - v - -

29 v v v v v v v - v - -

30 v v v v v v v - v - -

31 v v v v v v v - v - -

32 v v v v v v v - v - -

33 v v v v v v v - v - -
34 v v v v v v v - v - -

35 v v v v v v v - v - -

36 v v v v v v v - v - -

37 v v v v v v v - v - -

38 v v v v v v v - v - -

39 v v v v v v v - v - -

40 v v v v v v v - v - -

41 v v v v v v v - v - -

42 v v v v v v v - v - -

43 v v v v v v v - v - -

44 v v v v v v v - v - -

45 v v v v v v v - v - -

46 v v v v v v v - v - -

47 v v v v v v v - v - -

48 v v v v v v v - v - -

49 v v v v v v v - v - -

50 v v v v v v v - v - -

51 v v v v v v v - v - -

52 v v v v v v v - v - -

53 v v v v v v v - v - -

54 v v v v v v v - v - -

55 v v v v v v v - v - -

56 v v v v v v v - v - -

57 v v v v v v v - v - -

58 v v v v v v v - v - -

59 v v v v v v v - v - -

60 v v v v v v v - v - -

61 v v v v v v v - v - -

62 v v v v v v v - v - -

63 v v v v v v v - v - -

64 v v v v v v v - v - -

65 v v v v v v v - v - -

66 v v v v v v v - v - -

67 v v v v v v v - v - -

68 v v v v v v v - v - -

69 v v v v v v v - v - -

70 v v v v v v v - v - -

71 v v v v v v v - v - -

72 v v v v v v v - v - -

73 v v v v v v v - v - -

74 v v v v v v v - v - -

75 v v v v v v v - v - -

76 v v v v v v v - v - -

77 v v v v v v v - v - -

78 v v v v v v v - v - -
79 v v v v v v v - v - -

80 v v v v v v v - v - -

81 v v v v v v v - v - -

82 v v v v v v v - v - -

83 v v v v v v v - v - -

84 v v v v v v v - v - -

85 v v v v v v v - v - -

86 v v v v v v v - v - -

87 v v v v v v v - v - -

88 v v v v v v v - v - -

89 v v v v v v v - v - -

90 v v v v v v v - v - -

91 v v v v v v v - v - -

92 v v v v v v v - v - -

93 v v v v v v v - v - -

94 v v v v v v v - v - -

95 v v v v v v v - v - -

96 v v v v v v v - v - -

97 v v v v v v v - v - -

98 v v v v v v v - v - -

99 v v v v v v v - v - -

100 v v v v v v v - v - -

101 v v v v v v v - v - -

102 v v v v v v v - v - -

103 v v v v v v v - v - -

104 v v v v v v v - v - -

105 v v v v v v v - v - -

106 v v v v v v v - v - -

107 v v v v v v v - v - -

108 v v v v v v v - v - -

109 v v v v v v v - v - -

110 v v v v v v v - v - -

111 v v v v v v v - v - -

112 v v v v v v v - v - -

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123
124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168
169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199
200
 Lembar Chek List PELABELAN

PUSKESMAS : PESANTREN II
PUSTU/POSKESKEL :
Hari/Tgl :
PELABELAN

JENIS SEDIAAN
ATURAN PAKAI

TGL EXP DATE

JUMLAH OBAT
WAKTU PAKAI
NAMA PASIEN
JENIS ETIKET

CARA PAKAI
NO RESEP

LAIN-LAIN
NO R/ Petugas
TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18
1 ` v v v v v v - v - -

