ALIANZA UOD CANAVERAL ‘lanza Diagnostica S.A Cow Cawasca- NT, Drees: CALLE SO No29-26 PE BGO “eto: A743 REIMPRESION SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 46540492 BUCARAMANGA- 130120, 124922 Nombre: CARLOS JULIO GONZALEZ CASTRO eneacon CC 19202820, Sexo: Masculine - Eas 0 oe Contato PS Santas: 1-307¢07814 ‘Historia Gina: 19262820 “Tip de Ussaro: Convo DiAGNésTIco: (2512956) ow ERC zor Santos \ (rl atSol- n24ee AiQeq- 204338 HAO = (@\ ° Pen ie Bon2 <4 2B2B2O ‘nOENDA ESTA PEADINTEDE ATOMZACED 8 NOTMEARAA SUCELARY COMO LECTONEOLA REBPUETA ‘ORDEN MEDICA VALIDA POR 120 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION DATOS DEL MEDICO = —————_ SOTO a Ge oes) Rage . rd 0RGinal Ingen. ia AES SSS Inpro pr ete Fumad Elcsronicameniss 0-5 ers2am 122, 10:46 Validedor de usuarios Santas Detalle Volante No: 172496447 Lugar AMBULATORIA Depende de Prestador que ordena: ALIANZA DIAGNOSTICA SA (BUCARAMANGA) Observaciones Visibles Observaciones Codificadas Codigo Observack ny UGALG Il. SCP 2O23- 5 PRESENTAR CARNE Y DOC. DE IDENTIFICACION 139 EXONERADO CUOTA MODERADORA/COPAGO 214 OBSERVACION DE TEXTO Proceso: Gestién de Atencién al Cliente Documento: Certificacién de Realizacién del Procedimiento Cédigo: FAC-005 Bucaramanga, 01 agosto de 2022 Yo, CARLOS JULIO GONZALEZ CASTRO identificado(a) con cedula de ciudadania ndimero 19282820 declaro que me han realizado el dia de hoy el examen de PERFUSION MIOCARDICA CON STRESS FARMACOLOGICO en nuestra institucién. Firma del Paciente Documento