Normalitás, abnormalitás a gyermekkorban, életkorhoz kö!

ető rizikófaktorok
A gyermek egészséges fejlődését befolyásoló tényezők
Fejlődési pszichopatológia

A gyermek egészséges fejlődését befolyásoló tényezők

biológiai, pszichológiai és szociális befolyásoló tényezői vannak annak, hogy hogyan fejlődik a gyermek
: nagyon ritkán fordul elő, hogy gyermekpszichiátriai betegségben egy ok szerepel előidézőként => kül. faktorok
együttesen befolyásolják az egyes kórképek kialakulását
-
a lényeges a genetikai hatás, mint pl. hogy már a fogantatáskor milyen kromoszómái vannak a gyermeknek,
milyen a bennük hordozott génállomány, hiszen az meghatározza a szervezet működését és azt, hogy hogyan fog
reagálni a környezet egyes ingereire
a gyermek későbbi viselkedése szempontjából fontos, hogy milyen képességekkel, adottságokkal jön világra
(pl. bőrszín, súly és ezek mennyiben felelnek meg a családjuknak)
legerősebb genetikai ráhatás: temperamentum és intellektus
lényeges a temperamentum (van easy és difficult babay) → hogyan csinálja a dolgait, mit hogyan tesz
↳ az egyének közötti stílusbeli, formabeli különbségeket jelöli
↳ difficult baby/csecsemő: nehéz temperamentumú babák → ha biz. környezeti hatásokkal
párosul, akkor elősegíthet (pl. elhanyagoló szülői nevelés) pszichiátriai betegségek kialakulását náluk
-
lényeges hatásai vannak a központi IR betegségeinek (IR-i gyulladás, sérülés, bakteriális/vírusfertőzés) ->
mentális retardáció, tanulási nehézségek, figyelemzavar, aspecifikus beilleszkedési zavarokat okozhat
I pszicho-neuro-immunológia: az emberi viselkedés, a központi IR és az immunrendszer működése között
szoros kapcsolat van -> a koari anya-gyermek kapcsolat megszakadása az immunfunkciók érésében,
működésében is zavarokat okoznak
-
fontos a család (nagyság, testvéri sorrend, szülői bűnözés, szülők mentális betegsége, szülői-nevelői
módszerek, reakciói stb.)
1. gyermek sérülékenyebb, a családi neurózis? hordozója általában => a szülők még gyakorlatlanok,
bizonytalanok, ezt átveheti, átérezheti az első szülött gyermek
a középső gyermek szindróma + kicsi stb.
a család szocio-ökonómiai háttere is számít → alacsony → alkohol, bűnözés stressz, állandó feszkó
stb. → nehezebb ebben élni, kilőni ebből a közegből stb.
szülő mentális betegsége: bipoláris depresszió anyánál pl. a gyermekhez fordulásban nem úgy vis.
ahogy “kellene" → ez beépül a gyerekbe, sokszor parentifikálódnak az ilyen gyerekek
a meleg- korlátozó a legegészségesebb fejlődést okozza
a hideg- korlátozó rossz, az elhanyagoló stílus pedig méginkább
-
szocio-kulturális tényező: leegyszerűsítve, hogy milyen a suli, környezet, kultúrkörnyezet, vallásos v. nem a
család => a család, az iskola és az óvoda integrálva van abba a kultúrkörnyezetbe, mely az adott társadalomra
jellemző
 v a gyermekpszichiátriai betegségek prevalenciája 12-24% (Vetro, 2008) → ez sok → szorongás,
evészavar (ra utaló jel 20%)
valószínűleg ennek az az oka, hogy a fiatalabb gy. közvetlenebbül és nagyobb intenzitással reagál a
környezeti pszichés stresszekre + kevesebb megbírkózási stratégia
serdülőkorban sok az érzelmi probléma

A pszichiátriai kórképek kialakulásának elméleti modelljei

-
hogyan okoznak pszichiátriai betegséget a fent említett etiológiai tényezők? -> több elmélet és megközelítés,
DE közülük a fejlődési pszichopatológiai irányzat, amely integrálni igyekszik a korábbi teóriákat
Pszichodinamikus megközelítés:

:
Freud -> orvosi modell alapján fejlesztette ki ezt a betegségkoncepciót => a mélyben rejlő - organikus és
pszichológiai - patológiás folyamatok okozzák a felszínen látható viselkedést, mely zavartnak, patológiásnak
imponálhat
nem csak tüneti kezelés kell, hanem a mélyben lévő patológiás folyamat megszüntetése -> módszere az
álom/játékanalízis -> belső dinamikák felfedezése-> beteg belátására épít, ami a pszichoanalízis központi célja
Behaviorista megközelítés:
a viselkedés nem egyes betegségek tünete, hanem rossz környezeti adaptáció, amely változhat
elveti a diagnosztikai címkéket, ne legyen normálisnak vagy abnormálisnak, egészségesnek vagy zavartnak
nevezve a gyermek
hangsúly a tanult viselkedésen van
terápia lényege: a maladaptív viselkedés előzményeinek és következményeinek befolyásolásából, ill. a
modellálásból áll
I
Kognitív megközelítés:
az esemény észlelése, percepciója és interpretációja jobban meghatározhatja az egyén reakcióját
ugyanarra a szituációra, mint maguk az események
a fejlődés első lépcsőfoka az, amikor az egyén a környezet kognitív reprezentációját önmagában kiépíti =>
függ a külvilági ingerek minőségétől, az IR érésétől, épségétől
a kognitív reprezentáció motivációkat, érzelmeket ébreszt + viselkedést vmilyen cél felé irányítja
a kezelés kulcsa kognitív folyamat befolyásolása
Neurobiológiai megközelítés:
/

az, amit az egyen genetikailag, kromoszomálisan, biokémiailag örökölt, magában hordoz, az prediszponálja
pl. affektív viselkedésének fejlődését
-
Humanisztikus megközelítés:
minden emberben pozitív fejlődési kapacitások rejlenek, kóros irányú pszichés fejlődés akkor következik
be, ha ezek a humán potenciálok és kapacitások gátlódnak
terápia: a gátlás kiküszöbölése -> a kliens a terápiában elfogadottnak, kondicionálás nélkülinek érzi magát
-
Rendszerszemléletű megközelítés:
családközpontú pszichiátria -> a gyerek nem a család-rendszeren kívül van kezelve, hanem azon belül -> a
kül. zavarok értelmezése és korrekciója e “rendszer” hibáin és a hibák kiküszöbölésén alapul

Fejlődési pszichopatológiai megközelítés

általános tudomány, ami igyekszik megérteni a kapcsolatot az egészséges fejlődés és annak az

:
egészségestől eltérő variációi között
igyekszik a pszichopatológiai jelenségeket testi, kognitív, érzelmi és pszichoszociális fejlődés keretében
szemlélni
a pszichopatológiai tünetek és történések kifejlődését olyan nagy változások következményének tekinti,

:
amelyek az egész élet folyamán előfordulhatnak es így bármikor kialakulhatnak, megszűnhetnek, ill.
megszüntethetők
ez egy makroparadigma, ami az egészséges fejlődéssel és a pszichopatológiával foglalkozik; koordinálja a
normális gyermeki fejlődésnél leírt divergáló teoretikai modelleket, mikroparadigmákat ->a pszichopatológia
fejlődésének integrált tanulmányozását szolgalja
célja: miért alakulnak ki a pszichopatológiák és hogyan alakulnak ki → a normatív fejlődési utak és az attól

:
való eltérések vizsgálata, kapcsolata stb.
1. alaptétele: a fejlődés komulatív → a korábbi fejlődési
szint hat a következőre
2. alaptétele : multifinalitás —> a kül. fejlődési utak számos kimenethez vezethetnek pl: két gyermek

:
ugyanabban a családban: 1. alkoholista lesz, míg a 2. sikeres
3. alaptétele: ekvifinalitás —> a kül. fejlődési utak azonos kimenethez vezethetnek
A fejlődési pszichopatológia klasszikus modelljei:
arról szólnak, hogy vajon a gy. adottságainak vagy a környezeti tényezőknek van szerepe a
pszichopatológiákban -> ezt vizsgálja
Ha a teoretikus modelljeit a fejlődő individuum és a környezet kapcsolata szempontjából osztályozzuk, akkor 4
osztálya van (egyén vs. környezet):
Passzív gyerek-passzív környezet: a környezet nem próbálja befolyásolni a gyermek fejlődését + asz
egyén is passzív, csak “felíródnak a környezet információi a fekete táblára”
Passzív gyerek- aktív környezet: a környezet megerősítőkkel és büntetésekkel befolyásolja a gyerek
viselkedését
Aktív gyermek- passzív környezet: a gyermek a környezet által kínált anyagokkal aktívan manipulál; abban,
hogy a gyermek milyen információkat vesz fel, a környezet csak elenyésző szerepet játszik
Aktív gyermek-aktív környezet: a gyermek manifeszt viselkedésének alakulásában mind a fejlődő gyermek,
mind a környezet aktívan részt vesz, a kettő interakciója határozza meg
 A fejlődés pszichopatológiai modellje

1) Állapot/trait modell: orvosi modellnek is nevezik → a gyermek állapota egy biz. időpontban meghatározza és
előrejelzi a későbbi állapotot is (nem hisz a környezet hatásaiban) => a kialakult állapotot nehez befolyásolni, hisz
veleszületett tulajdonságok (temperamentum, genetikai kódok stb.) determinálja
2) Környezeti modell: előző ellentéte; a gyermek fejlődését és viselkedését a környezeti változások befolyásolják;
amilyen mértékben pszichopatogén a környezet, olyan mértékben alakulnak ki pszichopatogén tünetek a
gyermeknél
3) Interakciós/tranzakciós modell: aktív gyermek - aktív környezeti modell tulajdonképpen -> a gyermek
viselkedése a saját adaptív képessége által változik, formálódik, a képesség pedig kapcsolatba kerül a környezettel
(maladaptív viselkedés helytelen szóhasználat, mert lehet, hogy a gyerek adaptívan lép kapcsolatba egy maladaptív
környezettel)
4) Additív modell: a tulajdonságok és a környezet is kapcsolatba lép egymással, de sem a környezet, sem a
tulajdonságok nem változnak => az új viselkedés hozzáadódik a régi viselkedésrepertoárhoz
5) Jó illeszkedés (goodness of fit) modell: disszonancia lép fel, ha a gyermek jellemző tulajdonságiai nem felelnek
meg a környezet elvárásainak vagy fordítva -> relativizmus modellje => a pszichopatológia a környezet és a
gyermek össze nem illéséből ered
6) Transzformációs vagy tranzakcionális modell: alapja, hogy mindenen, ami a masikkal interakcióba lép aközben
maga is változik; a belső tulajdonságok és a környezet kölcsönhatásaként egy új viselkedéskészlet jön létre, de
egyben a belső tulajdonságok és a környezet is változik
Két dolgot az interakciós additív modell jobban magyaráz, mint a transzformációs modell:
-
Regresszió: ha a régi viselkedés a környezeti interakciók során átalakul, akkor eltűnik, azaz vissza sem térhet
Vulnerabilitás: a sérülékeny gyermeknek olyan jellemzői vannak, amik a patológia szempontjából

:
rizikótényezőként szerepelnek; pozitív környezetben a gyermek jól adaptálódik és a rizikó faktorok rejtve
maradnak, negatív környezetbe kerülve azonban adaptációs problémához vezetnek

Genetikai és környezeti tényezők komplex szerepe a pszichopatológiában

mai ismereteink szerint a genetikai tényezők valószínűségi elven, a környezeti tényezőkkel közösen fejtik ki
hatásukat
Heritabilitás (örökölhetőség): nem állandó, hanem a környezeti feltételek függvénye
: a környezet az örökletes hatásokat triggereli, kompenzálja, felerősíti vagy redukálja
pl. egy speciális környezet és egy speciális genetikai tényező kölcsönhatása befolyásolja a pszichopatológia

: kialakulását (gén-környezet interakció)

Környezet által mediált genetikai tényezők: amikor bizonyos génvariáns jelenléte befolyásolja, hogy egy
környezeti hatás kapcsolatba hozható egy pszichopatológiával
Epigenetika: környezeti hatások “biológiai lenyomatával” foglalkozik
: Gén - környezet korrelációk: az a mechanizmus, amikor a gének befolyásolják, hogy milyen környezettel
találkozik a személy
passzív gén-környezet korreláció: amikor a szülő, saját genetikai meghatározottsága által egy speciális
környezetet állít elő a gyermeke számára, ami növeli vagy csökkenti a pszichopatológia meg jelenésének
valószínűségét
evokatív gén-környezet korreláció: a gyermek saját genetikailag meghatározott jellemzőivel sajátos környezeti
választ hív elő, ami szintén visszahat a gyermek mentális egészségének alakulására
aktív gén-környezet korreláció: a gyermek, genetikai meghatározottsága talaján, maga is szelektálja és formálja a
környezetét

A patologia megítéléséenek életkori szempontjai:

l
Mi az az abnormális? → Tudni kell hozzá, hogy mi az, ami normális az egyes életkorban
ismerni kell az adott funkció normatív fejlődésmenetét, a tünetek előfordulási gyakoriságát a normál
populációban, kül. életkori csoportokban
bizonyos tünetek bizonyos életkorban a normális fejlődés részeként tekinthetők (pl. szeparációs szorongás
8 hónaposan); ezeket akkor tartjuk patológiásnak, ha a gyermek életkorához viszonyítva túlzottan erősek vagy
túl hosszan fennállnak
más tüneteket bármilyen életkorban patológiásnak tartunk, pl. az agorafóbia, az egyedüli jatek * ha 6 évesen
sem játszik a korosztályával, akkor az baj *
ismerni kell az egyes funkciók fejlődésének szenzitív periódusait is, mert, ha ezekben a periódusokban éri
valami a gyereket, akkor a specifikus környezeti rizikótényezők hatása, a tünetek felerősödhetnek
Pl: a gyermek 1 éves korban kezd fizikálisan elválni az anyától, beszélni is kezdeget, 2 és 3 éves kor körül a
beszéd tartja fenn a kapcsolatot es ha ebben az időszakban megszűnik a kapcsolat egy időre (pl anya
kórházba kerül vagy a gyerek), akkor a beszédben fog jelentkezni a tünet, mint egy dadogás
a mentális zavaroknak a meg jelenése különbözhet a gyermek, serdülő és felnőttkorban, vagyis életkori és
fejlődési jellegzetességek befolyásolják a tüneti képet; pl: ADHD; gyerekeknél fokozott tmozgékonyság,
pattognak! De a felnőttnél inkább figyelemzavar; vagy a gyermekkori depressziónál súlyos magatartászavar,
bepisil, rendetlenkedik, acting out cselekedetek, de ez serdülőknél is akár, míg felnőttnél lehangoltság,
reménytelenség, ami öngyilkossági gondolatokhoz vezet
az életkor-specifikus meg jelenési formákat el kell különíteni az életkori altípusoktól, melyek alapvetően kül.
betegségkategóriákat jelentenek az egyes életkori csoportokban (pl. a kora gyerekkorban induló kényszeres
zavar a serdülő- és fiatal felnőttkorban induló kórformától nemcsak a tüneti képben, hanem a nemek
arányában, a jellegzetes társuló kórképekben is különbözik és nagyobb családi halmozódást mutat)
betegségkezdet-a mentális zavarok egy része bármely életkorban meg jelenhet, más részük indulása
jellegzetes életkori mintázatot követ; bizonyos kórképek esetében a diagnózis felállításához megkívánt a
gyermekkori kezdet (ADHD vagy tic zavarok) / a klasszifikációs rendszerek a diag. felállításához is
megkívánják a gyermekkori kezdetet
nem feltétlen esik egybe a betegség kezdete és a diagnózis felállításának ideje
 funkcióromlás életkor-specifikus kérdései → a mentális betegségek együttjárnak funkció romlással és a
funkcióromlás mértékének megítélése kulcsfontosságú kritérium a kalsszifikációs tendszerekben
pl: szeparációs szorongás (mind a gyerek, mind a gondozó beszámolójának figyelembe vétele, a gyerek függése a
környezetétől, a tünetek mennyiben hátráltatják a gyermeket/serdülőt az adott fejlődési feladatok teljesítésében, a
következő fejlődési szint elérésében)
a mentális zavarok kontinuitása: a mentális zavar folyamatosan fennáll; gyermekkortól felnőttkorig
folytatólagos
↳ diszkontinuitása: a mentális zavar gyermekkorból nem húzódik át felnőttbe, megszűnhet
↳ homotípusos kontinuitás: változatlan, ugyanaz a meg jelenési forma életkor előrehaladtával (pl.
specifikus fóbia)
↳ heterotípusos kontinumitás: megváltozik a betegség tünete, manifesztációja az életkor
előrehaladtával (pl. depressziót megelőzhet valamilyen szorongásos zavar, de depressziót is követhet szorongás; itt
kétirányú a kontinuitás)
↳ lehet kétirányú és egyirányú (pl: ADHD + kedvezőtlen feltételek —> antiszociális
személyiségzavarban folytatódik felnőttkorban, de antiszocból nem lehet ADHD) a kontinuitás
a kontinuitásban szerepet játszhat a közös genetikai háttér, a személy reakciója mentális
megbetegedésére, de a korábban induló patológia előállíthatja a későbbi mentális zavar környezeti rizikótényezőit
is)
A gyermeki élményfeldolgozás specifikumai
1. A gyermek énközpontú ← örömeit és agresszióját nehezen szabályozza → leginkább ovis és serdülőkorban
van jelen
2. A mentális funkciók gyermekkorban viszonylagosan éretlenek → én gyenge → emiatt primitív elhárító
mechanizmusok és erős fantáziatevékenység
3. Testileg, lelkileg függ a felnőttől, mert kialakulatlan a felettes én, függ az ideáloktól DE
! Nem hibáztatjuk a szülőket!
4. A gyermek nem (mindig) szenved a bajától, inkább a környezet, a szülő szenved; betegségbelátás nincs →
ha bejön az első alkalomra, akkor meg kell vele értetni, hogy van egy problémája és azért van pszichológusnál
5. vágyteljesíteni szeretne, ezért sokszor nem akarja elhagyni a tünetet
6. Introspekció hiányuk van a gyerekeknek
7. sajátságos a fejlődése, ezért előny, könnyebben „hajlítható" a szülő is, kiküszöbölhető jobban a patológia
I
Kora gyerekkorban, csecsemőkorban inkább funkciózavar alakulhat ki: alvás evés, sírás
-
Iskoláskorban: teljesítmény és viselkedésproblémák, szomatizációs tünetek (has-fejfájás)
1
Serdülőkorban: leválási és kötődési problémák
! Mindig annyit avatkozzunk be a fejlődésbe, ami szükséges az egészséges fejlődéshez!
=> Elhárító mechanizmusokkal dolgozunk
Top ,
Elfojtás: a személy számára félelmet vagy fájdalmat, kellemetlenséget jelentő élménytartalmakat,
ösztönén impulzusait kiszorítja a tudatból
Azonosulás (identifikáció): átveszi a szorongást keltő tárgy tulajdonságait, magáévá teszi azt, így a

÷
self önmagáról alkotott képét is meghatározza
Azonosulás az agresszorral: az agresszor által okozott fájdalmas, szorongást keltő tartalmakat úgy
semlegesíti, hogy “belebújik” a szorongást okozó személy, agresszor bőrébe
Izoláció: érzelmi elszigetelődés, távolságtartás; a személy szétválasztja az eseményt és annak
fájdalmas élményét
Regresszió: időleges visszatérés korábbi, primitívebb lelki működésekhez, egy korábbi fejlődési fokra
való visszaesés
Projekció: az egyén valamilyen negatív hatást, eseményt nem ismer el vagy fel, érzéseit másoknak
tulajdonítja, másokra kivetíti, ill. azokat másokban véli meglátni, és ezzel próbálja enyhíteni
Projektív identifikáció: a self el nem fogadható része először kivetül a tárgyra -> a tárgyban igyekszik
kontrollálni selfjének ezen kivetült részét -> a self el nem fogadható részének tagadása nem tudja
teljesen megszüntetni annak tudatosulását, hogy a nem kívánt self-rész is saját selfjének része -> a
self megtagadott része egyidejűleg a self homályos, de bizonyos sejtés formájában megélt része
Meg nem történtté tétel (hasítás): a self és a fontos tárgy, esemény ellentmondásos elemeit aktívan

i. szétválasztja az illető, az el nem fogadható részt kitörli a tudatból, mintha meg sem történt volna
Reakcióképzés (ellentétbe fordítás): a belső impulzusokkal éppen ellentétes viselkedés, motiváció
általában túlzó kifejezése;az érzelmi tárgy jelentősége nem változik meg, csak a hozzá való viszony
előjele, megfordítja a dolgot
 Kompenzáció
: Elaboráció (kidolgozás): az emlékezetbe nehezen fixálódó vagy nagyobb számú tudati tartalmat a tanuláskor az
illető más meg jegyzett vagy meg jegyzendő dologhoz kapcsolja, akár úgy is, hogy azok logikailag-tartalmilag
nem kapcsolódnak egymáshoz
I
Szublimáció: amikor egy elfogadhatatlannak megélt impulzus elfogadható formában kerül kielégítésre

A csecsemőkor pszichopatológiája
A csecsemőkori patológia elválaszthatatlan a gondozó személyektől, a környezeti hatásoktól, attól a miliőtől,

÷
amiben él a gyermek
Minden lelki megnyilvánulása elválaszthatatlan a testi funkcióktól, tünetek is zömében funkciózavarok→
milyen a kapcsolata az elsődleges gondozóval?
Mindig fontos a szomatikus kivizsgálása a gyereknek → ha negatív az eredmény, akkor gondolunk terápiára
Spitz: → nagyon fontosak a korai anya-gyermek kapcsolatban szerzett tapasztalatok
↳ ő írta le a korai szeparációt: analitikus depresszió (hospitalizmus, a korai kritikus szakaszban történő
elválasztás messzemenő érzelmi, testi és értelmi fejlődésbeli következményekkel jár)
↳ ő volt az 1. , aki azt mondta, hogy fontos, hogy a jelen van-e az anya
↳ párbeszéd kisiklás fogalma
Never és Lowrie (1980): interakció reguláció szerepe kiemelése → az anya-gyermek kapcsolatban az

:
interakció minősége fontos
Fraiberg: bántalmazó, drogos anyák gyermekeit vizsgálta → dezonganizált módon viselkedtek
-

Harlow, Bowlby-TUDNI KELL!