2 v v v v v v v - v - -

3 v v v v v v v - v - -

4 v v v v v v v - v - -

5 v v v v v v v - v - -

6 v v v v v v v - v - -

7 v v v v v v v - v - -

8 v v v v v v v - v - -

9 v v v v v v v - v - -

10 v v v v v v v - v - -

11 v v v v v v v - v - -

12 v v v v v v v - v - -

13 v v v v v v v - v - -

14 v v v v v v v - v - -

15 v v v v v v v - v - -

16 v v v v v v v - v - -

17 v v v v v v v - v - -

18 v v v v v v v - v - -

19 v v v v v v v - v - -

20 v v v v v v v - v - -

21 v v v v v v v - v - -

22 v v v v v v v - v - -

23 v v v v v v v - v - -

24 v v v v v v v - v - -

25 v v v v v v v - v - -

26 v v v v v v v - v - -

27 v v v v v v v - v - -

28 v v v v v v v - v - -

29 v v v v v v v - v - -

30 v v v v v v v - v - -

31 v v v v v v v - v - -

32 v v v v v v v - v - -
33 v v v v v v v - v - -

34 v v v v v v v - v - -

35 v v v v v v v - v - -

36 v v v v v v v - v - -

37 v v v v v v v - v - -

38 v v v v v v v - v - -

39 v v v v v v v - v - -

40 v v v v v v v - v - -

41 v v v v v v v - v - -

42 v v v v v v v - v - -

43 v v v v v v v - v - -

44 v v v v v v v - v - -

45 v v v v v v v - v - -

46 v v v v v v v - v - -

47 v v v v v v v - v - -

48 v v v v v v v - v - -

49 v v v v v v v - v - -

50 v v v v v v v - v - -

51 v v v v v v v - v - -

52 v v v v v v v - v - -

53 v v v v v v v - v - -

54 v v v v v v v - v - -

55 v v v v v v v - v - -

56 v v v v v v v - v - -

57 v v v v v v v - v - -

58 v v v v v v v - v - -

59 v v v v v v v - v - -

60 v v v v v v v - v - -

61 v v v v v v v - v - -

62 v v v v v v v - v - -

63 v v v v v v v - v - -

64 v v v v v v v - v - -

65 v v v v v v v - v - -

66 v v v v v v v - v - -

67 v v v v v v v - v - -

68 v v v v v v v - v - -

69 v v v v v v v - v - -

70 v v v v v v v - v - -

71 v v v v v v v - v - -

72 v v v v v v v - v - -

73 v v v v v v v - v - -

74 v v v v v v v - v - -

75 v v v v v v v - v - -

76 v v v v v v v - v - -

77 v v v v v v v - v - -
78 v v v v v v v - v - -

79 v v v v v v v - v - -

80 v v v v v v v - v - -

81 v v v v v v v - v - -

82 v v v v v v v - v - -

83 v v v v v v v - v - -

84 v v v v v v v - v - -

85 v v v v v v v - v - -

86 v v v v v v v - v - -

87 v v v v v v v - v - -

88 v v v v v v v - v - -

89 v v v v v v v - v - -

90 v v v v v v v - v - -

91 v v v v v v v - v - -

92 v v v v v v v - v - -

93 v v v v v v v - v - -

94 v v v v v v v - v - -

95 v v v v v v v - v - -

96 v v v v v v v - v - -

97 v v v v v v v - v - -

98 v v v v v v v - v - -

99 v v v v v v v - v - -

100 v v v v v v v - v - -

101 v v v v v v v - v - -

102 v v v v v v v - v - -

103 v v v v v v v - v - -

104 v v v v v v v - v - -

105 v v v v v v v - v - -

106 v v v v v v v - v - -

107 v v v v v v v - v - -

108 v v v v v v v - v - -

109 v v v v v v v - v - -

110 v v v v v v v - v - -

111 v v v v v v v - v - -

112 v v v v v v v - v - -

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167
168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199
200
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT-OBATAN (LPLPO)
PUSKESMAS
PUSKESMAS : PESANTREN II PELAPORAN BULAN : JUNI 2021
PUSTU/POSKESKEL : PAKUNDEN PERMINTAAN BULAN : JULI 2021
SATUAN STOK PENER PERSE PEMA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT KET
KEMASAN AWAL IMAAN DIAAN KAIAN STOK TAAN

