BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari……………………..Tanggal……2015 Telah terima barang dari………………………………….,Yaitu berupa:

A. ATK

Standar Keadaan Ket

No Nama barang Type / merk Satuan Jumlah stock
kebutuhan Baik Rusak
1 Kalkulator Citizen 1 /ruangan Buah 1 √
2 Penggaris 1 / ruangan Buah 1 √
3 Hecter besar 1/ruangan Buah 1 √
4 Hecter kecil 1 / ruangan Buah 1 √
5 Bak stempel 1 / ruangan Buah 1 √
6 Spidol permanen 2 / ruangan Buah 1 √
7 Spidol broad maker 2 / ruangan Buah 1 √
8 Stabilo 1 / ruangan Buah 1 √
9 Penghapus bor 1 / ruangan Buah 0 √
10 Kater 1 / ruangan Buah 1 √
11 Bolpoin merah biru 1 / ruangan Buah 0 √
12 Pinsil berwarna 1 / ruangan Buah 1 √
13 Tempat solatip 1 / ruangan Buah 1 √
14 Map plastik Buah
15 Perpulator 1 / ruangan Buah 1 √
16 Map kertas Buah √
17 Monitor - 1 / ruangan Buah 1 √
18 Cpu simbadda 1 / ruangan Buah 1 √
19 Mouse - 1 / ruangan Buah 1 √
20 Keyboard logitech 1 / ruangan Buah 1 √
B. Alat rumahtangga

Type / Keadaan Ket

No Nama barang Standar kebutuhan Satuan Jumlah stock
merk Baik Rusak
1 Kastop - 1 /ruangan Buah 1 √
2 Lemari obat - 1 / ruangan Buah 1 √
3 Lemari laken - 1/ruangan Buah 0 √
4 Rak sepatu - 1 / ruangan Buah 1 √
5 Exel kecil - 1 / ruangan Buah 2 √
6 Jam dinding - 1 / ruangan Buah 2 √
7 Box file Buah 8 √
8 Tempat solatif - 1 / ruangan Buah 1 √
9 Lampu emergency - 1 / ruangan Buah 2 √
10 White board sedang - 1 / ruangan Buah 0 √
11 Gunting kertas - 1 / ruangan Buah 1 √
12 Sofa 1 / ruangan Buah 1 √
13 Keranjang obat Buah 5 √
14 Stabilizer - 1 / ruangan Buah  1
15 Tas rujuk - 1 / ruangan Buah 1 √
16 Meja perawat - 1 / ruangan Buah 1 √
17 Kotak amplop lab - 1 / ruangan Buah 0 √
Kipas angina
- 1 / ruangan Buah √
18 (dinding/berdiri) 2/1
19 Kulkas kecil Samsung 1 / ruangan Buah 1
20 Cermin / kaca hias - 1 / ruangan Buah 1 √
21 Bel - 1/ ruangan Buah 0 √
22 Kursi chitose - 2/ ruangan Buah 8 √
Tempat sampah sedang
1 / ruangan Buah 2 √
23 medis
24 Kastop 1 / ruangan Buah 1 √
25 Ember mandi - 1 / ruangan Buah 2 √
26 Keset - 1 / ruangan Buah 2 √
27 Alas keset - 1 / ruangan Buah 0 √
28 Tempat sampah injak - 1 / ruangan Buah 0 √
29 Gayung - 1 / ruangan Buah 2 √
30 Tempat sampah non medis - 1 / ruangan Buah 2 √
 31 Telepon Panasonic 1/ / ruangan Buah 2 √
32 Tv 14 inc Konka 1 / ruangan Buah 0 √
33 Kamera cctv - 1 / ruangan Buah 1 √
34 Meja 1 / ruangan Buah 1 √
35 Kotak plastik 1 / ruangan Buah 0 √
36 Loker perawat 1 / ruangan Buah 1 √
37 Rak kaca 1 √