=> Harlow: A kísérletben majomcsecsemőket röviddel születésük után elválasztottak any juktól, majd összezárták
őket két „műanyával”. Ezek a „műanyák” drótból készültek, viszont az egyiket beburkolták habgumival és
frottírral (ő volt a „szőranya”), a másikat pedig csupaszon hagyták (ő volt a „drótanya”). Mindkét műanya
esetében adott volt a lehetőség, hogy rájuk szereljenek egy tejjel teli cumisüveget. A kísérlet vezetői arra voltak
kíváncsiak, hogy a kismajmok arra a műanyára csimpaszkodnak-e, amelyik a táplálékot nyújtja. Az eredmények
világosak voltak: függetlenül attól, hogy melyik műanya szolgáltatta a táplálékot, a majomcsecsemők egyfolytában
a szőranyán lógtak. Még ez a mozdulatlan, ám puha érintésű tárgy is a biztonság forrását jelentette számukra. Az
idegen környezetbe helyezett, a félelem nyilvánvaló jeleit mutató kismajom például teljesen elcsendesedett, ha
odabújhatott a szőranyához.
=> Bowlby
Hámori Eszter -A kötődéselmélet perspektívái → alap szakirodalom
: A szülői viselkedés, arc mimika stb. nagyban meghatározza a gyermek érzelmi állapotát (still face kísérlet)
Szülői tükrözés
Az adaptív szülői tükrözés során a szülő a csecsemő érzelmi állapotát, a csecsemő viselkedéses állapotát
transzformált, megfelelő módon kell visszatükröznie → a csecsemő viselkedését térben, időben kicsit
megváltoztatja, de a cs. magára ismer a ,,tükörben"→ az anya a gy. érzéseit tükrözve és csillapítva adja vissza
(Stern)
Nagyon fontos, hogy jelölés legyen + kongruencia az anyai tükrözésben! => ezáltal képes a gyermek a saját
érzéseit, érzelmi állapotát felismerni, értelmezni
Nem adaptív tükrözés:

:
1) a tükrözés kongruens, de a jelölés elmarad → valódi érzéseket ad vissza, de nem
hangolja le, vagy fel → nem csillapítja az érzést pl: ha elesik: elestél? jaj, hát semmi baaaj → jó
↳ jézusom, elestél? mit csinálják, jaj, úristen → rossz
(a gyerek ekkor azt tanulja meg, hogy az ő érzéseit nem lehet csillapítani)
2) jelöl, de inkongruens → pl.: az egészséges mozgásigényét, fokozott aktivitását
rosszaságnak titulálja
3) bagatellizálás: nem kezeli az érzéseket a helyén, értékén pl: a gyermek fájdalmát
nem veszi komolyan
Csecsemőkor pszichopatológiája
A csecsemőkori pszichopatológiák esetében beszélhetünk hiperaktivitásról, hányásról, evészavarokról,
alvászavarról vagy akár affektív apnoeról + fejlődési lemaradásról, komplex érzelmi és viselkedéses zavarról
Biológiai alapfunkciók zavarai általában: alvás, táplálkozás, kiválasztás.
Táplál(koz)ási (evés)zavarok
A gyermek önbizalma és a másokba vetett bizalma a szülővel való kapcsolatban fog kialakulni, méghozzá az
etetés-elválasztás periódusában → legelső interakciója a szoptatás → fogok - e bízni a szülőben? milyen lesz
később a másokkal való kapcsolatom? —> tehát nagyon lényeges, hogy az anya hogyan etet, hogyan áll a
csecsemőhöz etetés közben (rá néz-e, gyengéden ér-e hozzá stb.)
1. rossz evés: a baba nem úgy eszik, ahogy szeretnék
I
2. gyarapodási kudarc: hiába eszik, nem hízik
Rossz evés, étvágytalanság, válogatás:
leginkább ovis korra alakul ki, hogy bizonyos ételeket nem esznek meg

÷
DE, ha a szülő akkor is beletömi, akkor esznek majd rossz érzések esetén → ne a szülő szabja meg, hogy
mennyit egyen; rendben van, ha 1- 2 dolgot nem szeretünk
válogatás → túl sok mindent kínálnak fel a gyereknek, nincs szabály, hogy meddig lehet válogatni
Gyarapodási kudarc (failure to thrive): a csecsemőkori kórkép létrejöttének két formája lehetséges
1. nem fogadja el a táplálékot
:
2. pszichogén hányás (kóros bukás)→ kihányt ételtől nem hízik
fontos a kivizsgálás, hogy nincs-e gyomor probléma, reflux stb. szervi ok → ha kizárták, csak akkor lehet
pszichés
ha az anya depressziós, nem lép interakcióba a gyerekkel, nem bíztatja stb., akkor nem fogadja el a táplálékot

: továbbá, ha kóros bukás van → ennek oka lehet egy traumatizált anya, ezzel az ingerkeltéssel okoz örömet a
baba, mert öningerel, befelé fordul, mert ezt kívülről nem kapja meg
szoptatás vs. cumis üveg => az interakció minősége a legfontosabb. Persze jobb lenne az immunrendszer, ha
szopizna, de azzal, hogy a szoptatás kudarcba fullad, akkor nem érzi magát elég jó anyának → utóbbi sokkal
nagyobbat árt.
-
A szülés egy nagyon érzékeny időszak, trigger lehet korábbi traumák felhozásához → depressziósabb lesz,
nehezebben tud a gyerekkel foglalkozni DE nagy részük nem direkt csinálja, csak saját érzéseik árasszák el
Mindkét zavart az anya-gyermek kapcsolat, a gondoskodó anyai magatartás súlyos hiányosságaival

:
magyarázzuk. A nő ekkor éretlen az anyai szerep elvállalására.

BNO-10:
F98.2 Csecsemő és gyermekkori táplálási zavar
Jellemzi a táplálék-megtagadás vagy extrém soványság megfelelő ételmennyiség és nevelő mellett, valamint
szervi megbetegedés hiányában
társulhat ruminatioval -> a táplálék ismételt felböfögése, hányinger v. emésztőszervi betegség nélkül
F98.3 Pica csecsemő- és gyermekkorban
-
Nem élelmiszer (föld, festék, forgács) rendszeres evése (fogyasztása)
/
Lehet pszichiátriai zavar egyik tünete pl. autizmus
-
Lehet önálló pszichopatológiai viselkedés
Nagyon gyakori mentálisan retardált gyermekeknél (ebben az esetben a mentális retardációt kell választani fő

:
diagnózisként (F70-F79)

Obezitas
kóros gyermekkori elhízás: amikor legalább 40%-kal meghaladja az életkorához és a testmagasságához előírt
„ideális" testsúlyt.
Ma is léteznek olyan kultúrák, amelyekben a súlyfelesleg a jómód jele, így a kövér embert inkább irigylésre
méltónak tartják, semmint betegnek vagy éppen ellenszenves külsejűnek.
Mi az obesitas oka? A pszichoanalízis - eredeti vonatkozásában - három kategóriát differenciál:
• normális;
•fejlődési;
• reaktív kövérség
Óvodás korra meg jelenhet, de már csecsemőkorban is lehet egy indítás, ha minden stresszre az anya eteti.

:
A gyerekek nagy része obez => vannak normál obezek, akiknél genetika ez, mert a szülők és obezek, viszont ez
a ritkább
Normális kövérségről akkor beszél, ha az elhízásnak sem egészségügyi, sem pszichológiai oka nincs, a gyermek
túlságosan sokat eszik, egyszerűen azért, mert közvetlen környezetében - családjában, az etnikai csoportban,
amelyhez tartozik - ez a szokás.
① Fejlődési obezitas: stresszre etetés
Rosszabb családi kapcsolatok miatt, házastársi intimitás hiány miatt az anya túl gondoskodik a gyerek felett
(erre irányul az intimitás igény)
Anya frusztrált szeretetigényéből fakad → ebből lesz a soha fel nem növő gyerek. Ezek a parentifikált

:
gyerekek.
A fejlődési obesitas családi problémák következménye, rendszerint a szülők közötti tartós feszültség
hatására jön létre
 Amikor a házasság zátonyra fut, mindkét szülő - de különösen az anya - hajlamos arra, hogy gyermek

:
túlgondozásával elégítse ki frusztrált szeretetigényét
Mondhatjuk tehát, hogy ilyen esetekben az anya a mértéktelen etetéssel saját szükségleteit elégíti ki, nem a
gyermekét, aki így nemcsak elhízik, de megtanul egy nagyon egészségtelen viselkedési mintát is: függetlenül a
biológiai éhségérzet jelentkezésétől, stressz-helyzetben, frusztrált állapotban feltétlenül ennie kell, hiszen már
egészen kicsi korában is ez volt lelki (és nem testi!) kielégülésének az eszköze
Ide sorolhatjuk a lányoknál pubertás elején jelentkező elhízást is. Az analitikusok szerint ennek oka a nemi

:
identitás vállalásával kapcsolatos probléma. A kislány fél a szexualitástól, a terhességtől, és ezt elkerülendő,
„csökkenti vonzerejét".
② Reaktív obezitas:
valamilyen súlyos trauma érte a gyereket, ezért a táplálás az önmegnyugtatás szerepét tölti be
lényegében megegyezik az első kategóriával, de nem a szülők közötti feszültség, hanem súlyos emocionális
stressz idézi elő, pl. az egyik szülő halála, vagy éppen kistestvér születése
Ilyen esetekben a táplálkozás könnyen az önnyugtatás, önvigasztalás eszközévé válhat

:
Genetika?
Ha mindkét szülő normális testalkatú, a gyermek obesitásának valószínűsége 7%,
ha az egyik szülő kövér, ez a valószínűség 40%-ra nő,
és ha mindkettő, akkor 80%-os biztonsággal állíthatjuk, hogy a gyermek is kövér lesz.
A testsúly alakulásának genetikai (örökletes) komponense az anyagcsere (melynek során a test energiává
alakítja a táplálékot) sebessége!
Akinek az anyagcseréje lassú, gyorsan felvesz 1-2 kg. súlyfelesleget, és - a sors paradoxona - ettől még lassúbb
lesz az anyagcseréje! Tehát: amint az ilyen gyermek hízik 1-2 kg-ot, kevesebb kalória kell a súlyfelesleg
megőrzéséhez, mint amit a felvétele igényelt.
Következmények: önértékelési zavar, szociális és szexuális adaptáció súlyos zavarai, izoláció, magányossá válás
Csecsemőkor és kisgyermekkorban
ALVÁSZAVAROK
Az érést, fejlődést kísérő alvászavarok
/
Újszülött korban az alvás olyan élettani gát, amely megakadályozza, hogy a külvilág éles, szokatlan ingerei
megzavarják az éretlen organizmus működését
I
Ez az ún. inverz alvás (fordított alvás)
-
A csecsemő napközben alvással védekezik a túl sok inger ellen, a sötét és csendes éjszakában viszont
automatikusan „ingerkeresővé" válik
I
Mindennek oka, hogy a csecsemő a külvilág ingereihez való viszonyában egyfajta homeosztázist teremtsen
Csecsemőkorban nagyon komoly problémát jelezhet → itt is kell szomatikus kivizsgálás.
Ha egész nap, este tart a sírás, nyüglődés stb. , akkor szomatikus. Átmeneti alvászavar normális, az anya és a
gyerek erőpróbája. Normális az is, ha a 2 éves kor körül nem alszik el könnyen, ekkor jelenik meg az anyától való
szeparáció → szeparációs szorongás → rituálé: ugyanaz a maci, takaró stb.
Legyen egy rendszer az esti lefektetésnél, mert ez csökkenti a félelmet, biztonságérzetet ad.
3 éves korban kezdődnek a rossz álmok → konkrét gondolkodás időszaka → a képzelet és a valóság nem
különül el → reggel azt hiszi, hogy vele megtörténnek ezek a dolgok → igazi szorongás
Szorongásos alvászavarok Begged
1] Inszomnia (súlyos alvászavar, krónikus álmatlanság): F51.0
Csecsemőkorban súlyos betegséget jelezhet!!
1
Ha bizonyos időszakonként jelenik meg, akkor később lelki konfliktust jelez, oka lehet multifaktoriális
súlyosan szorongó, önértékelési zavarokkal küzdő gyereknél is gyakori pl.: ha olyat várnak el tőle, amire nem

:
képes
Gyakran nevelési, szoktatási problémák miatt alakul ki → alacsony szocio-ökonómiai helyzetű családoknál
egybe alszanak, az nem jó pl., mert olyat is látnak, amit nem lenne szabad, vagy zavarják egymást
okok: szorongás, önértékelési zavarok, érzelemkifejezés képtelensége, magas feszültségszint, amellyel nem

:
tudnak megküzdeni
enuretikus (ágyba vizelő) gyermek is lehet inszomniás, oka: a büntetéstől, megszégyenítéstől való félelem
Oki terápia:
- fontos a gyerek megnyugtatása
- feszültség oldása, relaxációs technikák (tünetredukció)
- okok feltárása
Fontos a szülőt empatizáltatni a saját gyermek részével, mert az ő neveltetése miatt várhat el túl sokat a
gyerektől!
Panaszomniák
2) Szomnabalizmus (alvajárás): F51.3
-
felkel, tevékenykedik , majd visszafekszik és másnap reggel nem emlékszik semmire
I
mindig az alvásidő első harmadában jelentkezik, nem REM fázisban (NREM), átmenet idején a mélyalvásból
a felszínes alvás felé
 ''
az alvajáró gyermek tehát nem az álmait kíséri a motoros tevékenységgel
kiváltó ingere lehet interoceptiv, azaz belső (fiziológiai) inger pl. vizelési inger) és a külvilágból származó
pszichogén inger
a gyermekek 15%-ánál legalább egyszer előfordul egyező nemi eloszlásban
jelentős részük (18-20 éves korra) tünetmentessé válik
genetikai hajlam kimutatható, rokonoknál
3) Pavor nocturnus (éjszakai felriadás): F51.4
nem korhoz kötött tünet

÷
nem a REM fázisban támad
az alvásidő első harmadában, rendszerint éjfél előtt jelentkezik
tünet: pánikreakciószerű heveny félelem, gyakran sírással, drámai tünetek
a pavoros gyerek soha nem tudja elmondani mi volt a rossz álom
0-15 percig tart
amnéziás az éjszaka történtekre
a gyerek nincs ébren, fel kell ébreszteni, megnyugtatni
prevalencia: kb. 2,5% egyenlő nemi eloszlásban
pubertáson túl ritkán jelentkezik
okok: erős szorongás, depresszió, kifelé irányuló agresszív aktusok erős gátlása
hátterében lehet a titok dinamikája (titok bármi lehet: örökbe fogadott, beültetett gyerek, nem az apától van, mély
családi titok stb.)
genetikai hajlam feltételezhető
Figyelem: a kimerültség meghosszabbítja a mélyalvás periódusát, ergo növeli az éjszakai roham valószínűségét!
A megduzzad orrmandula és a pavor közötti korreláció: a hetvenes évek elején egy amerikai orvos csoport figyelt
fel arra, hogy a pavoros gyermekek, akik - a pavortól teljesen függetlenül minősített okokból - orrmandula műtéten
estek át, az orrmandula eltávolítása után teljesen tünetmentessé váltak. Feltételezhető tehát, hogy ezeknél a
gyermekeknél a pavort a légutak részleges elzáródásából adódó fulladásélmény váltotta ki => orrmandula probléma
kizárása fontos!!
Fontos a lefektetés nyugodt körülmények között
:Gyógyszereket elsősorban pavor esetében szoktak alkalmazni, amelyek némiképpen lerövidítik a NON-REM alvás
IV. stádiumát, a delta-alvást. Mivel a pavor jelentkezésének időpontja általában pontosan kiszámítható az esetek
többségében egy-másfél órával az elalvás után, a NON-REM fázis végén indul, érdemes megpróbálkozni az
ébresztéses technikával is.
4) Lidérces álom (incubus): F51.5
késői REM fázisban, hajnalban, rendszerint az alvási periódus második felében jelentkezik

i az alvási periódus 2. felében felébreszthető, be tud számolni az álomról

az álomképek megtörtént, traumatikus események bizarr szimbólumai, amelyek gyakran a gyerek élethelyzetéből
adódó konfliktusait tükrözik
 BNO-10 (a kategóriákat eszerint keltudni)
De a DSM-et is tudni kell!
1. Mentális retardáció (F70-F79)
2. A pszichés fejlődés zavarai (F80-F89)
3. A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyerekkorban vagy adoleszcenciában jelentkező
zavarai (F90- F98)
A DSM 5-ben már nincs külön gyerek rész, tünetek alapján a megfelelő kategória alá tették!
Mentális ret"dáció
Abbamaradt, vagy nem teljes szellemi fejlődés, amelyre jellemző a különböző készségek romlása

: A diagnózis mindig a pillanatnyi működési szinten alapul

Az intellektuális képességzavar az új neve
a fejlődési időszakban jelenik meg
3 kritériuma van:
1. normál övezetbe alá eső intellektuális működés, 70 alatti 1Q
2. Az adaptív működés vagy a személyes és szociális önellátáshoz megkövetelt napi tevékenységek teljesítésé-
hez szükséges képességek zavara → sokkal fontosabb
3. korai életkori kezdet
A 70 alatti IQ-jú személyek nagyban különbözhetnek az adaptív működésük színvonalában

:
B NO súlyossági fok szerint kódol
a BNO csak a 70 alatti IQ-t kéri, a 2. pontot nem és itt függ a mértéke attól, hogyan mérik
DSM-5 → az adaptív működés színvonalát is figyelembe veszi
Hagyományos súlyossági fokok:
a) F70 enyhe: 70-50/55 IQ
b) F71 mérsékelt: 50/55 - 40/35 ~ 6/9 éves színvonal
c) F72 súlyos: 40/35 - 20/25 ~ 3/6 éves színvonal
d) F73 igen súlyos: 20/25 alatt ~ 3 év alatti színvonal
e) F79 nem osztályozott
a B NO szerint a 4. jegy a társuló viselkedésromlás mértékét fejezi ki =>
.0 nincs, vagy nagyon enyhe viselkedésromlás
.1 figyelmet vagy terápiát igénylő markáns viselkedésromlás
.8 egyéb viselkedésromlás
.9 Nincs jelezve viselkedésromlás
Kapcsolódó jellemző:
I
külső jegyek nem biztos, hogy meg jelennek, amiről látszik, hogy mentális probléma ran DE minél súlyosabb a
mentális retardáció annál súlyosabb neurológiai, neuromuszkuláris zavarok
- gyakori viselkedéses szimptómák: passzivitás, dependencia, alacsony önértékelés, alacsony frusztrációs
tolerancia, agresszivitás, gyenge impulzus-kontroll, auto-agresszív cselekedetek
\
gyakori a pervazív fejlődési zavar, figyelemzavar-hiperaktivitás dg.
 Komplikációk:
-
más mentális zavar is jelentkezhet ezzel együtt, pl. depresszió, pszichózis (de nehez a diagnosztizálása, mert
pl. nehezen verbalizálja depressziós érzéseit)
-
védtelenek mások agresszióival szemben, fizikálisan vagy szexuálisan gyakran bántalmazzák őket, jogaikat
megtagadják tőlük
Enyhe mentális retardáció:
6. osztályt általában elvégzik, megtanulnak írni, olvasni
: 9-10 éves gyerek mentális szintjén megragadnak
-
szakmunkára be lehet őket tanítani
Mérsékeltek: 2. osztályos korú mentális szint kb.
Súlyosak: 3-6 éves korú gyerek szintje
Igen súlyos, 20 alatti IQ: csecsemőkorú gyereknek felel meg → pelenkázás stb.

/
A meg jelenés ideje ált. 18 év előtt, ha később akkor demencia (organikus mentális zavar pl.)
Etiológiai faktor: pre, peri és posztratális tényezők
① vírusfertőzés, alkohol, szerhasználat, anya életkora, toxikus környezeti ártalmak, öröklődési problémák,
anya elégtelen táplálék bevitele
② koraszülöttség, oxigénhiány, koponyasérülés, elhúzódó szülés
As ADHD, hiperaktivitás stb. is lehet tőle
③ agyvelő, agyhártyagyulladás, súlyos korai elhanyagolás
• gyakoriság: kb. 1- 3%
• másfélszer annyi férfi, mint nő (1,5: 1)
• komorbiditás: 10-15%-nál valamilyen egyéb probléma → ADHD, epilepszia, autizmus, beszéd-és nyelv-
fejlődési zavar, sztereotip mozgászavar, depresszió, bipolaris zavar, szorongásos zavar, felnőttkori
neurokognitív zavarok (down szindróma)→ nagyon ritkán van magában retardáció
Differenciáldiagnózis: fontos, hogy felmérjük, hogy autista -e inkább vagy inkább értelmileg elmaradott -e
pervazív fejlődési zavartól való elkülönítés az autisták nem kooperálók, de a retardáltak igen, kapcsolatba

:
vonhatók
bizonyos esetekben együttjárhat specifikus fejlődési zavarokkal is (pl. enyhe retardáció feltűnően súlyos
nyelvi deficitje)
mentális leépüléssel járó neurokognitív zavaroktól elkülöníteni → valaha volt intellektus

: nem megfelelő nevelési-oktatási, szociokulturális körülményekből származó tartós iskolai alulteljesítés

Diagnosztika:
Komplex orvosi, gyógypedagógiai, pszichológiai vizsgálat
fontos azt is leírni, hogy miben jó, mire lehet az oktatásban alapozni
: Középsúlyos övezet alsó határától —> a metrikus mutatók kisebb hangsúlya -> szisztematikus megfigyelés,
videóelemzés, szülő, gondozó kikérdezése
mentális retardáció diagnózist 2 éves kor alatt nagyon ritkán adunk —> helyett megkésett fejlődés, fejlődésbeli
késés
5 éves kor alatt —> globális fejlődési késés
Prognózis: élethosszig tartó folyamat
Terápia: a kognitív magdeficitek megszüntetéséhez nincs hatékony módszer, de adaptív funkcióképesség és
életminőség javítása, gyógypedagógiai rehabilitáció + viselkedéses terápiás módszerek
Az adaptív működés zavarai az alkalmazkodási zavar, a fogalmi, társas és a gyakorlati területeken egyaránt
jelentkezik
A hagyományos pszichiátriai osztályozás az utóbbi időben kezdi felváltani az adaptív működés színvonalán alapuló
besorolás (például a DSM-5-ben) mivel ez jobban meghatározza az egyéni támogatási szükségleteket
Az e szerinti osztályozási kategóriák:
az időszakos támogatást igénylő enyhe
a korlátozott támogatást igénylő mérsékelt
a kiterjedt támogatásra szoruló súlyos
:az átható, állandó támogatásra szoruló igen súlyos intellektuális képesség zavar
.
tünetei széles tartományban mozognak és rendkívül változatosak
az egyénre jellemző tüneti kép és zavar felismerésének időpontja számos tényező függvénye, mint például a

:
kóroki háttér, a súlyosság, a társuló zavarok és betegségek, ill. a segítő szolgáltatások elérhetősége és minősége
bizonyos ismert etiológiájú, intellektuális képességzavarral járó szindrómák (down szindróma, Williams szindróma
stb.) sajátos fizikai meg jelenéssel, meghatározott intellektuális színvonallal és jellegzetes neuropszichológiai,
viselkedéses fenotípussal, illetve fejlődési pályával rendelkezik
korai életkorban gyakran együtt jár a nyelv és mozgásfejlődés késésével, az érdeklődés hiányával, az

:
alacsonyabb aktivitási szinttel, a figyelem zavarával, vagy a kortársakhoz képest infantilis megnyilvánulásokkal
kritikus összetevők a verbális megértés, a munkamemória, a perceptuális következtetés, a mennyiségi
következtetés, az elvont gondolkodás és a kognitív hatékonyság
A pszichés (lelki) fejlődés zav"ai (F80-89)

DSM-5: Kommunikációs és specifikus tanulási zavarok

F80 a beszéd és a nyelv jellegzetes fejlődési zavarai
A BNO 10 szerint ezek olyan zavarok, ahol a nyelv elsajátításának normál folyamata az egészen korai