I. 0BAT
1 Adalat Oros Tablet 0 0
2 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 0
4 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 0 0
5 Alopurinol tablet 300 mg Tablet 0 0
6 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 0 0
7 Aminofilin injeksi 24 mg/ml-10 ml Ampul 0 0
8 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0
10 Amlodipin 10 mg Tablet 0 0
11 Amlodipin 5 mg Tablet 0 0
13 Amoksisilin kapsul/kaplet 500 mg Kapsul/Kaplet 0 0
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
15 Amoksisillin Forte sirup 250mg/5 ml Fls 0 0
20 Antasida Doen I tablet kunyah kombinasi Tablet 0 0
21 Antasida Doen II Suspensi Botol 0 0
22 Antibakteri Doen Salep Kombinasi/bacitracin Tube 0 0
28 Aqua Pro Injeksi steril, bebas pirogen Ampul 0 0
35 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Tablet 0 0
36 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Tablet 0 0
37 Asam Folat 1 mg Tablet 0 0
38 Asam Mefenamat kapsul/kaplet 500 mg Kapsul/Kaplet 0 0
39 Asiklovir krim 5% Tube 0 0
40 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 0 0
41 Asiklovir tablet 400 mg Tablet 0 0
43 Atapulgit Tablet 0 0
53 Betametason krim 0,1 % (sebagai valerat) Tube 0 0
63 Cetirizine syr Fls 0 0
71 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml- 1 ml Ampul 0 0
72 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 0 0
80 Difenhidramin HCL injeksi i.m. 10 mg/ml- 1 ml Ampul 0 0
81 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 0 0
83 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet 0 0
85 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 0 0
86 Domperidon Tablet Tablet 0 0
89 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCl) Ampul 0 0
91 Eritromisin kapsul/kaplet 500 mg Kapsul/Kaplet 0 0
92 Eritromisin sirup 200 mg/5 ml Botol 0 0
96 Etanol 70 % 100 ml Fls 0 0
106 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 % Botol 0 0
108 Fitomenadion(Vit K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 0 0
110 Furosemid tablet 40 mg Tablet 0 0
112 Garam Oralit untuk 200 ml air Saset 0 0
114 Gentamisin salep kulit 0,1% Tube 0 0
115 Gentian Violet larutan 1 % Botol 0 0
116 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 0 0
117 Glimepirid 1 mg Tablet 0 0
118 Glimepirid 2 mg Tablet 0 0
119 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 0 0
123 Griseofulvin tablet 125 mg micronized Tablet 0 0
125 Guanistrep Fls 0 0
131 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg Tablet 0 0
132 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
134 Ibuprofen sirup Fls 0 0
135 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
136 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0
143 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0
144 Kaptopril 50 mg Tablet 0 0
145 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 0 0
146 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 0 0
149 Ketokonazol krim 2% Tube 0 0
150 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 0 0
152 Kloramfenikol Kapsul/kaplet 250 mg Kapsul/Kaplet 0 0
153 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube 0 0
154 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Botol 0 0
155 Kloramfenikol Tetes Mata Botol 0 0
156 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 0 0
157 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg Tablet 0 0
164 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet Tablet 0 0
165 Kotrimoksazol suspensi kombinasi Botol 0 0
169 Loratadin tablet 10 mg Tablet 0 0
179 Metformin HCl tablet 500 mg/Glikos Tablet 0 0
184 Metoklopramid tablet 10 mg Tablet 0 0
185 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0
186 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 0 0
188 Mikonazol krim/salep 2% (nitrat) Tube 0 0
189 Multivitamin komb (antianemia) tablet Tablet 0 0
190 Multivitamin komb (neurotropik) tablet Tablet 0 0
193 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet 0 0
194 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet 0 0
200 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 0 0
203 Novabion tablet Tablet 0 0
207 Obat batuk flu komb Tablet 0 0
208 Obat batuk flu komb sirup Fls 0 0
209 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 mL Botol 0 0
212 Oksitetrasiklin HCL Salep kulit 3 % Tube 0 0
213 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1% Tube 0 0
216 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg Kapsul/Kaplet 0 0
217 Parasetamol drop 100 mg/ml Botol 0 0
218 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Botol 0 0
220 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 0 0
221 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube 0 0
227 Piridoksin HCL tablet 10 mg Tablet 0 0
231 Povidon Iodida Larutan 10% 30 ml Botol 0 0
243 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 0 0
252 Ringer Laktat larutan Infus steril Botol 0 0
253 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 0 0
254 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 0 0
255 Salep 2-4 kombinasi Pot 0 0
256 Salisil Bedak 2 % Kotak 0 0
266 Setirizine 10mg Tablet 0 0
268 Simetidin tablet 200 mg Tablet 0 0
269 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 0 0
270 Simvastatin tablet 20 mg Tablet 0 0
271 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 0 0
278 Sulfasetamid Natrium tetes mata 15 % Botol 0 0
281 Tablet Tambah Darah Kombinasi Tablet 0 0
287 Tiamin HCL Mononitrat (Vitamin B1) Tablet 100 mg Tablet 0 0
293 Vitamin A IU 100.000 0 0
294 Vitamin A IU 200.000 0 0
295 Vitamin B 12 Tablet 0 0
296 Vitamin B Komplek Tablet Tablet 0 0
298 Zinc drop 10mg/ml Fls 0 0
299 Zinc tablet 20 mg Tablet 0 0
300 Zink sirup 20 mg/5 ml Fls 0 0
0 0
0 0
IV. ALAT KESEHATAN 0 0
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Buah 0 0
2 Alat suntik sekali pakai 10 ml Buah 0 0
3 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Buah 0 0
4 Alat suntik sekali pakai 5 ml Buah 0 0
5 Blood Set Buah 0 0
6 Handscun non steril Buah 0 0
7 Handscun steril pasang 0 0
8 Infusion set anak Buah 0 0
9 Infusion set dewasa Buah 0 0
10 IV Chateter 20 (Surflo 20) Buah 0 0
11 IV Chateter 22 (Surflo 22) Buah 0 0
12 IV Chateter 24 (Surflo 24) Buah 0 0
13 Kapas Pembalut/ Adsorben 250 mg Buah 0 0
14 Kasa Husada Steril 40x40 Buah 0 0
15 Kasa Pembalut 2 x 80 cm Buah 0 0
16 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Buah 0 0
17 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Buah 0 0
18 Masker Tissue Buah 0 0
19 Plester 5 yard x 2 inch Buah 0 0
20 Tensoplast Buah 0 0
21 Urin bag Buah 0 0
JUMLAH BAYAR KTP JKD TOTAL
BPJS