C. Alat medis

Standar Keadaan Ket

No Nama barang Type / merk Satuan Jumlah stock
kebutuhan Baik Rusak
1 Alat ukur tinggi badan 1 / ruangan Buah 1 √
2 Ambu bag dewasa Adult 1 / ruangan Buah 1 √
3 Ambu bag anak Adult 1 / ruangan Buah 1 √
4 Ambu bag bayi ₋ 1 / ruangan Buah  0
5 Alat cukur 1 / ruangan Buah 0 √
6 Blankar 1 / ruangan Buah  3
7 bed 6
8 Baki besar Stenles 1 / ruangan Buah 0 √
9 Baki kecil 1 / ruangan Buah 1 √
10 Baki sedang 1 / ruangan Buah  0
11 Bak insrumen besar 2 / ruangan Buah 3 √
12 Bak intrumen sedang 2 / ruangan Buah 3 √
13 Bak instrumen kecil 2 / ruangan Buah 2 √
14 Benggkok 2 / ruangan Buah 1 √
15 Baskom 1 /ruangan Buah 0 √
16 Dopton 1 / ruangan Buah  1
17 Eskap 1 / ruangan Buah 0 √
18 Kasur dekubitus 1 / ruangan Buah  0
19 Gunting jaringan 2 / ruangan Buah 4 √
20 Gunting uf hecting 2 / ruangan Buah 3 √
21 Gunting verban 2 / ruangan Buah 2 √
22 Gunting umbilikal 2 / ruangan Buah  0
23 Gunting episiotomi 2 / ruangan Buah  1
24 Gunting benang 2/ ruangan Buah  1
25 Gagang bisturi 1 / ruangan Buah  4
26 Gelas ukur 1 / ruangan Buah 0 √
27 Illuminator 1 / ruangan Buah 1 √
28 Infusfam 1 / ruangan Buah  0 Belum punya
29 Klem lurus 2 / ruangan Buah 7 √
30 Klem bengkok 2 / ruangan Buah 2 √
31 Kursi roda 1 / ruangan Buah 1 √
32 Kom kecil 2 / ruangan Buah 3 √
33 Kom sedang 2 / ruangan Buah 0 √
34 Korentang 2 / ruangan Buah 2 √
35 Tempat korentang 2 / ruiangan Buah 2 √
36 Lampu sorot 1 / ruangan Buah 1  √
37 Laringoskop dewasa 1 / ruangan Buah 2 √
Metal
38 kateter(kecil/dewasa) 1 / ruangan Buah 2/1 √
Manset
39 tensi(dewasa/anak) Fujito 1 / ruangan Buah 2/2 √
40 Meja dorong suction 1 / ruangan Buah 0 √
41 Meja dorong nebu 1 / ruangan Buah  0
42 Mayo 1 / ruangan Buah 3 √
43 Nebu Omron 1 / ruangan Buah 2 √
Oksimetri
44 (anak/dewasa) 1 / ruangan Buah 2/1 √
45 Pispot 1 / ruangan Buah  1 hilang
46 Pincet antomi 2 / ruangan Buah 2 √
47 Pincet sirurgis 2 / ruangan Buah 1 √
48 Reflek hamer 1 / ruangan Buah 1 √
49 Stetoskop bayi Fujito 1 / ruangan Buah  0
50 Stetoskop dewasa 1 / ruangan Buah 2 √
51 Papan rjp 1 / ruangan Buah 1 √
52 Sterilan dot Baby seff 1 / ruangan Buah  0
53 Termometer elektrik 2 / ruangan Buah 1 √
54 Termometer air laksa Fujito 2/ ruangan Buah  0
55 Tensimeter beroda 1 / ruangan Buah 1 √
56 Tensimeter anaroid Fujito 1 / ruangan Buah 1 √
57 Troly 2 tahap 1 / ruangan Buah 2 √
58 Tromol kasa besar 1 / ruangan Buah 1 √
59 Tromol kasa kecil 1 / ruangan Buah 2 √
60 Tongue spatel 1 / ruangan Buah 1 √
 61 Tiang infus 1 / ruangan Buah 15 √
62 Tornikuet 1 / ruangan Buah 2 √
63 Urinal 1 / ruangan Buah  0  hilang
64 Wwz 1/ ruangan Buah 0 √
65 Tempat kapas 1/ruangan Buah 0 √
66 Timbangan anak 1 / ruangan Buah 1 √
67 Timbangan dewasa 1 / ruangan Buah 1 √
68 EKG 1 / ruangan Buah 1 √
69 THT set 1 √
70 Head lamp 1 √
71 Nidel holder 4 √
72 koher 2 √
73 ½ koher 1 √
74 Hak gigi 1 1 √
75 Hak gigi 2 2 √
76 Hak gigi 3 2 √

l. linen

Standar Keadaan Ket

No Nama barang Type / merk Satuan Jumlah stock
kebutuhan Baik Rusak
1 Alas bed √
2 Boven laken √
3 Alas troli 6 √
4 Barak short 2 2 √ Dipinjam pedi

Penerima barang Sumedang,…………………………..

Kepala ruangan Kepala ruangan
(…………………………………) (…………………………………)