:
fázisban zavart szenved
Gyakran követi társuló probléma: olvasási, helyesírási nehézség, személyközi kapcsolatok zavara, emocionális
és viselkedészavarok => logopédus is kell hozzájuk
-
A nyelv és a beszéd fejlődészavarait nem tudjuk közvetlenül neurológiai megbetegedéssel, a beszédmotorika
zavarával, érzékszervi fogyatékossággal, az IQ csökkenésével vagy környezeti faktorokkal magyarázni
Differenciáldiagnózis:
1) normál variánsoktól → egyéni, hogy kinek mikorra lesz tiszta a beszéde, 3 évesen még oké, ha még az r
betűt nehezen ejti ki, vagy rosszul ragoz
2) mentális retardációtól: itt az intellektus nem ép, de a beszédzavaroknál igen
3) specifikus fejlődési zavartól: tanulási zavaroktól, a diszesektől való elkülönítés
4) lényeges a hallásvizsgálat, hiszen a siketség járhat beszédzavarral + más strukturális idegrendszeri
károsodástól

BNO kategóriák:
A) F80.0 Artikuláció jellegzetes zavara (fonológiai zavar):
- a beszéd hangok kiejtése nem megfelelő a korához képest, de a nyelvi tudás jó (kihagyások, hangzók
torzulása vagy pótlások stb.)
- a gyermek által használt beszéd úgy hangzik, mintha a megfelelő mentális szintje alatt volna, de emellett
a nyelvi készségek teljesen normálisak
- nem mentális vagy/és halláskárosodás következménye
- 2-13%
- több fiú → 1,5-2,4: 1
- logopédus foglalkozik vele, nem mi, többnyire jó prognózis
- ha társuló probléma van, akkor pszichológiai terápia
- Differenciáldiagnózis: afázia, apraxis, beszédszervek szerkezeti elváltozásai (szájpad hasadék pl.),
halláskárosodás, mentális retardáció, pervazív fejlődési zavar, szelektív mutizmus, artikulációs fejlődés normál
variánsai stb.
- Komorbiditás (tarsuló kórkép): nyelvfejlődési zavar, olvasási zavar, mozgáskoordinació fejlődési zavara
B) F80.1. Expresszív beszédfejlődési zavar:
- a kifejező beszédet a neki megfelelő szellemi kortól lényegesen alacsonyabb színvonalon használja, de a
beszédmegértés normális határok között van
- artikulációs zavar előfordulhat
- a beszélt nyelv gyengesége
- rag, szórend, mondatalkotás, történetmesélési probléma
- Differenciáldiagnosztika: az elektív/szelektív mutizmustól elkülönítjük, a mentális retardációtól, pervazív
zavaroktól (az autistáktól), halláskárosodottaktól
- Terápia: logopédus
C) F80.2 A beszédmegértés (receptív beszéd) zavara
- a beszédmegértés a gyermek korának megfelelő szellemi szintje alatt van, a kifejező beszéd is
markánsan érintett és szó és hangképzési rendellenességek is vannak
- környezetének neveit nem érti 1 éves kora körül, majd a tárgyak meg jelöléseit nem ismeri, egyszerű
mindennapi felszólításoknak nem tud eleget tenni (2 éves kor körül), később pedig grammatikai struktúrákat, mint
pl. tagadások, kérdések, fogalmak, mint fenn, lenn nem tud elkülöníteni
- gyakran jár együtt érzelmi, szociális és magatartászavarral
- prognózisa viszonylag kedvezőtlen
- Differenciáldiagnózis: landau-kleffner syndroma, autizmus, elektív mutizmus, nyelvi elmaradottsag süketség
miatt, mentális retardació, dysphasia és aphasia)
D) F 80. 3 Szerzett aphasia epilepsziával (Landau-Keffner szindróma)
- a korábban teljesen normálisan fejlődő gyermek elveszíti a receptív es az expresszív nyelvi készségeket, az
általános intelligencia megtartottsága mellett
- 3- 7 éves kor között kezdődik, napok alatt elveszíti a nyelvi készségeit, korábban megszerzett képességeit,
pedig értelmes stb.
- az epilepsziás rohamok és a nyelvi készségek elvesztése időben egybeeshet
- feltételezett oka encephalitis
- a péciensek 2/3-a többé-kevésbé súlyos receptív nyelvi nehézségekkel gyógyul
- Differenciáldiagnózis: aphasia kmn, autizmus, gyermekkori dezintegratív zavar
E) F80.8 Egyéb nyelvi és beszédfejlődési zavar
Azok a zavarok, amelyek nem felelnek meg bármelyik specifikus kommunikációs zavar kritériumainak, pl. a
beszéd hangzásának zavarai
F) F80.9 A beszéd és a nyelvfejlődés k.m.n. (közelebbről meg nem nevezett) zavara
DSM-5 szerint ezek a kórképek:
Kommunikációs zavarok:
- nyelvi zavar (F80.9)
- a hangképzés zavara (F80.0)
- a beszéd folyamatosságának gyermekkorban kezdődő zavara (dadogás) (F80.81)
- a társas kommunikáció zavara (ez új)
- nem meghatározott kommunikációs zavar (F80.9)
F81 Az iskolai teljesítmény specifikus fejlődési zavarai
- a készségek megszerzésének normális menete válik zavarttá
- nem a tanulási lehetőség hiányának, mentális retardációnak, pszichoszociális hátránynak vagy szerzett
idegrendszeri trauma vagy betegség vagy látás-halláskárosodás következménye
- számolás, helyesírás és olvasás területein problémái vannak a gyermeknek, de ép az intellektus mellette
- iskolai értékelésük rossz
- fiúknál gyakoribb
- el kell különíteni a normál variációktól
- figyelembe kell venni a fejlődés menetét (súlyosság, forma változása)
- nincs meghatározott oka → komplex, kognitív folyamatok zavara?
Diagnosztikai kritériumok:
I
Klinikailag jelentős károsodás vagy meghatározott iskolai teljesítmény területen súlyos lemaradásai vannak
-
Társuló probléma van
a károsodás specifikus (csak írás, vagy csak matek, olvasás stb), tehát nem a mentális retardáció egyik tünete

:
pl.
a károsodásnak az iskolás kortól kell kezdődnie, fejlődéshez kötött
-
nem lehet külső tényező, amely magyarázná az iskolai teljesítmények jelentős romlását
/
nem közvetlenül látás vagy halláskárosodás okozza
Differenciáldiagnosztika: az iskolai teljesítmény külső tényezőknek tulajdonítható normál variációi, mentális
retardáció, látás és hallászavar (szenzoros problémák), motoros koordinaciós zavar, ADHD, neurológiai vagy
érzékszervi károsodás következtében kialakult tanulási nehézségek neurológiai sérülések (traumatikus
agykárosodás)
Etiológia: a releváns agyi területek, hálózatok fejlődését befolyásoló örökletes, neurobiológiai (agy szerkezeti és/
vagy működésbeli eltérései) és környezeti tényezők (család) szerepe
Epidemiológia:
- 5- 15%
- 3 ✗ annyi fiú, mint lány (3:1)
- komorbid az ADHD-val, beszéd és nyelvfejlődési zavarokkal, mozgáskoordináció fejlődési zavarával,
autizmussal, más mentális zavarokkal, min pl. szorongás és depresszió
Prognózis: függ a felismerés idejétől és a beavatkozás módjától, a személyes rugalmas ellenálló képességtől,
szocioökonómiai háttértől, a családi háttértől
Terápia: ped + gyógyped. + pszichoterápia szorongás, magatartászavar, társuló mentális zavar esetén
① Meghatározott olvasási zavar (dyslexia) F81. 0
Olvasási készségek romlása (szófelismerés, orális olvasási készségek, olvasásértési készség elsajátítása
mind sérül)
Rendszerint megelőzi beszéd és nyelvfejlődési zavar

i. Társuló emocionális és viselkedészavarok

Differenciáldiag.: mentális retardáció, inadekvát iskoláztatás, látás és hallászavar
② Az írás zavara (dysgraphia) F81.1
Sérülés a helyesírási készségek fejlődésében
Nem magyarázható mentális visszamaradottsággal, látászavarral, nem megfelelő iskoláztatással
Szóbeli és írásbeli helyesírás, betűzés is érintett
Differenciáldiag.: mentális retardáció, látási/hallási karosodás, inadekvat iskoláztatás, motoros
koordinaciós zavar
③ Az aritmetikai készségek zavara (dyscalculia) F81.2
Összeadás, kivonás, szorzás, osztás alapvető feladataira vonatkozik főként, kevésbé érinti az
absztraktabb feladatokat
Diff.diag.: mentális retardáció és inadekvát iskolaztatás
4) F81.3 az iskolai készségek kevert zavara
5) F81.8 egyéb fejlődési zavara az iskolai készségeknek
6) F81.9 iskolai kézségek k.m.n. fejlődési zavara
DSM-5 ben specifikus tanulási zavarok
-
Olvasási zavar
s
Az írásbeli kifejezés zavarával
-
Számolási zavarral
\
Jelölendő: enyhe, mérsékelten súlyos, súlyos
F82 A motoros funkció specifikus fejlődési zavarai
- a motoros koordináció fejlődésének korlátozottsága
- A motoros készségei károsodnak
- Nagy vagy kismozgások zavara
- nem magyarázható mentális retardációval vagy másfajta, szerzett neurológiai zavarokkal
A tünetek 3 nagy csoportba oszthatók:
1) nagymozgásos kézszségek: futást, járást, lépcsőzést késve tanulják meg, váltott lábbal való közlekedésben,
indián szökkenés, egy lábbal megállni problémás, megbotlik, “mackós” járás, primitív reflexek, éretlen egyensúlyi
reakció, testhelyzet megtartásának nehézsége stb.
2) finommozgásos készségek: lassú szem-kéz koordináció, nem tud begombolkodni, motoros ügyetlenség,
pontatlan artikuláció, grafomotorika és rajzolási készség korlátozott lehet, a két testfél/kezek/ujjak gyors és
összehangolt mozgása hiányos, cselekvések megtervezése, kontrollja, koordinált kivitelezése problémás
3) pszichoszociális funkciók zavara: alacsony iskolai teljesítmény, tanulási problémák, másodlagos érzelmi és
vis. problémák
Differenciáldiag.: ki kell zárni a neurológiai állapotnak tulajdonítható mozgászavart, értelmi fogyatékosságot a
neuromuszkuláris okok miatt, az ADHD- tól, autizmustól (sztereotip mozgások inkább), izületi hipermotilitás
szindrómától
Komorbid a beszéd és nyelvfejlődési avarokkal, a specifikus tanulási zavarokkal, autizmussal, ízületi problémákkal,
ADHD-val, alacsony intellektussal, figyelemzavarral
Prognózis: változó, mert a tünetek mintázata az életkorral változik; fontos a motoros tünetek súlyossága,
diagnosztizálás időpontja, a kelezés és a pedagógiai támogatás, a társuló problémák jelenléte; 50-70%-ban a
tünetek egy része serdülőkorban is jelen van
Terápia: lentről felfelé technika → a mozgáskontroll hierarchiáján alapul, azokat a háttérfolyamatokat befolyásolják,
amelyek a mozgásos képességek fejlődését hátráltatják (botton up) pl. ilyen a szenzoros integrációs terápia
top down: fentről lefelé technika → azt a motoros készséget fejlesztik, ahol baj van problémamegoldási
megközelítésben pl. feladatspecifikus intervenció, kognitív megközelítés)
DE egyéni terápia pedagógusi, gyógypedagógusi, konduktori, pszichológiai, orvosi teammel

DSM-5: motoros jártasság zavarai

mozgáskoordináció fejlődési zavara (F82)
sztereotip mozgászavarok (F98.4)
F83 Kevert specifikus fejlődési zavarok
a beszéd, a nyelv, az iskolai készségek, motoros funkciók kombinált fejlődési zavara, de önmagában egyik
tünet sem elegendően kifejezett, hogy elsődleges diagnózisként alkalmazható volna
a kevert tételt csak akkor használjuk, ha nagy átfedés észlelhető a fenti fejlődési zavarok között
a zavar általában a kognitív funkciók általános károsodásával társul
a diagnózishoz legalább 2 vagy több meghatározott fejlődési zavar kriteriumainak teljesülnie kell
 F84 A fejlődés á!ató zav"ai (pervazív zv"aok)
A DSM-5-ben már autizmus spekteum zavar van
↳ jelölők: érzelmi zavarral vagy anélkül
nyelvi zavarral vagy anélkül... stb.
Autizmus története:
- több önéletrajzi írás Therese Jolieffe, Temple Grandin stb.
- XVIII. sz. vége: Viktor (aveyroni fiú) első, aki olyan tüneteket mutatott, mint a mostanában leírt autizmus
- 1943: Leo Kanner írta le az autizmust először “kora gyermekkori autizmus” néven
- 1944: Hans Asperger az autisztikus pszichopátiáról írt, ami hasonlított a Kanner-féle autizmusra (az
asperger-szindróma és az autizmus között ma már tudjuk, hogy kapcsolat van, és valószínűleg a többi
pervazív zavarral is átmenetet képez)
A károsodás triásza: szoc. kapcsolatok, verbális és nonverbális kommunikáció, képzeleti működés pl.:
nehezen vesznek fel szemkontaktust
- 1981: Stewart beszél az autizmus spektrum zavarról + a tüneteknek 3 éves kor előtt meg kell jelenniük
- 1995-ben bevezetett BNO-10 a gyermekkori pervazív zavarokat is újra osztályozta, s az egyes kórképek
között átmeneti kategóriákat (atípusos autizmus, mentális retardációval és sztereotíp mozgással társuló
túlzott aktivitás, Rett-szindróma) is bevezetett
- közel 20 éve sprektrumként szemlélik az autizmus, mert nem írható le mereven alkalmazott kritériumokkal
DE a DSM-5 az első diagnosztikus kritériumrendszer, amely az autizmust spektrum zavarként definiálja
=> autizmus = multidimenzionális spektrum
Nem igaz az, hogy a szülő nem megfelelő ráhangolódása, rideg bánásmódja okozza! megdőlt ez a teória

Klasszifikációja:
a BNO-10 még altípusokba sorolja az autizmust, nem pedig spektrumként kezeli
F84.0 Gyermekkori autizmus
F84.1 Atípusos autizmus
F84.2 Rett-szindróma
F84.3 Egyéb gyermekkori dezintegratív zavar
F84.4 mentális retardációval és sztereotip mozgászavarral társuló túlzott aktivitás
F84.5 Asperger-féle zavar
DSM5-Autizmus spektrum zavar (299.00)
Jelölővel jelöljük, hogy értelmi, nyelvi zavarral; egészségi vagy genetikai állapottal vagy más idegrendszer

:
fejlődési, mentális vagy viselkedéses zavarral társul; vagy esetleg katatóniával
Spektrum: az zavarnak sok fajtája van —> nincs két ugyanolyan autizmus (enyhétől a súlyosig terjed az
állapotok)
Az autizmus spektrum fogalma
a) autizmus = multidimenzionális spektrum, mely az:
- életkor
- intelligencia szint
- a beszéd és a beszéd értés szintje
- a személyiség
- a környezeti hatások (pl. a családi miliő, terápia)
- a társuló betegségek, zavarok
mentén variál, ezek szerint soroljuk be a gyerekeket a spektrumba
b) nagyon heterogén a zavar meg jelenése tehát nincs két egyforma autista
A heterogénítása egy ponton oldható fel, ez pedig az úgynevezett ,,autisztikus triász”, amely a szindróma
koherenciáját adja => típusos esetben három viselkedéses területen tapasztalunk minőségi eltérést:
—> reciprok szociális interakciókban van sérülés
—> a reciprok kommunikációban
—> a rugalmas viselkedésszervezésben
A kommunikáció és a reciprok szociális interakciók területe azonban nehezen választható szét, így a
DSM-5-ben triász helyett ,,autisztikus diád” szerepel

Bae

1) társas kommunikáció és szociális interakció hiánya

2) korlátozott és ismétlődő viselkedésmintázatok, érdeklődés vagy tevékenységek

Prevalencia és epidemiológia:
-
1960-as évek: 2-5 %
-
Ma meghaladja az 1 százalékát, a DSM-5 bevezetésével nagyobb prevalencia várható, mert a spektrumba
több egyén fér bele, mint egy-egy kategóriába
50-60 %-uk ép intellektusú (régen ezt 25-30 %-ra becsülték) —> többet értenek meg a világból, mint

:
ahogy régen gondolták
3-4x annyi fiú, mint lányok -> lányoknál súlyosabb viszont
Etiológia:
I
Az 50-es években veleszületett agyi funkciózavarnak gondolták, később => rideg, elutasító anya okozta a
zavart, de ez a teória megdőlt! —> sőt, a gyerek nem igényli a testi kontaktust
70-es évek: biológiailag meghatározott fejlődési zavar, nincs pszichogén oka!!
: Genetikai okai vannak! —> onnan jöttek rá, hogy egyértelműen komorbid az epilepsziával, a sclerosis
tuberosaval vagy a fragilis X szindrómával, ami idegrendszeri zavar szintén és genetikai eredetre utal
—> iker- és családi kutatások is ezen okokra mutattak vissza, ahol már van
diagnosztizált gyermek, ott 18, 7% annak valószínűsége, hogy testvére érintett lesz
—> !!! a gyermekpszichiátriai zavarok közül ez az egyik legerőteljesebben
genetikailag meghatározott: heritabilitási indexe magasabb, mint 90%
 —> nem a mendeli, hanem poligénes öröklődés jellemzi (több gén interakciói) + környezeti tényezők
befolyása (pl.: anya alkoholizmusa) DE legfőképp a gének!
Neurobiológiai kutatások:
az eredmények fokális, konnekciós és globális eltérésekre utalnak

: a mediális temporális lebenyben és a prefrontális kéregben strukturális szerkezeti eltérések vannak

a kisagyban neuroanatómiai eltérések -> mozgásért felelős
kiságy és az agykéreg összekötése sérült => viselkedésszervezésért, mozgásösszehangolásért felelős

i fehérállomány és transzkortikális pályák mérete csökkent

magas szerotonin szint a perifériás vérben
túlzott dopamin-aktivitás az autisták 50%-ánál
Pre- és perinatális tényezók: terhesség és szülés alatti komplikációk
Tüneteket magyarázó pszichológiai elméletek:
1) naiv tudat elméleti deficit hipotézis: minden egészséges gyerek képes veleszületetten mentalizációra, de
az autistáknak ez a képesség rossz! => emiatt értelmi működésüket nem tudják jellemezni és nem képesek
sem önmaguknak, sem másoknak mentális készségeket tulajdonítani (pl. tudat, érzelmek, szándékok, vágyak),
mentális állapotokból eredeztetve értelmezni és bejósolni mások és maguk viselkedéseit => a szociális világ
kiszámíthatatlanná, szorongóvá válhat, a reakciók sem illeszkedhetnek a társas kontextusokhoz/ennek 4 éves
korra kellene kialakulnia/
2) végrehajtó működések zavara: gátolja a távolabbi célok elérését szolgáló, nem automatikus cselekvési
sorok kivitelezését, tehát ez okozhat elakadást, rugalmatlan viselkedésszervezést
3) gyenge centrális koherencia hipotézis: A jelentéssel teli egésszé való szervezés sérült (gestalt az alapja)
az autisták nem találják meg egy tárgy összetartozó részét és ezt egésszé szervezni se tudják; ez egy
jellegzetes kognitív stílus, melyet részletfókuszalt észlelésnek is nevezhetünk, a releváns infókat sem tudják
kiemelni
Diagnosztika és tünetei: BNO-10
A) F84.0 Gyermekkori autizmus
3 éves kor előtti abnormális vagy károsodott fejlődés
-
3 területen vannak tünetek (ez az autisztikus triász):
1. sérül a reciprok szociális interakció pl. olyan témába kezd bele, ami nem illik a közegbe
2. sérül a reciprok kommunikáció pl. bemutatkozás nélkül ráront az illetőre a kérdésével
3. korlátozott és ismétlődő sztereotip viselkedés pl. sokáig nézik a lámpát —> nem a funkciónak
megfelelően használja a játékokat, tárgyakat
—> gyakori az önringatás, forgás —> megvigasztalja őket
-
számos, nem specifikus probléma is jelentkezik, ami egy-egy autistára jellemző csak, pl. számok iránti
vonzalom, vonatok iránti vonzalom (abban közösek ezek a nem specifikus jellemzők, hogy rugalmatlan és
sztereotip viselkedések jelentkeznek náluk, viszont, hogy mi iránt van érdeklődés az eltérhet egyénenként)
B) F84.1 Atípusos autizmus
I
kezdeti időpontja 3 éves kor utánra tehető (meg jelenhetnek a tünetek előtte, de nem okoz nagy problémát)
itt viszont nincs meg a három tünet, tehát nincs az autisztikus triász
C) F84.2 Rett-szindróma
/
csak lányokban van jelen
-
az első évben normálisan fejlődnek, majd 7 és 24 hónap között folyamatosan elvész a beszéd és a
motoros készsége (verbális kifejező és manipulációs készség) a lányoknak és a fejkörfogat növekedése is
lelassul
átlagos kézmozgás is elvész, inkább sztereotip kézmozgások alakulnak ki
gyakori a hiperventilláció
1-4 éves kor között általában törzsataxia és apraxia fejlődik ki
súlyos intellektuális károsodás, mentális retardáció elkerülhetetlen
szociális és játékfejlődés is megreked DE a közösségi érdeklődés megtartott => nem reagálnak
kétségbeesetten másokra
tipegő és ovis korban mutathatnak autisztikus vonásokat, de kifejezett a különbség amúgy
D) F84.3 Gyermekkori dezintegratív zavar
az egészségesen fejlődő gyerek hirtelen, vagy néhány hónap alatt kifejezett viselkedésváltozást és
fejlődésére regressziót mutat -> elveszíti a már megszerzett készségeit
2 éves kor után kezdődik
: gyakran társul koordinációs zavarral és hólyagkontroll elvesztésével
-
viselkedésbeli változások: szociális visszahúzódás, hangokra való csökkent reagálás, a kommunikáció teljes
elvesztése, szokatlan szenzoros viselkedés, egyszerű rituálék, kéz és ujj sztereotípiák kifejlődése, de komplex
sztereotip viselkedési minták hiányával
környezettel való kapcsolata teljesen megszakad
: szociális interakció abnormálissá válik
E) F84.4 Mentális retardációval és sztereotip mozgászavarral társuló túlzott aktivitás
bizonytalan, súlyos mentális retardáció, hiperaktívak, probléma a figyelem és a sztereotip viselkedéssel
F) F84.5 Asperger-szindróma
Hiányzik vagy kifejezett nyelvi vagy kognitív fejlődés terén nincs retardáció
Társulhat mozgásos ügyetlenséggel
Enyhébb formája az autizmusnak
Általában minden területen enyhébb tüneteket mutatnak, érdeklődésük kevésbé beszűkült, ritkábbak a bizarr
viselkedésmódok, mint a klasszikus autistáknál
Általában későbbi életkorban ismerik fel, kevésbé igényel speciális oktatást, és jobb a prognózisa is, mint a
legtöbb autista gyerekenek
G) F84.8 Egyéb átható fejlődési zavar
H) F84.9 nem meghatározott átható fejlődési zavar
DSM-5:
A- kritérium: /az autisztikus diád/A társas kommunikáció és a szociális interakciók folyamatosan, többféle
helyzetben is fennálló hiányossága, ami jelenleg vagy korábban a következőképpen nyilvánul meg =>
1. Hiányok a társas érzelmi kölcsönösség terén -> nem érdeklik a társai és ő nem lép velük érzelmi
kapcsolatba
a) eltérő szociális közeledés, pl. Nem mutatkozik be
b) kölcsönös társalgás hibái, pl. Nem tudja hogy kell egy-egy helyzetben viselkedni
c) érdeklődés hiánya, érzések csökkent megosztása
d) nem kezdeményez szociális társas interakciókat vagy elutasítja azokat, az arra adott válasz hiányos
2. Hiányok a nonverbális kommunikációban -> testbeszéd zavara, normálistól eltérő szemkontaktus,
arckifejezés és nonverbális kommunikáció hiánya, gesztusokat nem ért meg, nem használ, verbális és nem
verbális kommunikáció gyengén integrált
3) hiányok a kapcsolatok kialakítása, fenttartása is megértése terén
a) nem tudják megítélni, hogy egy-egy helyzetben hogyan lehet megnyilvánulni, hogy mit illik csinálni, pl.
temetésen, esküvőn
b) nem tudnak fantáziajátékban részt venni, mert nincs mentalizáció képességük
c) hiányzik a társak iránti érdeklődés ezért tulajdonképpen nincs barátjuk vagy alig van
B-kritérium: korlátozott, ismétlődő viselkedésmintázatok, érdeklődés vagy tevékenységek, amelyek közül legalább
kettő jelenleg megfigyelhető vagy korábban meg jelent
1. Sztereotip vagy ismétlődő motoros mozgások
a) -||- tárgyak használata vagy beszéd, pl. autó kerekét pörget heti akár órákon át is, játékok sorba
rakása
b) sztereotip beszéd, pl. echolália —> saját vagy mások szavait megismétli
2. Ragaszkodás az önállósághoz, a rutinok változatlan betartásához vagy ritualizált viselkedésminták
verbális és nonverbális viselkedésben (szélsőségesen feszült lehet kis változásokra, nehézség lehet az
átmenetekben, merev gondolkodásminták pl)
3. jelentősen korlátozott szűkkörű érdeklődés —> tárgya és intenzitása abnormális pl. vasúti menetrend
megtanulása kívülről (erősen ragaszkodhat szokatlan tárgyakhoz, megszállott elfoglaltság ezekkel, vagy
túlságosan körülhatárolt, kitartó érdeklődés)
4. Szenzoros ingerekre adott túlzott vagy csökkent reakció vagy szokatlan érdeklődés a környezet
szenzoros részletei iránt (pl. nyilvánvaló közöny fájdalomra/hőmérsékletre vagy ellenséges válasz bizonyos
hangokra/ tapintásra)
Három szint szerint jelölhetjük, hogy milyen súlyos a társas kommunikáció károsodása, illetve a korlátozott,
ismétlődő viselkedésimintázat:
1. szint: támogatást igényel
2. szint: jelentős támogatást igényel
3. szint: nagyon jelentős támogatást igényel
C kritérium: korai fejlődésben megmutatkozik
D kritérium: jelentős károsodást okoz
E kritérium: nem magyarázza jobban értelmi fogyatékosság
Diagnosztika:
Kizárólag viselkedés alapján lehet diagnosztizálni: látszik, hogy nem reagál és nem is akar reagálni a terapeutára
1. célzott kereszt-és hosszmetszeti képet feltáró szülői interjú (ADI-Autizmus Diagnosztikus Interjú)
2. A gyermek közvetlen a diagnosztikus felmérése többféle helyzetből: ADOS = autisztikus diagnosztikus
obszervációs séma (játékos aktivitásokkal és interjúhelyzetekkel operál, szinte bármely életkorban és nyelvi szinten
alkalmazható) + intelligenciát + teljesítményt mérő eljárások
3. az árnyaltabb képhez további információ forrásokat is felhasználunk pl. korábbi felmérések eredményeit,
viselkedéses leírásokat, videófelvételeket stb. => ezek között kiemelten fontosak a kortárs közösségekből származó
információk
A fenti 3 pont alapján leírjuk a gyerek:
- verbális és nonverbális képességeit
- beszéd fejlettségét
- a cselekedete megfelel-e az életkorának, mentális korának, nyelvi korának
- van-e probléma a szociális készségei, a kommunikáció terén, játékban
- belgyógyászati vizsgálat
- releváns pszichoszociális tényezők: család szocioökonómiai státusza (tudják-e fejleszteni a gyereket)
DSM-5 alapján autizmus spektrum zavar diagnózis akkor adható, ha szociális kommunikációban és a szociális
interakciókban minőségi eltérés tapasztalható, valamint, ha szűkkörű, repetitív viselkedési, érdeklődési és aktivitási
mintázatok azonosíthatóak
+ az eltérő fejlődés tüneteinek három éves kor előtt kell mutatkozniuk
Differenciáldiagnosztika:
1) Nyelvi zavartól, beszéd zavartól: árnyaltabb a metakommunikáció és nincs repetitív viselkedésük, ráadásul
kapcsolódik másokhoz, felveszi a szemkontaktust
2) ADHD-tól: náluk a társas nehézség minősége eltér az autistáktétól —> ők kapcsolatba lépnek másokkal,
inkább másokat zavarnak
3) kötődési zavartól, súlyos hospitalizáció: náluk nincs repetitív viselkedés + ha normál környezetbe kerülnek,
stabilizálódik a kötődés minősége, akkor jobbá elválhatnak
4) szelektív mutizmus: bizonyos helyzetekben nem beszélnek pl. oviban, de otthon igen; az autista sehol sem
beszél, szelektív mutizmusos gyerekek ettől még kapcsolódnak (felveszik a szemkontaktust, játszanak, csak nem
szólalnak meg)
Terápia:
A kezelésben a leghatékonyabbak a komprehenzív
-