Mengetahui Petugas Gudang Obat Pengelola Obat

Kepala Puskesmas Pesantren II Puskesmas Pesantren II Pustu/Poskeskel

dr. DWI NUGERAHINI, MM

NIP. 19660308 199603 2 002 NIP.

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT-OBATAN (LPLPO)
PUSKESMAS
PUSKESMAS : PESANTREN II PELAPORAN BULAN : JUNI 2021
PUSTU/POSKESKEL : PAKUNDEN PERMINTAAN BULAN : JULI 2021
SATUAN STOK PENER PERS PEMA SISA PERMINTA
NO NAMA OBAT EDIAA KET
KEMASAN AWAL IMAAN N
KAIAN STOK AN

I. 0BAT
1 Adalat Oros Tablet 0 0 0 0 0
2 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 0 0 0 0
4 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 72 0 72 0 72
5 Alopurinol tablet 300 mg Tablet 0 0 0 0 0
6 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 0 0 0 0 0
7 Aminofilin injeksi 24 mg/ml-10 ml Ampul 0 0 0 0 0
8 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
10 Amlodipin 10 mg Tablet 0 0 0 0 0
11 Amlodipin 5 mg Tablet 152 90 242 108 134
13 Amoksisilin kapsul/kaplet 500 mg Kapsul/Kaplet 145 0 145 90 55
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0
15 Amoksisillin Forte sirup 250mg/5 ml Fls 0 0 0 0 0
20 Antasida Doen I tablet kunyah kombinasi Tablet 85 100 185 140 45
21 Antasida Doen II Suspensi Botol 0 0 0 0 0
22 Antibakteri Doen Salep Kombinasi/bacitracin Tube 0 0 0 0 0
28 Aqua Pro Injeksi steril, bebas pirogen Ampul 0 0 0 0 0
35 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Tablet 0 0 0 0 0
36 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Tablet 92 100 192 66 126
37 Asam Folat 1 mg Tablet 0 0 0 0 0
38 Asam Mefenamat kapsul/kaplet 500 mg Kapsul/Kaplet 75 100 175 86 89
39 Asiklovir krim 5% Tube 3 0 3 1 2
40 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
41 Asiklovir tablet 400 mg Tablet 0 0 0 0 0
43 Atapulgit Tablet 0 0 0 0 0
53 Betametason krim 0,1 % (sebagai valerat) Tube 3 0 3 1 2
63 Cetirizine syr Fls 0 0 0 0 0
71 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml- 1 ml Ampul 0 0 0 0 0
72 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0
80 Difenhidramin HCL injeksi i.m. 10 mg/ml- 1 ml Ampul 0 0 0 0 0
81 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 0 0 0 0 0
83 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet 0 0 0 0 0
85 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0
86 Domperidon Tablet Tablet 0 0 0 0 0
89 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCl) Ampul 0 0 0 0 0
91 Eritromisin kapsul/kaplet 500 mg Kapsul/Kaplet 0 0 0 0 0
92 Eritromisin sirup 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0
96 Etanol 70 % 100 ml Fls 0 0 0 0 0
106 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 % Botol 0 0 0 0 0
108 Fitomenadion(Vit K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 0 0 0 0 0
110 Furosemid tablet 40 mg Tablet 0 0 0 0 0
112 Garam Oralit untuk 200 ml air Saset 0 0 0 0 0
114 Gentamisin salep kulit 0,1% Tube 0 0 0 0 0
115 Gentian Violet larutan 1 % Botol 0 0 0 0 0
116 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 0 0 0 0 0
117 Glimepirid 1 mg Tablet 60 0 60 0 60
118 Glimepirid 2 mg Tablet 0 0 0 0 0
119 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 0 100 100 69 31
123 Griseofulvin tablet 125 mg micronized Tablet 0 0 0 0 0
125 Guanistrep Fls 0 0 0 0 0
131 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg Tablet 0 0 0 0 0
132 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0 0 0 0
134 Ibuprofen sirup Fls 0 0 0 0 0
135 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
136 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 100 100 78 22
143 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 73 0 73 10 63
