You are on page 1of 12

CHECK LIST MONITORING

BULAN :
DI BAGIAN : PEMBUANGAN LIMBAH PADAT DAN LIMBAH CAIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO KEGIATAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Pembersihan ruang TPS 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
2 Pembersihan ruang limbah cair 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Total 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Dbuat Oleh, Diketahui Oleh,

(…............) (…...................)
Link IPCN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Hasil
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 #REF!

Dbuat Oleh, Diketahui Oleh,

(…............) (…...................)
CHECK LIST MONITORING
BULAN :
DI BAGIAN : RUANG LAUNDRY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO KEGIATAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Pembersihan ruang Laundry 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Total 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ya Tdk Ya Tdk
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 31 30 96.8
Dbuat Oleh, Diketahui Oleh,

(…............) (…...................)
CHECK LIST MONITORING
BULAN :
DI BAGIAN : RUANG DAPUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO KEGIATAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Pembersihan ruang dapur 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Total 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ya Tdk Ya Tdk
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 31 30 96.8
Dbuat Oleh, Diketahui Oleh,

(…............) (…...................)
CHECK LIST MONITORING
BULAN :
DI BAGIAN : RUANG CSSD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO KEGIATAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Pembersihan ruang CSSD 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Total 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ya Tdk Ya Tdk
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 31 30 96.8
Dbuat Oleh, Diketahui Oleh,

(…............) (…...................)
CHECK LIST MONITORING
BULAN :
DI BAGIAN : RUANG FARMASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO KEGIATAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Pembersihan ruang Farmasi 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Total 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ya Tdk Ya Tdk
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 31 30 96.8
Dbuat Oleh, Diketahui Oleh,

(…............) (…...................)
CHECK LIST MONITORING
BULAN :
DI BAGIAN : RUANG RADIOLOGi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO KEGIATAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 Pembersihan ruang Radiologi 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Total 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Hasil
TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ya Tdk Ya Tdk
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 31 30 96.8
Dbuat Oleh, Diketahui Oleh,

(…............) (…...................)

You might also like