-
fejlődési-kognitív-viselkedéses pszichoedukatív megközelítések
I
ritkán, súlyos járulékos problémáknál, pszichiátriai zavarokban a tüneti kezelésben lehet gyógyszer, de amúgy
nem
1
A diagnosztikus szempontok alapján végzett erősségekre és gyengeségekre egyaránt fókuszáló részletes
felmérések eredményeiből kialakított, egyéni képességprofilra épülő, individuális terápiás program
- eszközök gyakran vizuálisak (mert jó a vizuális képességük) —> pl. képcserés kommunikáció, ahol az
érzelmekről mutatnak képeket nekik és így tanulják meg azokat
- beavatkozások a kognitív viselkedésterápia szabályai szerint szerveződnek (pl. mutatkozzon be valakinek és
csak utána faggassa)
Elsősorban a mindennapi funkcionális készségek elsajátítását biztosítják
: Fontos, hogy kapjanak mindig feladatokat, legyenek irányítva, mert ezek hiányában a sztereotip tevékenységeibe
menekül (pl. önringatás, fej falba verése)
Specifikus gyógy-és pedagógiai fejlesztés
: Fontos a személyi és tárgyi környezet specifikus kialakítása: kiszámítható legyen a környezet => ez biztonságot
nyújt
-
Világos és következetes szabályokat nyújtó környezet kell, ami jól strukturált, mert nagyon követelőzőek,
hisztisek => muszáj ennek gátat szabni (pl. oké egy zselét és egy joghurtot enni minden nap, de mást is kell ennie
emellé)
A sajátos, furcsa viselkedést figyelmen kívül kell hagyni és az elvártat kell megerősíteni => viselkedésterápia

÷
Fontos a családdal való együttműködés
A fejlesztés a legkorábbi időszakban kezdődjön meg
Támogatásra felnőttként is szükségük van
Kiegészítő terápia: mozgásfejlesztés, beszédterápia stb.
 ADHD (figyelemhiányos hiperaktivitás zav")

A BNO-ban a viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermek-vagy serdülőkorban jelentkező zavarai

(F90-F98)
F90 Hiperkinetikus zavarok (ADHD)
: F90.0 Az aktivitás és a figyelem zavarai
F90.1 Hiperkinetikus magatartászavar

: F90.8 Egyéb hiperkinetikus zavar

F90.9 K.m.n hiperkinetikus zavar

F90 Hiperkinetikus zavarok

az egyik leggyakoribb kórkép
: az élet korai szakaszában, az első 5 évben alakul ki
"
kitartás hiánya kognitív tevékenységekben pl. nem kitartóak olvasásban, nem tudnak motoros feladatokban
elmélyülni
csapongóak => egyik tevékenységből a másikba kap, anélkül, hogy az előzőt befejezné
: túlzott aktivitás, rendetlen, rosszul irányított viselkedés pl.: órán feláll, izeg-mozog, rohangál mindenkire való
tekintet nélkül
nyugtalan, impulzív => sok a balesetük

÷
a szabályokat gyakran megsértik, de nem tudatosan teszik, ugyanis így vezetik le a feszültségüket
a felnőttekkel szemben nem mértéktartóak és visszafogottak, gátlástalanok pl. rögtön a terapeuta játékaihoz
rohan, rumlit csinál és kérdés nélkül vesz elő mindent miközben állandóan kotyognak
népszerűtlenek a társaik körében —> magányosak
gyakori a magatartászavar, a kognitív képességek zavara és a nyelvi, motoros készségek fejlődésének késése
DSM-5 felfogása:
!! Itt az idegrendszer fejlődési zavarai között van, míg a BNO érzelmi és viselkedéses zavarnak gondolja => a
DSM inkább biológiai/IR-i hátteret feltételez okaként (pl. pre és perinatális okok), míg a BNO pszichológiait,
például szülői odafordulásban !!
a 60-as évektől kezdve pszichoorganikus szidrómának hívták (POS) /szakképzésen kérdezik/

÷ másik elnevezése az MCD, vagyis minimális cerebrális diszfunkció

mindkét régebbi elnevezésben is benne volt, hogy organikus okai vannak
3 vezető tünete van: figyelemhiány, hiperaktivitás, impulzivitás
I
A BNO-10 kritériumrendszere szerint csak „kevert” állapot létezik, tehát mindhárom előbb említett központi
tünetcsoportból meghatározott tünetszámnak – figyelmetlenség 9 tünetéből legalább 6-nak, hiperaktivitás 5
tünetéből legalább 3-nak és az impulzivitás 4 tünetéből legalább 1-nek – fenn kell állnia ahhoz, hogy a
hiperkinetikus zavar diagnózisát felállíthassuk.
DSM - 5:
-
Az idegrendszer fejlődési zavarain belül: Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar
-
A DSM-5 lehetővé teszi az ADHD kombinált formája mellett azt is, hogy akkor is felállítható a kórkép, ha csak
a figyelemhiány tüneteiből (túlnyomórészt figyelemhiányos meg jelenési forma) vagy csak a hiperaktivitás/
impulzivitás tünetcsoportból (túlnyomórészt hiperaktív/impulzív meg jelenési forma) áll fenn a megfelelő tünetszám.
DSM - 5 kritériumok:
A kritérium: A figyelemhiány és/vagy a hiperaktivitás-impulzivitás olyan állandó mintázata, amely akadályozza a
működést vagy a fejlődést és az (1)-es és/vagy (2)-es pontban leírtakkal jellemezhető
A1 kritériuma és tünetei: a figyelemhiány tünetei tartoznak ide —> az alábbi tünetek közül 6 (vagy több) tünet
jelen van legalább 6 hónapon keresztül olyan mértékben, ami nem felel meg a fejlődési szintnek, valamint
közvetlen negatív hatással van a társas és iskolai/munkahelyi tevékenységekre.
Meg jegyzés: a tünetek nem kizárólag oppozíciós zavar, dacos viselkedés, ellenségesség megnyilvánulásából,
vagy a feladatok, instrukciók megértésének a hiányából fakadnak. 17 év fölött legalább öt tünet megléte
szükséges 6 hónapon keresztül.
a) gyakran nem figyel kellőképpen a részletekre, vagy gondatlan hibákat vét az iskolai munka, munka vagy
más tevékenység során (pl. elnéz, vagy nem vesz észre részleteket, pontatlanság a munka során)
b) gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása feladatok vagy játék során (előadások, beszélgetés,
hosszú szövegek olvasása)
c) gyakran úgy tűnik másoknak, hogy nem figyel, amikor egyenesen hozzá beszélnek (pl. úgy tűnik, máshol
jár az esze, akkor is, ha nincs semmilyen nyilvánvaló figyelemelterelő dolog vagy nem néz oda)
d) gyakran nem csinálja végig az instrukciókat és nem fejezi be az iskolai feladatokat, házimunkát, vagy
munkahelyi kötelességeit (pl. elkezdi a feladatokat, de hamar hanyatlik, és könnyen elterelődik a figyelme.)
e) gyakran nehézséget okoz számára, hogy megszervezze a feladatokat, vagy tevékenységeket (pl. egymást
követő feladatok kezelése, dolgai rendben tartása, szervezetlen munka, rossz időkezelés, határidők be nem
tartása)
f) kerüli, nem szereti, vagy vonakodik részt venni tartós mentális erőfeszítést igénylő feladatokban (pl. iskolai,
vagy házi feladatok; idősebb serdülők vagy felnőttek esetében beszámolók elkészítése, nyomtatványok
kitöltése, hosszú szövegek elolvasása).
g) gyakran elveszíti a feladatokhoz vagy tevékenységhez szükséges dolgokat (pl. taneszközök, ceruzák,
könyvek eszközök, pénztárca, kulcsok, papírok, szemüveg, mobiltelefon).
h) gyakran könnyen elterelik a figyelmét külső ingerek (idősebb serdülők vagy felnőttek esetén akár a
témához nem kapcsolódó gondolatok).
i) gyakran feledékeny a napi tevékenységeiben (pl. házimunka, megbízások teljesítése; idősebb serdülők és
felnőttek esetében telefonok visszahívása, számlák kifizetése, megbeszélt időpontok betartása).
 A2 kritériumai és tünetei: a hiperaktivitás és az impulzivitás tünetei tartoznak ide —> az alábbi tünetek közül
6 (vagy több) tünet van jelen legalább 6 hónapon keresztül olyan mértékben, ami nem felel meg a fejlődési
szintnek, valamint közvetlen negatív hatással van a társas és iskolai/munkahelyi tevékenységekre.
Meg jegyzés: A tünetek nem kizárólag oppozíciós zavar, dacos viselkedés, ellenségesség megnyilvánulásából,
vagy a feladatok, instrukciók megértésének hiányából fakadnak. 17 év fölött legalább öt tünet szükséges 6
hónapon keresztül.
A2/1 kritérium: Hiperaktivitás tünetei
a) gyakran a keze-lába fel-alá jár, vagy ütöget a kezével, dobol a lábával, vagy fészkelődik a helyén
b) gyakran elhagy ja a helyét olyan helyzetekben, amikor egy helyben kellene ülnie (pl. osztályban, irodában,
munkahelyen, vagy más helyzetben, ahol ülve kellene maradnia)
c) gyakran szaladgál, vagy mindenre felmászik olyan helyzetekben, ahol ez nem megfelelő (Felnőtteknél és
serdülőknél: nyugtalannak érzi magát)
d) gyakran képtelen csöndben játszani vagy csöndben lenni a szabadidős tevékenységek közben.
e) gyakran „mehetnékje van”, vagy olyan „mint akit felhúztak”, fel van pörögve (pl. képtelen, vagy
nehézséget okoz számára nyugton ülni hosszabb ideig, pl. étteremben, megbeszéléseken; mások úgy láthatják,
mint aki nyugtalan, vagy akivel nehéz lépést tartani; nehézsége van az önálló, nyugtalan játéktevékenységben
vagy az abban való részvételben)
f) gyakran túl sokat beszél
A2/2 kritériumk: Impulzivitás tünetei
a) Gyakran kimondja a választ, mielőtt a kérdés befejeződött volna (pl. befejezi mások mondatát, nem várja
ki a sorát beszélgetésekben)
b) Nehezére esik várakozni (pl. sorban állás)
c) Gyakran félbeszakít másokat, vagy tolakodóan viselkedik (pl. félbeszakítja mások beszélgetését, játékát,
vagy tevékenységét; használja mások dolgait anélkül, hogy engedélyt kérne, vagy kapna rá; serdülők, vagy
felnőttek esetén beletolakszik abba, amit mások csinálnak, vagy átveszi az irányítást mások tevékenysége
felett
B kritérium: Számos figyelemhiányos, vagy hiperaktív-impulzív tünet jelen volt már 12 éves kor előtt.
C kritérium: Számos figyelemhiányos, vagy hiperaktív-impulzív tünet jelen van az élet kettő, vagy több
területén (pl. otthon, iskolában vagy munkahelyen; barátokkal vagy rokonokkal; más tevékenységben)
D kritérium: Egyértelmű, hogy a tünetek befolyásolják, vagy rontják a társas, iskolai, vagy foglalkozásbeli
működés minőségét.
E kritérium: A tünetek nem kizárólag szkizofrénia vagy egyéb pszichotikus zavar során jelennek meg, és nem
magyarázhatóak jobban más mentális zavarral (pl. hangulatzavar, szorongásos zavar, disszociatív zavar,
személyiségzavar, szer intoxikáció vagy -megvonás)
Jelölni kell az altípusokat:
314.01 (DSM IV – F90.2) Kombinált meg jelenési forma: az elmúlt 6 hónapra vonatkozóan mind az A1
kritériumot (figyelemhiány), mind az A2 kritériumot (hiperaktivitás-impulzivitás) kimeríti
314.00 (DSM IV – F90.1) Túlnyomórészt figyelemhiányos meg jelenési forma: Ha az elmúlt 6 hónapra
vonatkozóan kimeríti az A1 (figyelemhiány) kritériumait, de az A2 (hiperaktivitás-impulzivitás) kritériumait nem.
314.01 (DSM IV – F90.1) Túlnyomórészt hiperaktív/impulzív meg jelenési forma: Az elmúlt 6 hónapra
vonatkozóan kimeríti az A2 (hiperaktivitásimpulzivitás) kritériumait, de az A1 (figyelemhiány) kritériumait nem.
Jelölje, ha részleges remisszióban van:
Ha korábban kimerítette a teljes kritériumokat, az elmúlt 6 hónapban pedig kevesebb, mint a teljes kritériumhoz
szükséges tünetszám volt jelen, és a tünetek továbbra is károsodást okoznak a társas, iskolai, vagy
foglalkozásbeli működésben.
Jelölni kell a súlyosságot is:
Enyhe: A diagnózis felállításához szükséges tüneteken felül csak kevés vagy semennyi sincs jelen, és a tünetek
csak kisebb károsodást okoznak a társas, vagy foglalkozásbeli működésben.
Közepes: A tünetek és a működésbeli károsodás az enyhe és a súlyos közötti képet mutat.
Súlyos: A diagnózis felállításához szükséges tüneteken felül sok, vagy különösen súlyos tünet van jelen, vagy a
tünetek jelentős károsodást okoznak a társas vagy foglalkozásbeli működésben.
314.01 (DSM IV – F90.08): Egyéb meghatározott figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar
A klinikus jelezni akarja annak az okát, hogy a meg jelenési forma miért nem meríti ki a figyelemhiányos/
hiperaktivitás zavar vagy egyéb meghatározott idegrendszer fejlődési zavara kritériumát. Ebben az esetben
jelezzük az „egyéb meghatározott figyelemhiányos hiperaktivitás zavar” diagnózist, majd a konkrét okot (pl.
elégtelen figyelemhiányos tünetekkel)
314.01 (DSM IV – F90.9) Nem meghatározott figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar
Nem merítik ki a figyelemzavar/hiperaktivitás zavar vagy idegrendszer fejlődési zavarai diagnosztikus

i
osztályából egyik zavar diagnózisát sem, de a fennálló tünetek klinikailag jelentős szenvedést, vagy működési
zavart okoznak.
A klinikus nem akarja jelezni, hogy a meg jelenési forma miért nem meríti ki az ADHD vagy egyéb
meghatározott idegrendszeri fejlődési zavar kritériumát
-
Nincs elég információ
Epidemiológia:
-
gyermekkorban az egyik leggyakrabban előforduló kórkép az ADHD
\
Gyakoriság iskolás korban: 6 – 12 %
Fiú-lány arány: 3:1
: gyermekkorban a fiúknál inkább a hiperaktiviás, impulzivitás tünetei dominálnak, míg lányoknál a figyelemzavar
 Az ADHD tünetei 10–25 év között 5 évente kb. 50%-kal csökkennek, mégpedig a hiperaktivitás tünetei

:
jelentősebb mértékben, mint a figyelemzavar és impulzivitás tünetei, valamint a tünetek meg jelenési formája is
gyakran változik ekkor, a hiperaktivitás tünetei inkább a kisizmokra terelődnek. Mindezek miatt gyakran előtérbe
kerülnek a figyelemzavar tünetei, és továbbra is problémát okoz az impulzivitás.
Etiológia
ma még nem teljesen ismert, de biztosan vannak genetikai tényezők
genetikai tényezők: adoptációs és ikervizsgálatok alapján kb. az esetek 75% - ában feltételezhető +
anamnézisben családi halmozódás, főleg az apa részéről (elsőfokú rokonok között 3-5-ször nagyobb az ADHD
elõfordulási gyakorisága)
-
Képalkotó és neuropszichológiai vizsgálatok (végrehajtó funkciók atipikussága) az agyi struktúrák közül a
prefrontális kéreg és a bazális ganglionok szerepére hívják fel a figyelmet ADHD esetében, így az ADHD-t az ún.
„frontostriatalis kórképek” közé soroljuk
-
Neurotranszmitterek közül a dopamin és a noradrenalin szerepe bizonyított
prefrontális dopaminerg szabályozó körök zavara (a frontális lebenyt az agy többi részével összekötő pályák

:
működészavara, melynek hátterében a dopamin és norepinefrin szint alacsony, vagy változó volta; ezért az
ingerület nem jut át a következő idegsejtre, elakad az információ —> ezen a ritalin segíthet: pszichostimuláns,
beállítja a megfelelő dopamin szintet
környezeti hatások: intrauterin károsító tényezők (magzati alkohol, és benzodiazepin ártalom, toxémia, anya
egészségkárosító magatartása, dohányzása) + extrauterin kora gyerekkori krónikus betegségek; pre/peri/
posztnatális sérülés, mint pll, amikor megreked a csecsemő a szülőcsatornában, fogós vagy vákuumos szülés
történik, oxigénhiányos állapotban születik stb.
pszichoszociális eltérések önmagukban nem elegek az ADHD-hoz, de a meglévő tüneteket súlyosbíthatja pl.

:
rossz szülői illeszkedés, a korai nevelési környezet, rossz pszichoszociális helyzet, intoleráns otthoni és iskolai
környezet, DE, ha ez mind jó, akkor az enyhíti a tüneteket!