144 Kaptopril 50 mg Tablet 0 0 0 0 0
145 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet 0 0 0 0 0
146 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 55 0 55 0 55
149 Ketokonazol krim 2% Tube 0 0 0 0 0
150 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
152 Kloramfenikol Kapsul/kaplet 250 mg Kapsul/Kaplet 0 0 0 0 0
153 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube 0 0 0 0 0
154 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0
155 Kloramfenikol Tetes Mata Botol 0 0 0 0 0
156 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 0 0 0 0 0
157 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg Tablet 38 100 138 56 82
164 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet Tablet 0 0 0 0 0
165 Kotrimoksazol suspensi kombinasi Botol 0 0 0 0 0
169 Loratadin tablet 10 mg Tablet 0 100 100 28 72
179 Metformin HCl tablet 500 mg/Glikos Tablet 0 0 0 0 0
184 Metoklopramid tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0
185 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0 0 0 0
186 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
188 Mikonazol krim/salep 2% (nitrat) Tube 3 0 3 1 2
189 Multivitamin komb (antianemia) tablet Tablet 91 0 91 10 81
190 Multivitamin komb (neurotropik) tablet Tablet 0 0 0 0 0
193 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet 30 0 30 0 30
194 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet 0 0 0 0 0
200 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 40 0 40 0 40
203 Novabion tablet Tablet 0 0 0 0 0
207 Obat batuk flu komb Tablet 0 0 0 0 0
208 Obat batuk flu komb sirup Fls 0 0 0 0 0
209 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 mL Botol 0 0 0 0 0
212 Oksitetrasiklin HCL Salep kulit 3 % Tube 3 0 3 0 3
213 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1% Tube 0 0 0 0 0
216 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg Kapsul/Kaplet 0 0 0 0 0
217 Parasetamol drop 100 mg/ml Botol 0 0 0 0 0
218 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Botol 2 0 2 2 0
220 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 0 200 200 120 80
221 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube 0 €0 0 0 0
227 Piridoksin HCL tablet 10 mg Tablet 0 €0 0 0 0
231 Povidon Iodida Larutan 10% 30 ml Botol 0 €0 0 0 0
243 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 0 0 0 0 0
252 Ringer Laktat larutan Infus steril Botol 0 0 0 0 0
253 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 0 0 0 0 0
254 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 0 0 0 0 0
255 Salep 2-4 kombinasi Pot 1 0 1 0 1
256 Salisil Bedak 2 % Kotak 2 0 2 0 2
266 Setirizine 10mg Tablet 0 0 0 0 0
268 Simetidin tablet 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
269 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 0 0 0 0 0
270 Simvastatin tablet 20 mg Tablet 9 0 9 0 9
271 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 0 0 0 0 0
278 Sulfasetamid Natrium tetes mata 15 % Botol 0 0 0 0 0
281 Tablet Tambah Darah Kombinasi Tablet 91 0 91 10 81
287 Tiamin HCL Mononitrat (Vitamin B1) Tablet 100 0 0 0 0 0
Tablet
mg
293 Vitamin A IU 100.000 0 0 0 0 0
294 Vitamin A IU 200.000 0 0 0 0 0
295 Vitamin B 12 Tablet 56 0 56 0 56
296 Vitamin B Komplek Tablet Tablet 0 0 0 0 0
298 Zinc drop 10mg/ml Fls 0 0 0 0 0
299 Zinc tablet 20 mg Tablet 80 0 80 0 80
300 Zink sirup 20 mg/5 ml Fls 0 0 0 0 0
301 Depoprogestin Injeksi vial 9 0 9 0 9
302 Spuit 3cc BKKBN buah 9 0 9 0 9
303 Pil KB Kombinasi Tablet 3 0 3 0 3
304 Alpara Tablet 90 0 90 0 90
305 New antides Tablet 80 0 80 0 80

