KP4 Kaba

You might also like

You are on page 1of 6
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 1 KA"BAS.S.Pd 2. Nip 19671231 199207 1001 3. Tempat Tanggal Lahir famanroya, 31 Desember 1967 4. Jenis Kelamin = Laki - Lak! 5. Agama Islam 6. Status Kepengawaian : Pengawai Negeri Sipil ( PNS ) 7. Jabatan Stuktural/Fungsional : Kepala Sekolah 8. Pangkat /Golongan embina IV/a 9. Pada instansi/Dep/Lembaga : UPT SD NEERI 1 BANGKALA BARAT 10. Masa Kerja Golongan 22 Tahun / 04 Bulan 11. Gaji Pokok Rp. 4.151.100 12. Alamat Tempat Tinggal ‘Tamanroya desa Tuju Kec. Bangkala Barat Kabupaten Jeneponto Menerangkan Sesunguhnya Bahwa Saya : a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai dengan mendapatkan penghasilan utama sebesar Rp. ........ Sebulan Mempunyai pension / pensiunan janda Rp. Sebulan ‘Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : NO | Nama suami/Anak Kandung | Tanggal Lahir | Tanggal Pekerjean/ Keterangan (umur) | Perkawinan | Sekolah (AKAT,AA) 1. | Hj-Sridiana,ST,S,PdMM | 25-08-1972 | 16-04-2020 PNS ISTRI 2. | Mahavani Aulia Syahrani | 01-05-1999. - AK 3. | Diva Alfatiha Maharani 22-12-2003 Mahasiswi AK 4, | Khayla Khaerunnisa 27-07-2007 ‘SMP AK Jumlah anak seluruhnya : 4 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang vang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Jeneponto, 28 Maret 2022 NIP.19671231 199207 1001 '* KARTU KELUARGA " NPWP : 78.086 025 807.000 -

You might also like