Differenciáldiagnózis
életkornak megfelelő normál aktivitás, figyelem-koncentráció —> a normál figyelem ingadozásokat ne vegyük
ADHD-nak
pervazív zavarok (DSM 5 – Autizmus spektrum zavar) —> ADHD-s gyereknél nincs zavar szociális

:
interakcióban, míg autizmusban van
szorongásos állapotok, hangulati zavarok —> nem mutatja az ADHS összes tünetét
beilleszkedési nehézségektől nehéz megkülönböztetni, de ez inkább környezeti tényezők miatt van, DE az

:
ADHD gyakran társul viselkedészavarral (általában a rossz szociális környezet miatt)
oppozíciós és diszruptív viselkedési zavar
érzelmi zavarok: depresszió, szorongás, ritkábban mániás, vagy bipoláris állapotok (sokszor a mániás állapottól

:
nehéz megkülönböztetni, de ott csak időszakosan jelennek meg az ADHD-hoz hasonló tünetek)
reaktív kötődési zavar – gátlástalan típusa (DSM – 5 - Gátolatlan társas kapcsolati zavar) —>
 —> gyakori intézetes gyerekeknél, ahol nem volt megfelelő korai kötődés —> egyből mindent szűretlenül
elmondanak, amit mások nagyon bizalmas kapcsolatban mondanának csak el, tehát egyből kötődnek, „rászállnak”
az emberre, nem akarják elengedni, DE ebben az esetben mindig van megelőző trauma + a figyelemhiány nem
jelenik meg annyira, mint ADHD-ban + terápiával lehet javítani a reaktív kötődési zavart
oppozíciós zavar: nehéz az elkülönítés, az impulzivitás mindkét kórkép gyakori tünete

:
Átfedő tünetek esetén mindezen kórképekkel komorbid is lehet az ADHD (lásd később). A gondos diagnosztikai
munka dönti el, hogy az adott állapotot az ADHD, a felsorolt kórképek valamelyike vagy az ADHD és a felsorolt
kórképek valamelyike (akár több is) együttesen magyaráz.
Komorbiditás
Attól, hogy a gyermekek és a felnőttek gyakori iskolai, munkahelyi kudarcnak vannak kitéve – pl. nem tudják, hol
tartanak az órán, amikor a tanár felszólítja őket, vagy nem tudják határidőre leadni feladataikat, a tanáraik
szemében ők a fekete bárányok, a főnökük gyakran számon kéri őket – csökken az önértékelésük, depressziós,
szorongásos tünetek, majd kórképek alakulnak ki. Tehát egyrészt internalizációs komorbiditások állhatnak fel
ADHD mellett.
Azonban gyakran jelennek meg ADHD mellett externalizációs kórképek, mint a viselkedés- és az oppozíciós

:
zavar.
Szintén gyakori komorbiditás serdülő- és felnőttkorban a pszichoaktívszerhasználat
Specifikus tanulási nehézségek: idegrendszer fejlődésének különböző típusú elmaradásai, pl. expresszív és

:
receptív beszédfejlődés, szenzomotoros koordináció, grafomotórium zavarai. Olvasási, írási, számolási készségek
zavara.
Pervazív zavarok (Autisztikus spektrum zavarok): autisztikus gyerekeknél gyakori a hiperaktivitással való
komorbiditás, de a hiperaktív gyereket ritkán jellemzik autisztikus tünetek
Tic zavarok: Stimuláns gyógyszer hatására előfordul, hogy a gyerek mellékhatásként tickelni kezd, vagy a már

:
meglévő tic tünetei súlyosbodnak ADHD-s gyerekeknél
OCD (Kényszeres zavar): Selikowitz (2010) közös genetikai háttér feltételezhető – ötször gyakoribb ADHD-val
szövődve, mint önmagában – nem magyar adat!
A Tourette betegség gyakori tünete az impulzivitás és a gyakori együttes meg jelenés azonos agyi struktúrák

:
érintettségére utal
Az utóbbi évek kutatásai hívták fel a szakemberek figyelmét az ADHD mellett fennálló fokozott szuicid rizikóra,
melynek felismerése igen fontos, ezért rutinszerű szűrése ajánlott
Diagnózis felállításának menete:
Differenciáldiagnosztikai szempontok átgondolása
: Biológia markerek, amelyek mérhetőek, nem állnak rendelkezésre
-
A diagnózis felállítása a tünetek és a kritériumok felmérésével történik —>
 -
Fontos a gondos anamnézisfelvétel – lehetőleg több forrásból (érintettől magától, heteroanamnézis (család,
pedagógus):
1) heteroanamnézis (család, pedagógus): a szülővel nagyon részletes klinikai interjú + van már strukturált
ADHD-s kérdőív szülőknek; iskolai környezet felmérése a pedagógussal
2) magát a gyereket explorációs tevékenység alatt, a tüneteit megfigyelem + IQ teszt + nagyobb gyerekek
esetében kérdőívek (pl. strukturált diagnosztikus kérdőív), becslőskálák (Pl. ADHD tünetbecslő skála)
Következmények, prognózis:
A gyermeki fejlődés és a gyermek és felnőtt hétköznapjainak számos területét érintik a tünetek

:
A gyerekek az iskolában nem tudnak figyelni, haladni a tananyaggal, így lemaradnak, nem teljesítenek
képességeiknek megfelelően
A felnőtteknek a munkájában okoznak az ADHD tünetei problémát
Az ADHD kedvezőtlenül befolyásolja a szociális kapcsolatokat
Gyermekek esetében sérülhetnek a szülő-gyermek, pedagógus-gyermek, kortárs kapcsolatok
: Nehezebb a gyermekek irányítása
Felnőtteknél több a házastársi konfliktus, válás
:
Terápia
Az ADHD kezelése leghatékonyabbnak komplex intervenció mellett bizonyult
Edukáció, szülő tréning, együttműködés a pedagógusokkal —> megtanítani őket arra, hogy nem nevelési hiba,

:
nem a gyerek engedetlensége, rosszasága miatt vannak a tünetek, hanem organikus okai is vannak
együttműködés a pedagógusokkal => felelősségre, plusz feladatra, tevékenységre lehet fogni az ilyen gyerekeket
az iskolában (pl. ő nyissa ki az ablakot óra közben, mert amúgy sem ülné végig az órát)
Szenzoros integrációs torna (Ayres, TSMT, Sindelar)
: Kognitív viselkedésterápia (jutalmazási rendszer bevezetése, megerősítések használata)
-
Családi konzultáció, családterápia
I
Pszichostimuláns gyógyszerek csak végső esetben (pl. Ritalin, DE mellékhatásai miatt nagyon mérlegelendő)
Anamnézisben:
Mozgásfejlődés zavara: motorium érési zavara (kimarad valamelyik mozgásfejlődési fázis (kúszás, mászás),

:
nagyon hamar feláll és elindul, váltott lábbal lépcsőzés nehéz)
Finommotorika gyengesége: evőeszközökkel ügyetlen, gombolás, cipőkötés lassabb elsajátítása, rajzfejlődés
lassúbb
Mozgás koordináció rossz: saját lábában elesik, mindent leejt stb.
Kialakulatlan lateralitás, jobb-bal tévesztés
Hallási figyelem zavara
Iránytévesztés (jobb-bal, fel-le, előtt-mögött, alatt-felett, stb.)
Vizuopercepciós gyengeség: látással való felismerés gyengesége
Vizuomotoros zavar: látással szerzett ismeretek mozgásos tevékenységbe fordításának gyengesége. Írástanulás
nehezített
 Szerkesztési képesség gyengesége: kétdimenziós ábrából nem tud háromdimenziós tárgyat összerakni
=> mindezek következtében olvasás, írás, számolási zavarra való veszélyeztetettség
Tünetek csecsemőkorban
Érzékszervek ingerküszöbe alacsonyabb (mindent meghall, meglát, ezért nem tud pl. igazán pihentetően aludni)
-
Felületes alvás
Tartós sírás
Nyugtalanság
Fokozott félelmi reakciók
Étvágytalanság és mohó étvágy váltakozása (hetekig alig eszik, aztán túl sokat)

:
Tünetek óvodás korban
Hipermotilitás: állandóan mozog, de ha helyben van akkor a keze-lába csinál valamit: pl. vakaródzás, haját
piszkálja, dörzsöli magát, ujjszopás, körömrágás
Nagy hangulati ingadozás, ingerlékenység
: Kitartás hiánya a játékban: mindegyik egyszerre érdekli, repked egyiktől a másikig, egyik játszó társaságtól a
másikhoz
-
Szertelenség és erről való leállíthatatlanság (mindent elsodor, leejt)
 Magat!ászav"ok/ viselkedészav"

A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermekkorban vagy serdülőkorban jelentkező zavarai (F90 -
F98)
F92 Kevert magatartási és emocionális zavarok
F92.0 Depressziós magatartászavar
F92.8 Egyéb kevert magatartási és emocionális zavar
F92.9 K.m.n. Kevert emocionális és magatartászavar
BNO-10: F91- Magatartási zavarok
A BNO-10 meghatározása szerint a visszatérő és tartós disszociális, agresszív vagy dacos magatartás-sémák
jellemzők. A viselkedés a kornak megfelelő szociális elvárások durva áthágásához vezet, sokkal súlyosabb
mértékben, mint hagyományos gyermekcsíny vagy serdülőkori lázadás. Ennek min. 6 hónapon keresztül fenn kell
állnia.
Izolált disszociális vagy kriminális cselekedetek önmagukban nem elegendőek a diagnózis használatához!
F91.0 – A családi körre korlátozódó magatartászavar
F91.1 – Kortárscsoportba sem beilleszkedettek magatartászavara (vagy nem szocializált magatartászavar)
F91.2 – Kortárscsoportba beilleszkedettek magatartászavara (vagy szocializált magatartászavar)
F91.3 – Nyílt (kihívó) oppozíciós zavar...stb.
F92 – Kevert magatartási és emocionális zavarok
F92.0 – Depressziós magatartászavar
F92.8 – Egyéb kevert magatartászavar és emocionális zavar
F92.9 - K.m.n. kevert emocionális és magatartászavar

Magatartási zavarok általános jellemzői: 6 hónapig vagy hosszabb ideig kell fennállniuk —> extrém mértékű
harciasság, fenyegetés, disszociális, agresszív, dacos magatartás-sémák:
-
lopás
gyújtogatás
: iskolakerülés
állatokkal, tárgyakkal való durva bánásmód
: hazudozás
-
gyakori elszökés otthonról
gyakori és súlyos indulatkitörések
: lázadás
 F91.0 – A családi körre korlátozódó magatartászavar
/
a negatív irányú, abnormális viselkedés a közeli családtagokra/ közös háztartásban élőkre korlátozódik
(pénzt) lop otthonról, tárgyakat tör össze, ruhákat szaggat szét, bútorok faragása, értékes tárgyak összezúzása
: sok esetben egy vagy két kitüntetett személy ellen irányul pl.: alkoholista apa ellen lép fel a serdülő fiú, hogy védje
az any ját vagy elvált szülők esetén csak az apánál ilyen, az anyánál nem
családon kívül a szociális kapcsolatai a normális határok között vannak, ott nem észlelhető

:
háttér: lehet kistesó születése, ha a tesó ellen irányul a viselkedés, vagy egy családtaggal kifejezett rossz viszony
miatt
F91.1 – Kortárskapcsolatba sem beilleszkedettek magatartászavara
állandó disszociális és agresszív magatartás, illetve a többi gyerekkel szembeni abnormális kapcsolat
kombinációja
közeli baráti kapcsolatokban hiányt szenved, nincs közeli kapcsolat a kortársakkal
: felnőttekkel általában jó a viszonya
-
durva, kötekedik, határtalan engedetlenség jellemzi, együttműködési képtelenség, illetve az autoritással való
szemben állás, indulatkitörések jellemzik
-
a diagnózis szempontjából az a lényeges, hogy a személynek vannak-e kapcsolatai
F91.2 – Kortárskapcsolatba beilleszkedettek magatartászavara
I
jól beilleszkedett kortársai közé, de állandó disszociális vagy agresszív magatartása van
azzal a csoporttal közösen garázdálkodik, lop, csal stb., amelybe beilleszkedett pl.: skinheadek —> deviáns

:
kortárscsoport tag ja
más közegben kívülálló
-
meglévő, tartós barátságuk van ezeken a csoportokon belül
I
gyakori, hogy deviáns csoportnormát fogad el
a felnőttekkel való kapcsolat változó lehet
az érzelmi zavar elhanyagolható
F91.3 – Nyílt (kihívó) oppozíciós zavar
alapvető tünete a tartósan ellenséges, provokatív és indulatos viselkedés —> főleg a tekintélyszemélyek ellen,
mint pl.: szülők, tanárok
haragtartók
nagyon alacsony a frusztráció-tolerancia —> nagyon indulatos reakció
nem tudnak együttműködni, ezért kerülik azt
időnként jelentkeznek néhány percig tartó dührohamok (főleg, ha kizökkentik őket)
nincs súlyos, erőszakos cselekedet, lopás, csalás, destrukció! —> leginkább egy kötekedő kisiskolás vagy

I
óvodás képe
önvédő, érvelő attitűd jellemzi őket —> minden vitában győzni akarnak
gyakran követelőzők, gyakran mást hibáztatnak saját hibájuk miatt
 \
szándékosan bosszantják a felnőtteket, obszcének
úgy érzik, hogy az ellenkezés kapcsán élik a saját életüket és a reális helyzet nem érdekli őket —> a racionális

:
érvelés nem hat rájuk
néha kifejezett perfekcionizmus jellemzi őket
diagnózis felállításához —> komplex bio-pszicho-szociális elemzéshez multidiszciplináris teamre van szükség

:
(pszichiáter, pszichológus, neurológus, logopédus, gyógypedagógus, szociális munkás stb.)

DSM-5:
Ebben a diszruptív, impulzuskontroll – és viselkedészavarok fejezetben találhatók az ide tartozó kórképek —>
előnye, hogy felnőtteknek is adhatók ezek a diagnózisok
Ide tartozó kórképek:
313.81 – Oppozíciós zavar (BNO-ban F91.3)
312.34 – Intermittens explozív zavar (F63.8 – Egyéb szokás és impulzuskontroll zavarok) (ismétlődő explozív

:
zavar – DSM IV)
Viselkedési zavar
312.81 (F91.1) Gyermekkori kezdet
312.82 (F91.2) Serdülőkori kezdet
312.89 (F91.9) Nem meghatározott kezdet
312.89 (F91.8) Egyéb meghatározott diszruptív és impulzuskontroll zavarok
312.9 (F91.9) Nem meghatározott diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavar
Antiszociális személyiségzavar, Pirománia, Kleptománia —> kifuthat ide
-
Az impulzuskontroll visszatérő érintettsége minden előzően felsorolt kórkép esetében fennáll, de különösen az
intermittens explozív zavarnál, a piromániánál és a kleptomániánál jelenik meg.
303.81. (F91.3) - Oppozíciós zavar
A kritérium: Negativisztikus, ellenséges és dacos viselkedés legalább 6 hónapig, amelyben az alábbiakból 4 vagy
több van jelen:
1. Önmérséklet gyakori elvesztése
2. Gyakori vitatkozás felnőttekkel
3. Gyakran aktívan szembeszegül a felnőttek elvárásaival, vagy normáival
4. Gyakran szándékosan bosszant másokat
5. Gyakran és könnyen hibáztat másokat saját hibáiért és rossz viselkedéséért
6. Gyakran érzékeny és sértődékeny
7. Gyakran dühös és megsértett
8. Gyakran bosszúálló és rosszakaratú (Ezt a kritériumot csak akkor vesszük figyelembe, ha a viselkedés
sokkal gyakrabban fordul elő, mint az más hasonló korú és fejlődési szintű egyéneknél megfigyelhető.)
!!Külön etiológia oppozíciós zavar esetén és magatartászavarok esetén is!! Ne mossuk össze, mert nem olyan
súlyos az előbbi, mint az utóbbi!!

Etiológia – Oppozíciós zavar

-
Jelentős az átfedés a viselkedési zavarral, azonban az oppozíciós zavarnál kevésbé jelentős a genetikai
prediszpozíció, és a környezeti változásokat a tünettan lényegesen gyorsabban követi!! —> ha a szülők válnak,
akkor az csak egy ideig tart, de viselkedészavarnál tartós az állapot
I
oka lehet a familiáris bántalmazás (amit otthon kap, pl. megver a szülő, azt másokon fog ja levezetni, ugyanazt
adja másnak, amit ő kap)
-
otthoni rizikófaktor: nem csak a bántalmazás, elhanyagolás, de a gyermek környezetében kialakult családi
konfliktusok, életesemények is okozhatják (szülők válása, haláleset, valamelyik szülő szerhasználata pl.)
I
bullying, iskolai bántalmazás, csúfolódás, közösségváltás alakul ki —> ő is bántalmazó lesz
-
részképesség zavar okozta figyelmi problémák okozta kudarcélmények is lehetnek okai
-
családi vagy szülői büntetések, visszatérő negatív visszajelzések is okozhatják
-
serdülőkorban az identitáskrízis részeként jelenik meg (ekkor normális, sőt, az a rossz, ha nincs)
szélsőségesen nehéz szociális helyzet, gyermekvédelmi intézkedés is fokozhatja a tüneteket
: szomatikus betegség – továbbá önértékelési nehézség, hangulati tünetek - is okozhat oppozíciót
Differenciáldiagnosztika – oppozíciós zavar
I
viselkedészavaroktól elkülöníteni!! (leggyakoribb komorbid kórállapot, viszont míg a viselkedészavar esetén mind a
felnőttek, mind a kortársak irányában meg jelenhetnek jelentős konfliktusok, addig az oppozíciós zavar esetében
szinte mindig felnőttel, tekintélyszeméllyel szemben jelenik meg az ellenálló viselkedés + a rideg-érzéketlen vonás és
a társuló proaktív agresszió viselkedészavarban jelenhet meg)
-
ADHD-tól is el kell különíteni, DE, ha az ADHD-s gyereket nem fogadják el, akkor opponálthat (gyakran
komorbid), majd ebből viselkedészavar is kialakulhat
I
hangulati érintettségtől, mint pl. major depresszió, bipoláris zavar stb. —> problémás lehet, mert a hangulati
érintettség tünete 18 éves kor alatt meg jelenő ingerlékenység, ami komorbid sokszor, DE ha néhány hete áll fenn az
ingerlékenység, akkor az hangulati érintettség, ha pedig kifejezetten felnőttekkel szemben áll fenn, akkor oppozíciós
zavar + hangulati érintettség esetén szomatikus tünetek is meg jelennek (alvás, étvágy, fáradékonyság)
-
bántalmazástól: bántalmazás nélkül is lehetnek otthoni konfliktusok, esetleg a szülő(k) betegsége vagy rendezett
familiáris viszonyok, iskolai bántalmazás is okot adhatnak az oppozíciós viselkedésre
-
PTSD-től (oppozícióban nincsenek meg a vegetatív tünetekkel járó éjszakai felriadások, flashback élmények)
Epidemiológia – oppozíciós zavar
lányok: 9,1 %

÷
fiúk: 14,1 %
összesítve: 11,3%
NICE adatok, 2013: 2-15%
APA, 2013: 1-11%
 Terápiája
első körben nagyon fontos a komorbid gyermekpszichiátriai állapotok differenciálása és azok kezelése

: fontos a pontos anamnézis és a szülőkkel történő klinikai interjú (mikrokörnyezet feltérképezése) => pl. volt-e
válás. haláleset, költözés, valamilyen változás, familiáris vagy iskolai bántalmazás stb.
általában önértékelést javító, önérvényesítő technikákat használnak
-
kiemelt jelentőségű lehet a családterápiás megközelítés és a szülőedukáció
van, hogy kerettartó, jutalmazó struktúra bevezetése szükséges

:
Prognózis
az oppozíciós zavar, ellentétben a viselkedészavarral, nem tekinthető hosszú távon stabil állapotnak —> a
viselkedészavar esetében nincs spontán javulás, de az oppozíciós zavar esetén nagy jából harmaduk spontán is
rendeződik
-
DE általában pszichoterápiával jól kezelhető
-
azon harmadon kívül, akik spontán gyógyulnak, hangulati érintettség/ viselkedészavar felé tolódik el a kórállapot
-
rossz a prognózis, ha rideg-érzéketlen vonás is jelen van, vagy családi bántalmazás —> veszély a
viselkedészavar kialakulására (a viselkedészavar az antiszociális személyiségfejlődés irányába tolódhat)
.
önmagában hosszútávon felnőttkorra általában hangulati-szorongásos kórképekkel társul
312.34 (F63.81) - Intermittens explozív zavar
A kritérium: Ismétlődő viselkedéses kitörések, amelyek során a személy nem kontrollálja az agresszív
impulzusait, ami az alábbiak közül valamelyikben nyilvánul meg:
1) Szóbeli agresszió vagy fizikai agresszió, ami mások tulajdona, állatok vagy más személyek felé irányul,
átlagosan hetente 2x előfordul, 3 hónapon keresztül
2) Egy 12 hónapos időszakban 3 viselkedéses kitörés, amely tárgyak megrongálásával vagy tönkretételével
jár, és/vagy fizikai támadás, amelyben a személy fizikai sérülést okoz állatoknak vagy más személyeknek
B kritérium: Az ismétlődő kitörések során meg jelenő agresszió mértéke egyáltalán nem áll arányban azzal, ami
kiprovokálta vagy bármilyen pszichoszociális stresszorra
C kritérium: Az ismétlődő kitörések nem előre megfontoltan, és nem konkrét cél elérése (pénz, hatalom, mások
megfélemlítése) érdekében történnek, hirtelenek és impulzívak
D kritérium: Az ismétlődő agresszív kitörések jelentős distresszt okoznak a személy számára, károsítják a
foglalkozásbeli vagy társas működést, vagy anyagi vagy jogi következményeket vonnak maguk után => megkeseríti
az életét
E kritérium: Az életkor legalább 6 év (vagy annak megfelelő fejlődési szint)
F kritérium: Az ismétlődő agresszív kitörések nem magyarázhatóak jobban egy másik mentális zavarral, és nem
egy másik egészségi állapot vagy szer élettani hatása okozza

! 6-18 éves az alkalmazkodási zavar részeként meg jelenő agresszív viselkedést ne vegyük figyelembe ennél a
diagnózisnál !
 inkább fiatal felnőttkori diagnózis
: kriminális viselkedés az indulatkezelési nehézség miatt meg jelenhet, de az események miatti megbánás és a
betegségtudat is jelen van

Viselkedési zavar (BNO-ban magatartászavar)

DSM-5 szerinti kritériumok:
A kriterium: A viselkedés olyan visszatérő és állandósuló mintája, amelyben mások alapvető jogait, vagy az
életkornak megfelelő fontosabb szociális normákat és szabályokat megszegik
Az alábbi kritériumokból legalább 3 van jelen az elmúlt 12 hónapban, és legalább 1 az elmúlt 6 hónapban:
1. tünetcsoport: Emberek és állatok iránti agresszió
1) Gyakran terrorizál, fenyeget, vagy megfélemlít másokat
2) Gyakran kezdeményez verekedést
3) Olyan fegyvert használ, amely komoly fizikai sérülést okozhat másoknak (pl. bot tégla, kés, puska, törött
üvegpalack)
4) Fizikailag kegyetlen másokkal
5) Fizikailag kegyetlen állatokkal
6) Rablótámadásokban vesz részt (pl. utcai, erőszakos, fegyveres támadás)
7) Valaki mást szexuális tevékenységre kényszerít
2. tünetcsoport: Vagyonrongálás
8) Szándékosan részt vesz olyan gyújtogatásban, melynek célja komoly kár okozása
9) Szándékosan károsítja mások tulajdonát (nem csak tűzgyújtással)
3. tünetcsoport: Csalás vagy lopás
10) Betör valaki otthonába, házába, autót feltör
11) Gyakran hazudozik előnyök vagy tárgyak megszerzése érdekében, vagy a felelősségre vonás elkerülésére
12) Ellop nem olcsó dolgokat anélkül, hogy szembekerülne az áldozattal (pl. betörés nélküli bolti tolvajlás,
hamisítás)
4. tünetcsoport: Szabályok súlyos megsértése
13) Gyakran kimarad éjszakára a szülői tiltás ellenére már 13 éves kora előtt
14) Szülői, vagy szülői jellegű otthonban élve éjszaka elrohan otthonról (legalább kétszer, vagy egyszer, de hosszú
ideig nem jön haza)
15) Gyakran elcsavarog az iskolából már 13 éves kora előtt
B kritérium: A viselkedészavar klinikailag jelentős károsodást okoz a szociális, iskolai, vagy foglalkozási
működésekben
C kritérium: Ha a személy 18 éves, vagy idősebb, a kritériumok nem felelnek meg az antiszociális személyiségzavar
kritériumainak
Jelölhetjük, hogy
312.81 (F91.1) Gyermekkori kezdetű: 10 éves kor előtti
312.82 (F91.2) Serdülőkori kezdetű: egy tünet sincs 10 éves kor előtt, csak utána
312.89 (F91.9) Nem meghatározott kezdetű: nem tudjuk, hogy a tünetek 10 éves kor előtt vagy után kezdődtek
A DSM-5 jelöli a súlyosságot is:
enyhe: kevés viselkedési probléma haladja meg a diagnózis felállításához megkívánt mértéket és a
viselkedésproblémák csak kevés kárt okoznak másoknak
súlyos: sok probléma haladja meg a diagnózis felállításához megkívánt mértéket vagy azok komoly kárt
okoznak másoknak
A DSM-5-ben már jelölhetjük, ha korlátozott proszociális érzelmekkel társul a kórkép —> fontos ennél a
kórképnél ugye, ha jelen van a rideg-érzéketlen vonás, melynek az alábbiak az alapvető jellemzői:
Bűntudat, lelkiismeretfurdalás hiánya
: Érzéketlenség, empátia hiány
"
Hiányzik a saját teljesítményre vonatkozó érdeklődés / moralitással kapcsolatos érdektelenség
-
Sekélyes vagy hiányos érzelmek/ érzelmi reakciók nem igazán vannak
µ

Ahhoz, hogy jelölni tudjuk a rideg-érzékelten vonást (korlátozott proszociális érzelmeket), a fentiek közül legalább
kettőnek a folyamatos megnyilvánulása szükséges kül. kapcsolatokban és helyzetekben, legalább 1 éven keresztül.