IV. ALAT KESEHATAN 0 0

1 Alat suntik sekali pakai 1 ml Buah 0 0 0 0 0
2 Alat suntik sekali pakai 10 ml Buah 0 0 0 0 0
3 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Buah 0 0 0 0 0
4 Alat suntik sekali pakai 5 ml Buah 0 0 0 0 0
5 Blood Set Buah 0 0 0 0 0
6 Handscun non steril Buah 0 0 0 0 0
7 Handscun steril pasang 0 0 0 0 0
8 Infusion set anak Buah 0 0 0 0 0
9 Infusion set dewasa Buah 0 0 0 0 0
10 IV Chateter 20 (Surflo 20) Buah 0 0 0 0 0
11 IV Chateter 22 (Surflo 22) Buah 0 0 0 0 0
12 IV Chateter 24 (Surflo 24) Buah 0 0 0 0 0
13 Kapas Pembalut/ Adsorben 250 mg Buah 0 0 0 0 0
14 Kasa Husada Steril 40x40 Buah 0 0 0 0 0
15 Kasa Pembalut 2 x 80 cm Buah 0 0 0 0 0
16 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Buah 0 0 0 0 0
17 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Buah 0 0 0 0 0
18 Masker Tissue Buah 0 0 0 0 0
19 Plester 5 yard x 2 inch Buah 0 0 0 0 0
20 Tensoplast Buah 0 0 0 0 0
21 Urin bag Buah 0 0 0 0 0
JUMLAH BAYAR KTP JKD TOTAL
BPJS

Mengetahui Petugas Gudang Obat Pengelola Obat

Kepala Puskesmas Pesantren II Puskesmas Pesantren II Pustu/Poskeskel

dr. DWI NUGERAHINI, MM SAVITRI WINAHYU Amd.Keb

NIP. 19660308 199603 2 002 NIP. 19840519 201705 2 001