SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama 1 KA"BAS.S.Pd
2. Nip 19671231 199207 1001
3. Tempat Tanggal Lahir famanroya, 31 Desember 1967
4. Jenis Kelamin = Laki - Lak!
5. Agama Islam
6. Status Kepengawaian : Pengawai Negeri Sipil ( PNS )
7. Jabatan Stuktural/Fungsional : Kepala Sekolah
8. Pangkat /Golongan embina IV/a
9. Pada instansi/Dep/Lembaga : UPT SD NEERI 1 BANGKALA BARAT
10. Masa Kerja Golongan 22 Tahun / 04 Bulan
11. Gaji Pokok Rp. 4.151.100
12. Alamat Tempat Tinggal ‘Tamanroya desa Tuju Kec. Bangkala Barat
Kabupaten Jeneponto
Menerangkan Sesunguhnya Bahwa Saya :
a.
Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai dengan mendapatkan penghasilan
utama sebesar Rp. ........ Sebulan
Mempunyai pension / pensiunan janda Rp. Sebulan
‘Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :
NO | Nama suami/Anak Kandung | Tanggal Lahir | Tanggal Pekerjean/ Keterangan
(umur) | Perkawinan | Sekolah (AKAT,AA)
1. | Hj-Sridiana,ST,S,PdMM | 25-08-1972 | 16-04-2020 PNS ISTRI
2. | Mahavani Aulia Syahrani | 01-05-1999. - AK
3. | Diva Alfatiha Maharani 22-12-2003 Mahasiswi AK
4, | Khayla Khaerunnisa 27-07-2007 ‘SMP AK
Jumlah anak seluruhnya : 4 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang vang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Jeneponto, 28 Maret 2022
NIP.19671231 199207 1001'* KARTU KELUARGA" NPWP : 78.086 025 807.000
-