A viselkedési zavar esetében a fizikai agresszivitás különösen markáns tünetként jelenik meg. A fizikai agresszió
reaktív vagy proaktív fajtája közül inkább a proaktív agresszió jelenik meg ebben a kórképben, sőt szinte
kizárólag csak viselkedési zavarban, illetve 18 éves kor felett antiszociális személyiségzavarban fordul elő.
Epidemiológia:
kb. 10% USA
: ha a rideg-érzéketlen vonások jelen vannak, akkor abból lehet viselkedészavar, illetve ennek a kettőnek az
együttes meg jelenése 1% kb. —> ez az adat megegyezik az antiszociális személyiségzavar gyakoriságával

Míg az oppozíciós zavarnál jól meghatározott pl. családi tényező áll a háttérben, itt sokkal összetettebb +
genetika
genetika + környezeti okok is
Környezeti okok:
intrauterin: anyai szerhasználat, bántalmazás terhesen
: alacsony szocio-ökonómiai okok
sok esetben elhanyagoló szülő, bántalmazó szülők
: bűnöző, alkoholista szülő, negatív szülői viselkedési minták
-
inkonzisztens nevelés
1
nehezített szociális körülmény
.
erre ráépülve a kortárscsoportok hatása
A meg jelenő pszichoszociális tényezők a limbikus rendszer szintjén is leképeződnek és funkcionális
változásokat hoznak létre a prefrontális kéreg és az amygdala működésében —> érzelemfelismerés és az
érzelmi döntéshozatal markáns eltérései => úgy látszik a viselkedészavaros gyermeken, mintha nem tudná
felmérni a tetteinek következményeit; nem képes az érzelmeket annyira felismerni és megélni; illetve ilyenek
nincsenek az oppozíciós zavar esetében

Oppozíciós zavar kontinuum hipotézise:

oppozíciós zavar viselkedészavar antiszociális személyiségzavar

Kóreredet részletesen
I.Külső faktorok:
1) Szociokulturális tényezők:
alacsonyabb társadalmi osztályokban az antiszocialitás gyakoribb
: mélyszegénységben élő /marginális/sokproblémás/alulszervezett családokra jellemző =>
a) kiszolgáltatottság érzése
b) családi egyéni kudarc érzése: pénztelenség, nélkülőzés, alacsony képzettség, munkanélküliség stb.
miatt
c) ellenségesnek érzik a világot
d) önvédelmi reakciók, agresszív reflexek jelennek meg náluk
e) az életmód folytonosságának hiánya: túl sok költözés; túlzsúfolt ház, ami miatt a gyerek mindent lát,
tehát olyat is, amit nem kellene (szülők intim dolgai stb.); családok átmeneti otthonába kerülnek a gyerekek,
amivel az a baj, hogy fél évente el kell költözniük a családtól egy újabb családhoz; gyerekek ki- és
visszakerülése a saját családba; időbeli tájékozódási pontok hiánya => rendszertelen iskolalátogatás,
munkanélküliség és alkalmi munka váltakozása, pénztelenség és dőzsölés váltakozása
f) gondolkodásmód diszkontinuitása: életmód rendszertelensége és az alacsony iskolázottság kórósan
hatnak a logikai struktúrák kialakulásában —> gyakori a hasítás, hogy ők nem hibásak
2)Tömegkommunikációs hatások:
/
filmek, hírműsorok, számítógépes játékok fizikai erőszak bemutatása, agresszív események, katasztrófák,
balesetek „korlátlan fogyasztása”
azokat az agresszív cselekedeteket, amelyek a film, vagy játék során meg jutalmazódnak, a fiatalok

:
szívesen követik
erőszak gyakori látása → saját agresszió megnövekedése, mások agressziója iránti közömbösség
növekedése, a személy egyre gyakrabban fogadja el az agressziót, mint a konfliktusok normális megoldási
módját
 3) Szülői nevelési hatások:
I
agresszív, bántalmazó szülőfigurák → mintakövetés, azonosulás az agresszorral
-
az antiszociális gyerekek szülei gyakran hidegek, nem adnak érzelmi támogatást, gyakori a szülői
következetlenség
II. Belső faktorok:
Nem, temperamentum – fiúknál gyakoribb, nehezebb temperamentum (difficult baby, többemberes gyerek)

:
szerepet játszhat kialakulásában

Differenciáldiagnózis
tünettanilag leggyakrabban az oppozíciós zavarral jelenik meg, de ott nem észlelhető lopás, támadás,
destrukció
I
kezeletlen ADHD gyakran társul viselkedési zavarral (ha a szülő nem figyel oda kellőképpen, vagy
diszfunkcionálisan viselkedik vele pl.) DE egyébként elkülönítjük, illetve ADHD esetén figyelemzavar is jelen van
-
az irritált hangulat miatt fontos a diszruptív hangulatszabályozási zavartól való elkülönítése is (reaktív
agresszióra utaló elemek jelennek meg, gyakori dühkitörés itt is, de érzelmi.../nem tudtam befejezni/)
intermittens explozív zavar: főként reaktív agresszióra utal és más az időtartama (DSM kritériumok mentén);

:
kriminális viselkedés az indulatkezelési nehézség miatt meg jelenhet, de az események miatti megbánás és a
betegségtudat is jelen van
kleptománia, pirománia is felmerülhet, de a viselkedészavar esetén egyértelműen elkülöníthetőek a tünetek
(inkább szertelenség az oka pl.) + mindkét kórállapot esetében egyik leg jellemzőbb tulajdonság, hogy a
tűzgyújtás, illetve a lopás jelensége önmagában egy időleges kielégítettség-érzetet, „jutalmat” jelent, míg ez a
specifikus jelenség nincs jelen viselkedési zavarban
-
alkalmazkodási zavarok: jól azonosítható stresszor hatására jön létre/ ezt követően jön létre, illetve annak
feldolgozása után rendbe jön, DE viselkedészavar esetén nincs egy trigger, az állandósulhat/állandó mintázat
serdülőkori krízis, serdülőkori problémás viselkedés: kezdete és időbeni tartóssága alapján különítjük el, illetve

:
ez egy normatív krízis, melyben gyakori az opponálás, érzelmi kötörés, alkalmazkodási probléma
normál „dackorszak” 18 és 36 hó közti gyerekeknél

Komorbiditás
Elméletileg bármely gyermekpszichiátriai betegség társulhat magatartászavarral (Vetró)

: Magas a komorbiditás az ADHD-val, a szerhasználattal és a hangulati zavarokkal is

Leggyakoribb:
- ADHD
- hangulatzavarok
- tanulási zavarok
- szkizofrén zavarok
- droghasználat
I gyakori az alacsony intelligenciaszint ezeknél a gyerekeknél —> fontos és jelentős, hogy a tanulási
nehézségek, a verbális készségek elmaradása figyelhető meg —> inkább cselekednek, mint beszélnek
-
rossz problémamegoldó készség, gyengébb kognitív funkciók
perceptuális, motoros, figyelmi problémák
: rossz iskolai tapasztalatok, negatív visszajelzések —> marginalizálódnak a saját környezetükben —> rossz
társaságba keverednek általában
Terápia:
I
Gyakran meg jelenik a probléma hátterében mikrokörnyezeti konfliktus, ennek feltárása szükséges —> ebbe
tudnak beavatkozni, mint pl. a tanár bevonása, hogy támogató legyen, illetve a szülők edukációja
-
Prevenciós szemlélet, támogató attitűd
-
A társuló komorbid állapotok kezelése, pl.: depresszió oldása, DE a trauma megtalálása az alap és, ha azt nem
kezelik, akkor ezek mit sem érnek
Célzott viselkedésterápiás eszközök alkalmazása, szülőtréning, szülőedukáció, határokat szabó környezet

:
(amikor még egészen kicsit, akkor sokat lehet segíteni)
Csoportterápiák, szociális készségfejlesztés (hasonló problémákkal küzdő szülőket eresztenek össze miközben
2 pszichológus mediál segítőként és megbeszélik közösen a problémákat)
I
Kognitív viselkedésterápiás (pozitív megerősítés, jutalommegvonás) mentalizációs vagy családterápiás
megközelítések
-
Bizonyos esetekben gyógyszeres terápia szükséges (pl. a hangulatzavar, figyelemzavar, agresszió esetén)
tehát sokszor TEAM munka szükségeltetik

!Minden 5-6. gyerek a viselkedészavarosok közül antiszociális személyiségzavarral kezelt felnőtt lesz (NICE,
2010)!
Rossz prognózis: korai kezdet (óvodás korban), empátia hiánya, rideg-érzéketlen vonás jelenléte, nincs
lelkiismeretfordulás, nem tanul a tapasztalataiból, durva, erőszakos cselekedetek, alacsony intellektus,
hiperaktivitás-impulzivitás jelenléte, szülői kriminalitás és szerhasználat, bántalmazó, érzelmileg elhanyagoló családi
környezet, család súlyos anyagi nehézsége, kriminalizálódott család —> nem lehet ilyenkor nagyon segíteni
(MASLOW PIRAMISÁRA GONDOLJUNK: ha nincsenek meg az elsődleges szükségletek, akkor a többivel sem
tudunk mit kezdeni igazán, mert mindig lesz egy betöltetlen űr)
Következménye lehet:
-
Iskolai problémák, iskolából való kimaradások
.
Balesetek, sérülések
I
Rendőrségi ügyek
-
Korai terhesség
Promiszkuitás, szexuálisan terjedő betegségek
: Droghasználat
-
Erőszakos cselekedetek áldozatává válik, öngyilkosság, gyilkosság
 Érzelmi zav"ok

BNO-10 besorolásai:
F93 Jellegzetesen gyermekkorban kezdődő emocionális zavarok
: F93.0 Szeparációs szorongás a gyermekkorban
F93.1 Fóbiás szorongásos zavar gyermekkorban
: F93.2 Szociális szorongásos zavar gyermekkorban
F93.3 Testvéri rivalizáció (zavara)
: F93.8 Egyéb gyermekkori emocionális zavar
F93.9 Nem meghatarozott gyermekkori emocionális zavar

:
Meghatározás, általános szempontok:
a szorongásos kifejezést olyan, testi tünetekkel is kísért kellemetlen érzelmi állapotok leírásására
alkalmazzuk, amikor az egyén valamely esemény bekövetkezésétől vagy egy megtörtént esemény
következményeitől fél
speciális csoport olyan értelemben, hogy bizonyos szituációkban és életkorban az erősebb szorongás

:
meg jelenése lehet adekvát
a szorongás ősi, jelentős evolúciós előnnyel rendelkező tulajdonság, mely a fejlődésben, megküzdési
stratégiák kialakulására való motivációban és túlélésben fontos szerepe van
a szakember fontos feladata a szorongás normál tartományban tartása
: fontos a kóros mértékű szorongás felismerése —>
^ optimum

-
0 100
szorongás
I
a környezetet ezzel nem zavarja —> sokszor nem ismerik fel, nem jut el szakemberhez
Etiológia
-
családi halmozódás megfigyelhető, bizonyos mértékben örökletes tényezők is meghatározzák a
szorongásra való hajlam meg jelenését
I
neurobiológia: bizonyos agyi struktúrák és rendszerek szerepét a kórós félelem kialakulásában igazoltak
—> pl. amygdala (bizonyos ingerekre adott félelmi reakciók megtanulásáért, előhívásáért felelős)
-
anterior cingurális kéreg: félelem expressziójában játszik szerepet
prefrontális kéreg: kondicionált félelem modulálása
: hippocampus: a generalizálódó félelmi reakció kialakulásáért felel
-
a szorongás kialakulásában a figyelem szabályozásáért felelős rendszerek működésében is találtak
eltéréseket => a magasabb szorongásos személyek hiperérzékenyek a környezeti változásokra, megragadja
a figyelmüket egy csomó dolog
.
környezet: közvetlen környezeti, családi hatások pl.: jelölt és kongruens legyen a tükrözés, az elsődleges
gondozó ne túlozza el a helyzeteket, ne ijedjen meg ő is mindentől, mert akkor a gyermek is meg fog
 a szorongó gyerekek szülei sokszor veszélyesebbnek ítélnek meg olyan helyzeteket, amiket mások nem

:
tennének, illetve alulértekeli a gyerek képességeit is, ami miatt kevesebb helyzetben próbalhatjak ki magukat pl:
nem mehetsz oda, mert le fogsz esni —> nem bízik benne eléggé
az előbbieket, a kockázatokat és a megküzdés patológiás percepcióját verbális és nonverbális módon
közvetíti a szülö a hétköznapokban (mivel az anyukának is lehet magas a szorongás-szintje), de ezeknek a
gyerekeknek nem alakul ki adaptív megküzdési stratégiája, identitásukba beépül a megküzdési képtelenség ->
szorongás, önértékelési probléma alakul ki
Epidemiológia
- lányoknál 2x gyakoribb
- külön- külön az egyes szorongásos zavarok prevalenciája 10% alatti
- átlagban 3-4% (klinikai adat, de ennél többen vannak és jó lenne szűrni őket)
F93.0 - Szeparációs szorongás
a szorongás középpontjában a szeparáció, az elválás áll

: az oki terápia az, ami hatásos, nem csak a tünettel kell foglalkozni, mert akkor egy idő után visszatér
fontos diagnosztikai kritérium, hogy az első évben jelenik meg az idegenektől való szorongásként, de ekkor
még nem diagnosztizáljuk ezzel, csak ha tartósan fennáll => sokkal erősebb szorongás esetén
diagnosztizáljuk, amely megszokott életkornál tovább tart és szociális funkciók jelentősen romlanak
a szeparációs szorongás a szeretett személy, többnyire az anyától való elszakadás miatt jelentkezik és az

: enyhe várakozási félelemtől a teljesen kifejlett pánik állapotig terjedhet

fél, hogy a szeretett személy eltűnik és nem fog visszatérni, vagy valamilyen váratlan esemény teszi
lehetetlenné a kapcsolati személyhez való kapcsolódást
-
a szeparációs szorongás megnehezíti vagy lehetetlenné teszi az óvodában vagy iskolában való tartózkodást
Tünetek: elalvási nehézségek jelentkezhetnek, gyakran napközben is képtelen egyedül lenni, a szeretett

: személy nélkül a lakásban tartózkodni, éjszakai rémálom, amelynek szintén a szeparáció a tartalma
szeparáció megtörténik —> distressz, sírás, indulatkitörés, elkeseredés, apátia, szociális visszahúzódás
Etiológia
-
kialakulásában mind alkati, mind környezeti tényezők szerepet játszhatnak
I
bizonyos gyerekek különösen hajlanak arra, hogy szeparációs szorongás jelentkezzen náluk
-
ördögi kör: gyakori, hogy valamelyik közeli családtag a szorongás fellépését megelőzően súlyosan
megbetegedett, vagy elhagyta valamily okból a családot —> a gyerek ilyenkor enyhe distresszt érez a szülők
távollétében, viselkedése kapaszkodóvá válik és tiltakozik a szeparáció ellen —> a szülő válasza bizonytalan,
hiszen maga is szorong és emocionálisan leterhelt és ez a gyerekben tovább növeli a szorongást—> komoly
klinikai tünetekhez vezet
más vizsgálatok arra utalnak, hogy szeparációs szorongás gyakrabban jelentkezik azokban a családokban,

:
ahol pánikbetegség, agorafóbia, depresszió vagy alkoholizmus szerepel
szorongásos zavar leggyakrabban a 10-11 éves korban mutatkozik és az iskolától való félelem miatt az
iskolából való távolmaradás formáját ölti
F93.1 - Fóbiás szorongás
-
a félelmek a gyermekkor minden szakaszában gyakoriak, de a specifikus fóbiák lényegesen ritkábbak —>
serdülőknél 2,6% - 3,5% prevalencia
tárgyak vagy helyzetek széles skálájától való félelem (csak abban az esetben adható diag., ha kezdete a

: fejlődésnek nem megfelelő életkorban van jelen, a foka abnormális, a szorongás nem képezi részét más
sokkal általánosabb zavarnak)
tárgy bármi lehet, pl.: kutyától, póktól, patkánytól, zárt helytől, magasságtól fél
a gyereknek nehezebb az elkerülés —> a pszichoanalitikus elképzelések szerint a hangsúly a védekezési

: mechanizmusokon, így a primer szorongásokat elhárító szimbolikus áthelyezésen van =>

Fóbiák kialakulása:
Kis Hans; áttolás mechanizmusa=> a szorongást kihelyezi, hogy csökkentse a félelmet
a Kis Hansot elvitték Freudhoz, mert félt a lovaktól -> ekkor Freud a felnőtteket kezelte csak, szóval abból

:
indult ki -> a félelmét tolja át a lovakra, ami kasztrációs szorongásból jön (3-5 év között az ödipus komplexus
miatt)
a kasztrációs szorongás nagyon megterhelő a gyermek számára, de ez tudattalan, viszont tudatosan tolja át
ezt a félelmet/szorongást az apjáról a lovakra és azoktól kezd el félni, mert azokat el lehet kerülni, az apát
viszont nem (a szorongásos energia tevődik át, leginkább a lovak fejére tevődött át, mert hasonlított az apa
fejére, meg jelenésére) —> így csökkenthető a félelem
ha 3-4 éves korú gyereket hoznak hozzánk, akkor gondolnunk kell erre a komplexusra

:
Behaviorista elmélet, hogy az anya tökéletes akar lenni, el akar hárítani minden bajt, ami a külvilágból jön,
mindentől óvja a gyereket és bűntudata van, ha ez nem sikerül stb.; bizonyos fóbiáknál klasszikus
kondicionálásnak, míg fóbiás elkerülésnél operáns kondicionálásnak tulajdonítható
genetikus és alkati faktorok is jelentősséggel bírnak => inkább visszahúzódó, felmelegedő csecsemőknél
modell lehet a szülő fóbiája is, vagy esetleg valamilyen ijesztő esemény váltja ki
szociálisan hátrányos körülmények —> elhanyagoló szülői nevelés —> nincs kellő időben segítségnyújtás a

:
félelmek kezelésében és leküzdésében
Diagnosztika:
0-2 év: bármilyen, a gyermek megszokott környezetétől idegen inger szorongást kelthet, pl.: egy idegen hang
vagy szobában lévő ismeretlen tárgy, adott esetben egyes személyekkell kapcsolatosan erőteljes félelmek
3 éves kor körül meg jelennek félelmek állatoktól (bogár, pók, kutya), sötéttől vagy képzelt szörnyektől,

:
szellemektől, piszoktól, fertőzéstől, betegségtől való félelmek az életkor növekedésével gyakoribbá válnak
abban az esetben beszélhetünk csak gyermekkori fóbiás szorongásos zavarról, ha a szorongás tartalma
fázis-specifikus, erőssége a normálisnak mondható és ha ez a szorongás nem része általános szorongásos
betegségnek + az erőteljes szorongás bizonyos jól meghatározott helyzetekben jelentkezik, amikor is a fóbiát
keltő tárgy vagy személy vagy szituáció kimutatható
Terápia:
-
kezelésében első választásként viselkedésmódosítás, behavior terápia jön szóba
szisztémás deszenzibilizáció (relaxáció megtanítása az elképzelt félelmi helyzetben)
: stimulus expozíció/ elárasztásos technika
modellállás (segít ha lát másokat a rettegést kiváltó tárggyal kapcsolatban, félelem nélkül)
: ezek kombinációja alkalmazható
legvégső esetben benzodiazepin kezelés vagy a szorongást kísérő vegetatív tünetek csökkentésére propanolol

:
Prognózis: általában jó szokott lenni
F93.2 - Szociális szorongás zavar gyerekkorban
a gyerek ismételt vagy tartós félelme felnőttekkel vagy kortársakkal szemben
szociális bizalmatlanság vagy szorongás, amikor új, ismeretlen vagy szociálisan veszélyes helyzetbe kerül
nem mer mások előtt szerepelni, enni, megszólalni vagy valamivel kapcsolatban megnyilvánulni, egyedül
játszanak a játszótéren
! új környezetben, társaságban természetes!

÷
az első életévekben jelentkezik, de leginkább 3 éves kor körül
a szociális funkciókban problémát okoz
F93.3 - Testvér rivalizáció zavara
a testvérek vetélkedésének vagy féltékenységének a ténye
a kistestvér iránt érzett féltékenység és a vele szembeni rivalizálás erőteljes és megzavarja a gyerek szociális
alkalmazkodását
a fiatalabb testvér születését követő 1 hónapon belül keletkezik
emocionális zavar, negatív érzések szokatlan mértéke
: enyhe esetben nem vesz tudomást a kistestvérről vagy nem barátságos vele, súlyosabb esetben nyílt
ellenségeskedés, fizikai bántalmazás is lehetséges
olyan is lehet, hogy regresszió alakul ki, pl. az 5 éves újra bepisil, hogy vele is foglalkozzanak

:
Szerepet játszhat benne:
a kistestvér születése előtt kialakított szülő-gyerek kapcsolat nem kellően biztonságos
ellenkező nemű kistestvér
a kistestvérrel való terhesség komplikációi is elvonhatják a figyelmet a nagyobb testvérről, de a kistestvér
esetleges betegsége is
Terápia:
-
szülőkkel való konzultáció —> szülői magatartás változtatása, ha kell
I
súlyos esetben pszichoterápia, ahol megfogalmazhatja érzéseit, eljátszhatja érzéseit

A BNO 10-ben még 2 szorongásos zavarral egészül ki ez a kategória: generalizált szorongás és pánikzavar
DSM-5:
Szorongásos zavarok => a DSM-ben nincs külön gyerek és felnőtt szorongásos kategória, ami azért jó, mert
felnőtteknek is adható pl. szeparációs szorongás
Szeparációs szorongás zavar 309.21 (F93.0)
Szelektív mutizmus 313.23 (F94.0)
Specifikus fóbia
Szociális szorongás zavar (szociális fóbia) 300.23 (F40.10)
Pánik zavar 300.01 (F41.0)
Agorafóbia 300.22 (F40.00)
Generalizált szorongásos zavar 300.02 (F41.1)
Egyéb meghatározott szorongásos zavar 300.09 (F41.8)
Nem meghatározott szorongásos zavar 300.00 (F41.9)

F93.0 Szeparációs szorongás – DSM-5

A kritérium: Fejlődésileg inadekvát és túlzott mértékű szorongás az elválást illetően az otthontól vagy azoktól,
akikhez az egyén kötődik, azaz legalább 3 vagy több az alábbiakból:
1. Visszatérő kifejezett distressz, amikor az otthontól vagy a neki fontos figuráktól való elválás megtörténik
vagy szóba kerül
2. Tartós, túlzott mértékű aggódás a fontos figurák esetleges elvesztése, károsodása miatt
3. Tartós, túlzott mértékű aggodalmaskodás amiatt, hogy egy nem várt esemény szeparációhoz vezet (pl.
eltévedés vagy gyerekrablás)
4. Az iskolába vagy máshová járás tartós elutasítása az elválás félelme miatt
5. Az egyedül vagy a fontos személyek nélkül maradás tartós és túlzott félelme vagy elutasítása, otthon vagy
más helyeken
6. Az önálló lefekvés tartós elkerülése vagy elutasítása, ha nincs ott valaki a fontos személyek közül, nem otthon
a lefekvés elutasítása
7. Ismételt lidérces álmok az elválás témájával
8. Ismételt panaszkodás olyan fizikai tünetekre (mint fejfájás, hasfájás, hányinger, vagy hányás), amikor a
fontosabb szeretett személyektől való elválás felmerül vagy bekövetkezik
B kritérium: A zavar tartama legalább 4 hét
C kritérium: jelentkezés 18 éves kor előtt
D kritérium: A zavar észrevehető szenvedést vagy a szociális, foglalkozási vagy más fontos
működések jelentős romlását okozza
E kritérium: A zavar nem kizárólag átfogó fejlődési zavar, szkizofrénia vagy egyéb pszichotikus zavar folyamán
fordul elő, valamint serdülőknél és felnőtteknél nem magyarázható jobban agorafobiás pánik zavarral
Jelölendő, ha korai a jelentkezése: a zavar 6 éves kor előtt jelentkezik
Differenciál diagnosztika:
magatartászavar/deviálódás részeként jellemző az iskolakerülés, viszont itt nem törekszik a szülővel való

:
folyamatos, lehetőség szerinti fizikai kontaktus fenntartása
hangulatzavarok, neurotikus zavarok: a percepciózavarként prezentált jelenségek miatt pszichotikus folyamat
lehetőségét veti fel, de szeparációs szorongásban ezek a tünetek kizárólag egyedüli helyzetben, az esetek
túlnyomó többségében sötétben jelentkeznek
a betegségektől, katasztrófától való félelem más szorongás kérdését veti fel, mint pl. gyerekkori fóbiás
szorongás, gyerekkori szociális szorongás vagy kényszeres rögeszmés zavar
Komplikációk: sok szomatikus panasz, sok fizikai kivizsgálás a kórelőzményben
Prediszponáló tényezők:
valamilyen stressz előzi meg: rokon v. háziállat halála, gyermek v. rokon betegsége, környezeti változás (pl.
költözés, iskolaváltozás) —> a gyermek biztonságérzetét ingatja meg
Okok:
pl. gyakran szorosnak tűnő anya-gyerek kapcsolat (az anyának szüksége van arra, hogy a gyerek mindig

:
vele legyen) e mögött az anyai szerep bizonytalansága, hárítása —> ambivalens szülő-gyerek kapcsolat
(tudattalanul elutasít, amit azzal hárít, hogy túlzottan aggodalmaskodó); a gyerek születése okozhatott valamilyen
problémát is az anya életében, amit szintén elhárít ezzel
pl. házassági konfliktus miatt is lehet: a párkapcsolati konfliktus miatt az anya elhanyagolva érzi magát —> a
gyereket magához láncolja, parentifikálja —> a gyermek fél attól, hogy any ja nem tudja egyedül megoldani a
gondjait és egyúttal attól is, hogy leváljon
Terápia
Szorongás oldása, relaxáció, tünetredukciós technikák /Pető Csilla - relaxáció elsajátítás Debrecen/

: pszichoedukáció, kognitív átstrukturálás

Dinamikusan orientált terápiák – oki feltárás
Gyógyszer súlyos esetben (SSRI készítmények)
Specifikus fóbia
A kritérium: intenzív, indokolatlan mértékű kifejezett félelem valamilyen konkrét tárggyal vagy helyzettel
kapcsolatban (pl. repülés, magasság, állatok, injekció, vér látványa stb.)
gyermekek esetében meg jelenhet félelem, sírás, dühroham, megkapszkodás, lefagyás formájában
: a gyerekek többnyire mindent megtesznek a családtag jaik segítségével, hogy az adott tárgyat vagy helyzetet
elkerüljék —> a hétköznapokat egy idő után jelentős szorongás nem zavarja meg
B kritérium: a fóbiát kiváltó táryg vagy helyzet szinte azonnal kiváltja ezeket a meneküléses, félelmi reakciókat,
szorongást
C kritérium: ezeket a helyzeteket a személy aktívan kerüli, de ha nem tudja, akkor intenzív félelem vagy szorongás
kíséretében tudja csak elviselni
D kritérium: a félelem és szorongás a konkrét tárgy vagy helyzet által jelentett veszélyhez vagy a szocikulturális
kontextushoz mérten aránytalan
E kritérium: 6 hónapon át vagy annál tovább is fennáll az aránytalan félelem, szorongás vagy elkerülés
F kritérium: a félelem, szorongás, vagy elkerülés klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális, munkahelyi vagy
más fontos területek működésének károsodását okozza
G kritérium: nem magyarázható más mentális zavarral
Differenciáldiagnózis
A gyermekeknél normál varianciaként értékelhető specifikus félelmektől való elkülönítés —> ezek átmenetiek,

i
kevésbé markáns szomatikus reakciókkal járnak és nem okoznak tartós funkcióromlást
Szociális szorongás zavar 300.23 (F40.10)
A kritérium: kifejezett félelem vagy szorongás egy vagy több olyan társas helyzettel kapcsolatban, mely során a
személy mások figyelmének lehet kitéve, mint pl. a társas helyzetek, mások előtti megnyilvánulás (pl. evés, ivás)
vagy mások előtt való szereplés
Fontos: gyerekek esetében a szorongás a kortársakkal való együttlét helyzeteiben is jelentkezik
(visszahúzódik, nem játszik együtt, kivonja magát a közös helyzetekből), nem csak a felnőttekkel való interakció
során
B kritérium: fél attól is, hogy úgy fog viselkedni vagy szorongásos tüneteket mutat, ami miatt leég, szégyent fog
vallani és emitt nem fog ják kedvelni, nevagtívan ítélik meg
C kritérium: a társas helyzetek szinte mindig szorongást, félelmet provokálnak
/
Meg jegyzés: gyerekek esetében a szorongás vagy félelem sírásban, dührohamokban, kapaszkodásban vagy
abban is megnyilvánulhat, hogy kicsire összehúzzák magukat vagy nem tudnak megszólalni társas helyzetekben
D kritérium: a személy a társas helyzeteket kerüli vagy intenzív félelem vagy szorongás árán képes elviselni
E kritérium: a félelem vagy szorongás a társas helyzet által jelentett veszélyhez vagy szociokulturális
kontextushoz mérten aránytalan
F kritérium: a félelem, szorongás vagy elkerülés tartós és tipikusan hat hónapon át vagy annál tovább is fennáll
G kritérium: a félelem, szorongás vagy elkerülés klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális, munkahelyi
vagy más fontos területek működésének károsodását okozza
H kritérium: a félelem, szorongás vagy elkerülés nem tulajdonítható valamilyen szer vagy más egészségi állapot
élettani hatásainak
I kritérium: a zavar nem magyarázható jobban más mentális zavar tüneteivel
J kritérium: ha más egészségi állapot áll fenn, a félelem, szorongás vagy elkerülés ettől egyértelműen független
és eltúlzott
Differenciáldiagnózis:
a másfajta szorongásoktól MINDIG el kell különíteni!!
: a hétköznapi félénkségtől (a szoc. szorongó gyermek minden helyzetben fél, de vannak, akik csak félénkek
és bizonyos helyzetekben bíztatásra szorulnak, de ennyi)
Szelektív mutizmus 313.23 (F94.0)
elsősorban gyerekeknél megnyilvánuló kórkép

:
a BNO-ban máshol van, mint a DSM-5-ben (sokkal inkább a szorongásos zavar körébe tartozik, ezért ott is
található)
alapvető jellegzetessége, hogy az érintett gyermeket képesek a beszédre, a verbális kommunikációra, sőt,
bizonyos helyzetekben ezt problémamentesen alkalmazzák, más környezetben azonban következetesen, tartósan,
funkcióromlást okozó mértékben szótlanok maradnak
A kritérium: a személy következetesen nem képes beszelni olyan konkrét társas helyzetekben, amelyben elvárják
tőle a beszédet (pl. ovónővel nem beszél, iskolában sem, ovis társakkal sem, szomszéddal sem) DE otthon rendesen
beszél, mert ott biztonságos a közeg)
4-5 éves korban szokták küldeni őket szakszolgálathoz
B kritérium: a tünetek akadályozzák az iskolai vagy munkahelyi teljesítmenyt, a társas kommunikációt
C kritérium: a zavar fennállásának időtartama legalább egy hónap (nem korlátozódik az iskola első hónapjára!)
D kritérium: a beszéd kudarca nem tulajdonítható a társas helyzetben szükséges beszélt nyelv ismeretével vagy
biztonságos használatával kapcsolatos hiányosságnak
E kritérium: a tünetek nem magyarázhatók jobban kommunikációs zavarral és nem kizárólag autizmus spektrum
zavar, szkizofrénia vagy egyéb pszichotikus zavar miatt áll fenn
Rendszerint nagyon markáns személyiségvonásokkal társul —> szociális szorongás, visszahúzódás,

:
túlérzékenység vagy ellenkezés szociális helyzetekben —> otthon opponál, ellenkezik, hisztizik, bátor stb. DE az
oviból, iskolából nem ez jön vissza -> félénkség, visszafogottság
Differenciáldiagnózis:
fontos elkülöníteni a pervazív zavaroktól, autizmustól! —> ebben részben a tünetek lefolyásának és
jellegzetességének feltérképezése, részben pedig az autizmusra jellemző egyéb tünetek hiánya segít
beszéd és nyelv meghatározott fejlődési zavaraitól
: szeparációs szorongástól
-
szociális szorongástól —> szociális szorongás esetén fél megszólalni mások előtt, de itt nem jelemző a verbális
kommunikáció teljes hiánya, illetve szelektív mutizmusnál nem utasítja el azokat a helyzeteket, amikor másokkal kell
lenni, játszik is stb., csak nem mond semmit DE az esetek többségében szociális szorongás társul a szelektív
mutizmushoz, ezért a két kórkép nem feltétlenül különíthető el élesen egymástól
mentális retardációtól (közepesen súlyosnál már a beszéd is romlik)

! siketségtől
normál varianciaként értékelhető specifikus félelmektől való elkülönítés
Prediszponáló tényezők: eredete nagyon relytéjes
túlvédő anyai magatartás (lehet, hogy okoz bizonyos esetekben ilyet, DE nem mondhatő az, hogy minden túlvédő

:
anya gyereke ilyen)
nyelvi és beszédzavarok -> korábban és most is gondot okoz neki, pedig nem kellene
3 éves kora előtti hospitalizáció
valamilyen trauma érte a gyermeket
Gerő Zsuzsa esettanulmánya => okok:
-
kóroktanilag 2 betegségcsoport lehet az oka => van egy beszéd fejletlenségéből eredő, ill. a félelmek
következtében kialakult mutizmu => ha a félelmek következtében alakul ki, azzal kell inkább foglalkozni
sokszor van valami családi titok a háttérben, amiről nem lehet beszélni és a mutizmus szimbólikusan jelenik meg

:
(pl. szülő félrelép, de gyakran transzgenerációs titok, tehát nem a szülő titka, hanem a nagyszülőké, dédszülőké, pl.
volt egy öngyilkossag vagy holokauszt túlélők)
extrém bizonytalan család (kevéssé szabnak határt a gyermeknek és nincsenek tisztában a szülői szerepekkel
maguk a szülők)
-

anyai szereplabiritás => hátterében, hogy az anya tudattalanul elutasítja a gyereket, ezért túlkompenzálóan óvja
és védi túlzottan, igazából nem akarja, hogy legyen, haragszik rá
I
büntetés az anya felé —> a túlkontrollált gyerek a harag ját, dacát így közvetíti vissza, kontrollharc => “majd én
megmondom, hogy hol beszélek és hol nem” (tudattalanul)
Terápia:
-
analaitikus, dinamikus játékterápia során fedjük fel a problémát
-
+ állatasszisztált terápia, zeneterápia segít (levezetik a feszültséget, mert nagy a feszültseg, ha egész nap nem
beszélhettek)
/
+ művészetterápia (le tudják rajzolni a nehézségeiket, elakadásaikat és itt nem kell beszélni, de egy idő után
felszabadulnak és megszólalnak)
 Kényszeres és kapcsolódó zav!ok
DSM-5: 300.3 (F42)
Már önálló kategória (a DSM-ben a szorongásos zavarok után, BNO-ban felnőtt kórképek között, mert
gyerekeknél nincsenek kényszeres zavarok)
Tünettana:
2 főntünete van =>
1. kényszergondolatok: általában visszatérő, a páciens akarata ellenére betörő gondolatok, képek vagy
képzetek (pl. állandóan arra KELL gondolnia, hogy nem elég tiszta a keze); tisztában van azzal, hogy nincs
racionalitása ennek, felismeri, hogy ez a saját pszichéjének a termékei és nem kívülről erednek, tehát nem
téveszme; igyekszik ezeket elnyomni
2. kényszercselekvések: túlzott mértékű, ismétlődő cselekvések; céljuk a kényszergondolatok által kivaltott
szorongas csökkentése vagy valamilyen rettegett esemény bekövetkezésének elharítása (pl. nem tud elindulni
otthonról, mert mindig visszamegy, hogy biztos be van-e zárva az ajtó vagy, ahogy megmossa a kezét, megint
mosnia kell (gyakran sebesre mossák) => az életminőséget befolyásolja, gátolja a funkcióiban
-
gyerekeknél nem kritérium a betegségbelátás, gyakran nem veszik észre vagy nem érzik zavarónak a
tüneteket, elvannak vele, de ha egyre súlyosbodik vagy elhatalmasodik, akkor szokták terápiára vinni őket és
kevésbé állnak ellen, mint a felnőttek
ezeket obszesszív-kompulzív zavarnak (OCD) nevezzük (az obszesszió a kényszergondolatok a

:
kompulzió pedig a kényszercselekedetek)
a kompulziók közül a mosakodási, tisztálkodasi, ismetlési, ellenőrzési, érintési, szamolási, felhalmozási a
leggyakoribb. (Lesz ez mégy így se film)
az obszesszióknál a kontaminaciós, katasztrófakkal és a szimmetriával kapcsolatosak fordulnak elő többször

:
(kismamáknál pl. katasztrófa, ha látja maga előtt a baba megfulladását, a leesését, meghalását vagy volt olyan
eset, hogy mindig az a gondolat volt benne, hogy mikróba tegye a gyereket)
nagyon sok kismama szenved nagyon agresszív kényszergondolatoktól, mint pl. ki kell szúrnia a kisbaba
szemét => nem teszik meg! mert megijednek és helyette terápiába mennek terápiába mennek
a gyerekeknél általában a katasztrófikus gondolatok, hogy valaki meg fog halni, ha nem tesz meg valamit

:
az agresszív kényszergondolatok és a felhalmozási kényszercselekvések, a többszörös/többféle
obszessziók és kompulziók sokkal gyakoribbak gyerekeknél (gyerekkorban indul inkább, mint serdülő vagy
felnőttkorban)
az iskoláskorú gyerekeknél a reggeli készülődés (öltözködés, bepakolás, ennek többszöri ellenőrzése) és az
esti lefekvés körüli ceremóniák elhúzódása a legnehezebb, főleg az ismétléses, ellenőrzéses gyerekeknél (pl.
150x meg kell nézni, hogy minden benne van-e a táskában; este, ha nem bizonyos sorrendben történik az esti
rutin, akkor nem tudnak elaludni, mint pl. puszit csak jobbrol balra adhat az anya és vacsora, fürdés, alvás
sorrendben történhetnek csak, vagy csak bizonyos maci lehet bizonyos helyre rakva az ágyban stb) =>
ceremóniák elhúzódása
—> sokszor konfliktus van ezen tünetek miatt a család életében és a szülők nagyon gyakran rosszaságnak
vagy engedetlenségnek tekintik
 —> a kortárskapcsolatok is sérülnek és nem csak a családi kapcsolatok, mert elkésik a kényszerek miatt,
elkerül bizonyos helyzeteket és ezért kinézik és gonoszkodnak vele
—> gyakoriak a társuló dührohamok, amik az elviselhetetlen feszültség miatt jönnek létre
—> sajátos megnyilvánulási forma az un. kiterjesztett kényszer, amikor a gyerek valamelyik szülőt vagy az
egész családot bevonja a rituáléiba (követeli, hogy ellenőrizzék a házi feladatát többször) => ami tovább
súlyosbítja, ha a szülő belemegy ebbe, de ha nem megy bele, akkor a szorongása nő és intenzív dührohamokat
vált ki, tehát nagyon nehéz a szülő helyzete => a terápia egyik feladata, hogy megtaláljuk az arany középutat
a szülők hozzáállásában
Komorbiditása
mindkettő a kényszeres cselekedetek miatt lehet, vagyis annak gondolják, de
tik zavarok
} ezeknél nincsenek kényszergondolatok, valamilyen izomcsoportra kiterjedő
-

Tourette szindróma
kényszermozgások ezek
/

ADHD és pervazív fejlődési zavar (autizmus): lehetnek itt is kényszerek

: szorongásos zavarok, trichotillománia, bőrtépegetés zavar, depresszió, szomatoform jellegű zavarok, evés és
impulzuskontroll problémákkal járó magatartászavar, szkizofrénia, hipochondria
Differenciáldiagnózis
majdnem minden kórképpel, hangulat és szorongasos zavarokkal komorbid
: az egészen fiatalkori kezdetű OCD diagnosztizálásában problémát okozhat, hogy a kényszercselekvések nem
minden esetben társíthatók kényszergondolatokkal, vagy a gyerek nem tudja még kifejezni vagy nem is tartja
én-idegennek
gyerekkorban fontos a szokás, rossz szokás, kényszer közötti különbségtétel
: fontos az egyéb obszesszív-kompulzív zavaroktól elkülöníteni => pl. testdiszformiás zavartól (a kényszerei egy
meghatározott testrészre terjednek ki; a beteg testének egy vagy több vélt hibájával, eltérésével túlzott
mértékben foglalkozik)
=> kóros gyűjtögetés (a személy képtelen megválni már értékét vesztett tárgyaitól, vagy valamelyik
tárgyból-nem gyűjtő szenvedély miatt-indokolatlanul sokat szerezd be, illetve tart meg)
=> trichotillománia (a beteg nem tudja megállni, hogy ne tépje ki a hajszálait, szemöldökét, szemérem
szörzetét, de leginkább a hajra vonatkozik a kényszer, melyet megnyal, megrág, le is nyel adott esetben)
=> bőrkapirgálás zavar (a beteg nem tud ellenállni annak, hogy bőrét kapargassa, tépkedje)
más gyerekkori kórképekben is találkozhatunk kényszeres szimptómákkal: szkizofrénia bevezető fázisa,
major depresszió, autizmus (rituális sztereotíp viselkedés), tik-zavarok, fóbiák, evészavarok, kényszeres
személyiségzavar
!! Az utóbbinál nem mindegy, hogy kényszeres tünet vagy az egész személyét átható kényszer!! —> ha
áthatja a személyiséget és személyiségzavarról beszélünk, akkor az a következőkben mutatkozik meg: rigidek,
beszabályozottak, nagyon merevek, nagyon ragaszkodnak dolgokhoz, anális karakterek, körülményesek,
ezerszer elmondanak valamit stb. => a kényszeres gyerekek nem ilyenek!!!
 Etiológia
1. Biologiai tényezők: nem véletlen, hogy a szerotoninszint növelő gyógyszerekre reagálnak a masszívan
kényszeresek =>
genetika: gyakori a csaladi halmozódás (elsőfokú rokonoknál 17-25%ban fordul elő)
: neuroanatómiai szempontból hátterében az orbitofronto-striato-pallido-thalamicus hurok kóros működése
áll (az orbitofronalis kérget és a thalamust összekötő hurok)
neurokémiai szempontból az érintett agyi régiókban a szerotonerg, valamint dopaminerg rendszer

:
funciózavarát bizonyították a kutatások (SSRI gyógyszerek segíthetnek emiatt)
2. Pszichológiai magyarázatok:
tanuláselmélet: a kényszer tanult magatartásforma; a kényszercselekedet a szorongásra adott aktív
elkerülő reakció/viselkedés, amely az időleges szorongáscsökkentő hatása miatt megerősítődik, majd rögzül
klasszikus pszichoanalízis: a pszichoszexuális fejlődés anál szadisztikus szakaszában való megrekedés,

:
fixació (a szobatisztasági időszakban történhetett valami trauma, vagy az anyától való szeparáció szakaszában
történhet valami —> rendszerint erőszakosan szoktatták bilire, sok a büntetés, ridegek a szabályok, a szülők
nem elég rugalmasak, hanem nagyon merevek abban, hogy hogyan kell a szabályokhoz szoktatni a gyereket =>
kényszeres tisztálkodási kényszerek innen erednek) DE inkább a kényszeres személyiségzavar alapja ez
modern pszichoanalízis: szelf-fejlődési zavar (esetleg az érzelmi és intellektuális fejlődés elmegy egymás
mellett)
Epidemiológia
gyermekek és serdülők körében: kb. 1-3%

:
nemi eloszlás: 2x annyi fiú, mint lány (ez is alátámasztja, hogy genetikai okai vannak)
fiúknál átlagosan 9, lányoknál 11-12 éves korban kezdődnek a tünetek
az OCD élettartam-prevalenciája 23%-os lehet
Terápia
viselkedésterápia gyerekeknél (naplóztatás is), empatikus, bátorító, jutalmazó, ugyanakkor határozott,
következetes hozzáállás
kiemelendő az ingerexpozíció és válaszmegelőzés, pl. egy tisztasági kényszerben szenvedő gyereknek
nem engedjük meg, hogy étkezés előtt megmossa a kezét, hanem piszkos kézzel eszi meg a gyümölcsöt vagy a
szendvicset és utána se moshat kezet egy ideig -> átmenetileg a feszültséget fokozza, ami egy idő múlva
megszűnik és a többi expozíciós próbákat követően egyre rövidebb ideig tart, majd el is marad
I
kognitiv-viselkedésterápia technikái játékos formában, gyermekek számára élvezhető meg jelenése
-
pszichoedukáció szülőknek és gyereknek is, hogy leromboljuk a betegséggel kapcsolatos tévhiteket
családterápia megtapasztalják, hogy nincsenek egyedül, tanácsot adhatnak egymásnak és tanulhatnak a
} szülők is egymástól
I

csoportterápia
: dinamikusan orientált terápia
-
súlyos esetben SSRI (a szerotonin-visszavételt szelektíven gatló antidepresszívum) gyógyszerek
=> általában komplex terápia, ezek együttesen hatásosak
 F94 A szociális funkciók (szocializáció) jellegzetesen gyermekkorban
és adoleszcenciában kezdodo zav!ai
" "

BNO-10 szerint:
F94.0 Elektív (szelektív) mutizmus
F94.1 Reaktív kőtődesi zavar gyermekkorban
F94.2 Diszinhibíciós (gárlástalan) kötődési zavar gyerekkorban
F94.8 Egyéb gyerekkori szociális funkciózavar
F94.9 Nem meghatározott gyerekkori szociális funkciózavar
Reaktív kőtődesi zavar gyermekkorban
A kötődés primer zavarával jellemezhető, csecsemő vagy kisgyermek korban kialakuló kórkép. Ezeknél a
gyermekeknél nem alakult ki a néhány gondozó személyhez való kötődési magatartás, ehelyett társas kapcsolat
teremtésben a kezdeményezés vagy reagálás teljes hiánya észlelhető. A szociális kapcsolatok zavara a
gyermekeknek a biztonság, stimuláció, illetve érzelem iránti alapvető szükségleteit elhanyagoló szülői/gondozói
magatartásnak és a gondozó személy ismételt változásának következménye, mely esetén más ok pl. pervazív
fejlődési zavar nem áll fenn.
Két féle típusa van —>
F94.1 - Gátolt típus
I az élet első 5 évében kezdődik
a gyermek szociális kapcsolatai tartósan abnormálisak (nem úgy, mint egy autistánál, hogy egyáltalán nem

:
szeretne kapcsolatot teremteni)
jelentős érzelmi zavarral társul
környezeti változások aktiválják
kritérium: ez a szindróma (a kapcsolatokban gátoltan viselkedik a gyermek, nem keresi mások közeledését
stb.) valószínűleg egyenes következménye a szülői elhanyagolásnak, abúzusnak —> rossz szülői tükrözés
F94.2 - Gátlástalan (dezinhibiciós) tipus!
ugyanaz, mint az előbbi CSAK diffúz, válogatás nélküli kapcsolatteremtés jellemzi, mindenkihez gátlástalanul

i.
közelednek, kötődnek, mindent elmondanak
ez is az első 5 évben jelentkezik
különbségtétel nélküli barátságos viselkedés (nekik nem kell idő, hogy mélyüljön egy kapcsolat)
figyelemfelkeltőek (hasonlítanak picit az ADHD-s gyerekekhez ilyen szempontból, csak náluk nincs szülői
elhanyagolás)
a kapcsolataik viszont nem mélyek, felszínesek, szegényesen moduláltak

i
Differenciáldiagnózis
az első típusát az aspergeresektől (gátolt típusnál nincs repetitív viselkedésmintázat, viszont ők sem
keresik a kapcsolatokat)
a gátolatlan típustól az ADHD-t (mindenbe beleszól, mindenhol ott van, mindenkihez oda megy stb., de az
ADHD az idegrendszer fejlődési zavara és az impulzivitás miatt van)
 l
el kell különíteni a gátolt és gátolatlan típusokat is egymástól (reaktív kötődési zavartól)

DSM-5
Traumával és stresszorral összefüggő zavarok fejezete (első három kell)
Reaktív kötődési zavar 313.89 (F94.1)
Gátolatlan társas kapcsolati zavar 313.89 (F94.2)
Poszttraumás stressz zavar, PTSD 309.81 8 (F43.10)
Akut stressz zavar 308.3 (F43.0)
Alkalmazkodási zavarok
Egyéb meghatározott traumával és stresszorral kapcsolatos zavar (F43.8)
Nem meghatározott traumával és stresszorral kapcsolatos zavar (F43.9)

313.89 (F94.1) Reaktív kötődési zavar (gátolt típus)

A gyermek környezeti stressz esetén sem keresi a gondozó közelségét, megnyugtatásra nem vagy
minimálisan reagál
A kritérium: A felnőtt gondviselők felé megnyilvánuló gátolt, érzelmileg visszahúzódó állandó viselkedési
mintázat, mely az alábbi 2 tünetben nyilvánul meg:
1. a gyermek ritkán vagy minimálisan keres vigasztalást, amikor zaklatott, magára marad, elvonul,
2. amikor megpróbálják megnyugtatni, akkor az ritkán vagy minimális mértékben sikerül, csaknem
megnyugtathatatlan
B kritérium: folyamatosan fennálló szociális és érzelmi zavar, amely az alábbiak közül legalább 2-vel
jellemezhető:
1. minimális szociális vagy érzelmi válaszkészség (ha kapcsolatot akarunk felvenni vele, akkor nem lép
kontaktusba sehogy sem, nem néz ránk, nem válaszol stb.)
2. kevés pozitív érzelem jelenik meg nála
3. vannak időszakok, melyket megmagyarázhatatlan irritabilitás jellemez
C kritérium: az első két tünet abból fakad, hogy rendkívüli mértékben elégtelen gondozásban részesült, mely
az alábbiak közül legalább 1-ben megnyilvánul:
1. társas elhanyagolás/ depriváció
2. az elsődleges gondozó személyek gyakori váltakozása
3. szokatlan, az olyan, az átlagostól eltérő környezetben való nevelkedés, mely súlyosan akadályozza a
szelektív kötődés kialakulását
D kritérium: feltehetően a C kritériumban meghatározott gondozási mód a felelős az A kritériumban
meghatározott viselkedési zavarokért
E kritérium: autizmus spektrum zavar kizárható
F kritérium: a zavar 5 éves kor előtt nyilvánul meg
G kritérium: a gyermek fejlődési kora eléri legalább a 9 hónapot
313.89 (F94.2) - Gátolatlan társas kapcsolati zavar
A gyermek válogatás nélkül és a kulturális normáknak és életkori jellegzetességeknek nem megfelelő
közvetlenséggel kezdeményez kapcsolatot idegen felnőttekkel
A kritérium: olyan viselkedés mintázat, amelyben a gyermek aktívan közeledik ismeretlen felnőttekhez és
interakcióba lép velük; legalább 2 az alábbiakból:
1. csökkent tartózkodás vagy a tartózkodás teljes hiánya jellemzi a felnőttel való interakciót, keresi a
kontaktust
2. túlzott bizalmas fizikai vagy szóbeli viselkedés
3. amikor eltávolodik a gondviselőtől, akkor egyáltalán nem figyel arra, hogy jelen van e még
4. habozás nélkül, könnyen felvesz kapcsolatot idegenekkel
B kritérium: az A kritérium szerinti viselkedések nem kizárólag impulzívak, hanem szociálisan gátolatlan formák
C kritérium: az első két tünet abból fakad, hogy rendkívüli mértékben elégtelen gondozásban részesült, mely az
alábbiak közül legalább egyben megnyilvánul:
1. társas elhanyagolás/ depriváció
2. az elsődleges gondozó személyek gyakori váltakozása
3. szokatlan, az olyan, az átlagostól eltérő környezetben való nevelkedés, mely súlyosan akadályozza a
szelektív kötődés kialakulását

A kötődési zavarok etiológiája

I
valamiért nem kielégítő a kora gyerekkori gondozói magatartás, DE a patológiás anyai gondozási magatartás
is egy spektrum:

kevésbé gyakorlott anya súlyosan bántalmazó anya

-
nem alakul ki a néhány gondozó személyhez való kötődési magatartás
I
általában elhanyagoló szülői magatartás, ami nem biztosítja a gyerek alapvető szükségletét arra, hogy
elfogadják és szeressék, illetve nem kap megfelelő stimulációt (abuzáló, alkoholista szülő pl.)
gyakori intézményben, vagy tartósan kórházban kezelt (akár a koraszülöttek is) gyerekeknél
: lehetnek a szülők nagyon durvák és elhanyagolóak: nem etetik őket, szexuálisan bántalmazzák őket, nincs
biztosítva a megfelelő fizikai szükséglet, kikötik őket, nincs ruháztatva stb.
-
anyától korán szeparált, tartósan hospitalizált, vagy intézetben nevelkedett gyerek, mely meghiusítja a stabil
kötődés kialakulását
Bowlby: az anyától való szeparáció érzelmi mintázatának jellegzetességei: 1. szorongás,tiltakozás, 2.

:
depresszió, kétségbeesés, 3. érzelmi leválás, az anyáról le is mond
Epidemiológia:
a nem megfelelő környezetben nevelkedő gyerekek 30%-ában alakul ki kötődési zavar (reziliencia: IQ, jó szoc
készségek, jó nevelőt kap stb.)
Rizikótényezők
A gyermek részéről: alacsony születési súly, rossz egészségi állapot, koraszülöttség (az elhúzódó

:
inkubátoros kezelés, az anyától valótartós szeparáció tekinthető kóroki tényezőnek), az 1. életévben való tartós
intézeti elhelyezés
Anya részéről: kifejezetten fiatal anyai életkor (tini mamik), szociális izoláció, megoldatlan lakásviszonyok
(egyik anyaotthonból a másikba), postpartum depresszió, antiszociális életvezetés (bűnöző életforma)
-
feltehetően genetikai tényezőknek is szerepe van a korai stressz és a pszichopatológia kapcsolatában
Komorbid
1
Fejlődési elmaradás (nyelv, kognitív fejlődés, beszédzavar, intellektuális képességzavar, ADHD stb.) -> az
összes IR-i zavar ide sorolható és az alultápláltság is
Differenciáldiagnózis
a kötődési viselkedés kialakulásának szenzitív időszaka az első életév második fele, az idegenek feltétel

:
nélküli elfogadása 8 hónapos korig gyakran megfigyelhető, a DSM-5 szerint ezért a dg. nem állítható fel 9
hónapos kor előtt
pervazív fejlődési zavar: a szociális készségek zavara jelen van, ez azonban nem a nem megfelelő gonzodás,
hanem az IR fejlődési zavara miatt van; kötődési zavarban a szociális reciprocitás megtartott és a
kapcsolatteremtési zavarok jelentősen csökkennek, ha a gyermek normális gondozó környezetbe kerül
mentális retardáció

i major depresszió (levertség, belső üresség, gátoltság, másokkal való kapcsolódás hiányzik javarészt)
a gátolatlan formát pedig az ADHD-tól kell elkülöníteni
Terápia
elsődleges a megfelelő gondozási környezet biztosítása, ki kell emelni a rossz környezetből
: ha nem kell kiemelni => ha az anya depressziója áll a háttérben, akkor azt kezelni kell vagy edukációja,
támogatása is fontos, anyacsoportok, a gondozó hiánya vagy alkalmatlansága esetén egy megfelelő kötődési
személyt kell biztosítani
csecsemőotthonban, nevelőotthonban fokozottan veszélyeztetettek a gyermekek, fontos lenne a kis létszámú,

:
családias, korlátozott számú gondozóval történő elhelyezés fontossága
koraszülötteknél is odafigyelni a megfelelő testi érintésre, a kellő figyelemre, kötődésre -> anya inkubátor
funkcióját kehet biztosítani a kenguru-bébi módszerrel (kivenni a babát az inkubátorból és az anya mellkasán
tarthatja pár órát és szoptathatja is)
I
a kedvező gondozói környezet helyreállítása a reaktív kötődési zavarnál jó prognózist hozhat
- a gátolatlan kórforma nagyon rossz prognózisú
309.81 8 (F43.10) - Poszttraumás stressz zavar (PTSD) hatéves és annál fiatalabb gyerekek
esetében (DSM-5-ben a Trauma és stresszor kiváltotta kórképek között)
súlyos lelki és testi megrázkódtatások következtében alakulhat ki
: általában traumatikus életesemény okozza =>
mely hirtelen és váratlanul következik be
az életet vagy a testi integritást veszélyezteti ez az esemény
a normál élettapasztalatokat, megküzdési készségeket jelentősen meghaladja
Tüneteinek 4 főcsoportja van:
1. Intruzív vagy betolakodó tünetek: a trauma újra átélése történik, betörnek újra azok a traumás események,
melyek megtörténtek —> disszociatív reakciók, flashback-ek, álmok, emlékképek formájában, hirtelen úgy
viselkednek és úgy éreznek, mintha újra ott lennének; gyerekeknél ismétlődő, repetitîv játék történik azzal az
eseménnyel kapcsolatban (pl. babákkal eljátszák a szexuális abúzust)
2. elkerülő viselkedés: azokat a helyszíneket elkerülik, ahol történt a trauma, vagy ami emlékezteti rá őket (pl.
baleset helyszíne, kórház) + erőfeszítést tesznek a traumával kapcsolatos emlékek, gondolatok és érzések
elkerülésére
3. negatív gondolatok és hangulati jegyek (depresszív hangulati jegyek, de nem depresszió!); képtelenek
lehetnek visszaemlékezni a trauma egyes aspektusaira a disszociatív amnézia miatt, negatív hiedelmek (“rossz
vagyok, nem tehetek semmit”), felelősnek tartják magukat a trauma miatt, félelem, harag, szégyen stb.;
gyerekeknél érdeklődés csökkenése, elidegenedés a társaktól, pozitív érzelmekre való képtelenség
4. emelkedett arousallal kapcsolatos tünetek (ingerlékenység, indulatkitörések, ijedősség pl.; izgalmi állapot
—> palpitáció, légszomj, pánikszerű reakciók stb.)
A traumatizáló életeseményt többféle módon is átélhetik a gyermekek és a serdülők:
a) direkt módon elszenvedik
b) átélik, jelen vannak amikor másokkal megtörténik
c) bár nem voltak jelen, értesülnek arról, hogy milyen trauma történt a közeli családtag jukkal vagy
barátjukkal
d) ismételt vagy extrém módon szembesülnek - nem a médián keresztül - traumás esemény riasztó
részleteivel
Leginkább azoknál alakul ki PTSD, akik direkt módon átélik a traumás eseményt, de azoknál is kialakulhat,
akik “ott lehettek volna”
A kritérium: 6 éves vagy annál fiatalabb gyerekek eseteben valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy
szexuális erőszak megtapasztalása az alábbiak közül 1 vagy több módon:
\
traumatikus események közvetlen átélője (pl. leégett házból menekül, autóbalesetet ő él túl)
másokkal történő események látványa (pl. terrorcselekmény esetén előtte lőnek le embereket)
: szülőt/ gondviselőt ért traumatikus eseményekkel kapcsolatos hír
 B kritérium: A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó tünetek közül 1 vagy több, amely a
traumatikus esemény után kezdődik:
-
traumatikus eseménnyel kapcsolatos nyomasztó, visszatérő, betolakodó emlékek
-
disszociatív reakciók (mintha nem lenne ura önmagának stb, kiesik egy időszak)
-
visszatérő, nyomasztó álmok
/judit hermann: trauma és gyógyulás; úgy szerettem volna, ha nem bántottak volna; trauma eredetű
disszociáció könyvek/
intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés

:
kifejezett élettani reakció (vegetatív arousal tünetek leginkább —> torokszorító érzés, izzadás, pánik stb.)
C kritérium: az alábbiak közül 1 tünet:
ingerek, helyzetek és emberek tartós kerülése, melyek a traumával kapcsolatosak
kogníciók negatív változása: félelem, bűntudat, szomorúság, visszahúzódó viselkedés, pozitív
érzekemkifejezés csökkenése, játék beszűkülése
D kritérium: megváltozik az éberség a traumatikus eseménnyel kapcsolatban
irritabilis viselkedés vagy dühkitörés
: hipervigilancia (folyamatosan monitorozza, hogy ne hogy valami veszély érje megint, vagy hogy el tudja
kerülni a traumával kapcsolatos eseményeket, hiperfigyelem)
-
túlzott megriadási reakció (pl. csak egy kutya jön ki a sötétbòl, de hazáig szalad)
koncentrációs nehézség (a túlzott figyelem miatt kifárad a szervezet)
: alvászavar
F95 - Tic zav!
DSM-ben az idegrendszer fejlődési zavaraihoz helyezi át, de a BNO-ban érzelmi zavarok között van
BNO-10:
a tic önkéntelen, gyors, vissztérő, nem ritmusos, motoros mozgás vagy hangok formálása, ami hirtelen

:
kezdődik és céltalan (általában arcon jelenik meg vagy torok köszörülés pl.)
akaratlagosan befolyásolhatatlan, de el lehet nyomni hosszabb-rövidebb időre (1-2 perc)
-
stressz hatására nagyon meg tud sokszorozódni (leggyakoribb a szem tic)
amikor elalszik a gyermek, akkor nincsenek ticek
: figyelemkoncentráció és olyan foglalatosságok közben, mely a tic-mozgásokat abszorbeálni képesek,
csökken
akaratlanunktól függetlenül létrejövő, szabálytalan időközökben jelentkező, céltalan, görcsös összehúzódás

:
egyes izmoknál, izomcsoportoknál
Formái:
egyszerű motoros ticek: azok, amelyek néhány izomcsoportot érintenek, többnyire csak egy testrészre
szorítkoznak, gyakran ismétlődőek (pislogás, szemhunyorgatás, vállvonogatás, fejrángás, nyak hajlítgatás)
-
komplex motoros tickek/ vagy összetettek: több izomcsoportot érintenek és meghatározott lefolyás szerint
egymást követő mozgások (ugrálás, szökdécselés, orr érintgetése, más emberek érintgetése)
 egyszerű/simplex vokális ticek: rövid hangadások, bármilyen felső légutakon képződő hangszerű

:
jelenségek (köhögés, torok köszörülés, pisszegés, szipákolás)
komplex/összetett vokális ticek: általában szavak ismételgetése, sajátos szavak, kifejezések
ismételgetése coprolália, palilália, echolália formájában és nem szociálisan elfogadható, obszcén szavak
Fontos a szervi okok kivizsgálása (extrapyramidális sérülések, neurológushoz vinni), illetve gyógyszerre
(utána kérdezni melyiket szedi) is jelentkezhet tünetként
Epidemiológia:
Fiúk 1-13%
Lányok 1-11%
7-11 éves korban a leggyakoribb
3x gyakoribb fiúnál, mint lánynál
Gyakoribb elsőfokú rokonok között
Rouart szerint kétféle személyiségtípusa van az ilyen betegeknek:
1. jól alkalmazkodó, jó tanuló
2. iskolában nyugtalan, figyelmetlen, turbulens, szétszórt, figyelmetlen
Okok egyszerű ticek esetén! - Etiológia
Pszichodinamikus elméletek: mindig a környezettel való konfliktust jeleníti meg
konfliktust fejez ki az elfojtó erő (általában a család, családi tiltások ha beépülnek a felettes énbe) és az
elfojtott között
-
olyan szülői tiltás, melyben a gyerek a háttérben nem tudja megélni vágyait
-
kommunikációs jelzés, mely a környezettel való konfliktusban, feszüktségteli helyzetekben jelenik meg
Charchot szerint öröklődés nyomán alakult ki, mert a szülőnél is volt
: Utánzásos: utánozza szülőt
I
Mahler: a szülő korlátozza a gyermek motoros nyugtalanságát —> a konfliktus abból adódik, hogy meg
szeretné élni az ösztönös motoros impulzusait, erre törekszik, de ezt az anya korlátozza, védekezik is saját
törekvéseinek megvalósulása ellen —> következmény a tikben meg jelenő, elindított majd visszarántott
mozdulatokban figyelhető meg (Ranschburg, 1908: leírták, hogy fogságban nevelt állatoknál is megfigyelhető
volt ilyen)
-
György Júlia: a dirigáló, túl szigorú szülők, akik túlzott precizitással és szabálykövetéssel terhelik meg a
gyereket (haragszik a szülőre, de nem lehet, ehelyett a kis mozgásban jelenik meg az indulat, majd el is múlik
hirtelen, elfojtott agresszió a háttérben, a gyerek letiltja magában a haragot)
/Nemes Lívia: A bennünk élő gyermek könyv/
Rouart: a tic eltolt az erotikusról az agresszió felé és bűntudat irányába

÷ Ferenczi szerint kompromisszum az erotika és a bűntudat között

védekező mechanizmusként is felfogható: az agresszió szublimációja
feszült családi környezet, az anya gyakran szorongó, tisztaságmániás, sokat vár el a gyerektől
Terápia
feszültségcsökkentés, az indulat meg jelenésének a bátorítása

÷ minden olyan motoros cselekedet, ahol tudja oldani az indulatát

a szülők teljesítményigényéről beszélni kell, perfekcionizmusukat, túlzott elvárásaikat oldani kell
szükség esetén gyógyszeres terápia
BNO-10-ben:
F95.0- Átmeneti tic zavar
tic általános kritériumai, de a zavar nem tart 12 hónapnál tovább
: általában szemhunyorgatásban, grimaszokban és fejrángásokban figyelhető meg
F95.1 - Krónikus motoros VAGY vokális tic (zavar)
motoros vagy vokális tic (egyszerre csak az egyik, sosem mindkettő!)
i lehet egyszerűbb vagy összetettebb, de rendszerint többszörös és több, mint egy évig tart
F95.2 - Kombinált vokális ÉS multiplex motoros tic zavar (Gilles de la Tourette-szindróma)
több motoros és egy vagy több vokális tic együtt, egyszerre észlelhető

÷
a serdülőkorban rosszabbodik és a felnőttkorban is tart
a vokális tickek rendszerint többszörösek, kirobbanó, ismétlődő hangadással, torokköszörüléssel és
morgással
obszcén szavak és kifejezések használata előfordul
DSM-5: ugyanezek a kategóriák + Tourette-féle zavar + nem meghatározott tik zavar 307.20 (F95.9)

F95.0 Átmeneti tic (zavar)

A kritérium: Egyszeri vagy összetett motoros és/vagy vokális tic (azaz hirtelen, gyors, ismétlődő, nem
ritmusos, sztereotip mozgás vagy hangadás)
B kritérium: Kevesebb mint egy éve állnak fenn
C kritérium: Kezdet 18 éves kor előtt
D kritérium: A zavar nem pszichoaktív szer vagy általános egészségi állapot (pl. Huntington betegség)
közvetlen élettani hatása
E kritérium: A kritériumok soha nem felelnek meg Tourette féle zavarnak vagy krónikus motoros/vokális tic
zavarnak
Jelölendő, ha: egyszeri epizód vagy visszatérő epizód
Differenciáldiagnózis: sztereotip mozgások, kényszermozgások (autizmus, mentális retardáció) egyéb motoros
zavarok, Tourette, krónikus motoros vagy vokális tic, myoclonus epilepszia, Huntington chorea, Wilson-féle
betegség
Gyógyszeres kezelések mellékhatásaként is előfordulhat
F95.1 Folyamatos / Krónikus motoros vagy vokális tic-zavar
A kritérium: Egyszerű vagy összetett motoros vagy vokális tic, de nem mindkettő van jelen
B kritérium: A tikek gyakorisága erősödhet és gyengülhet, de több mint egy évig fennállnak
D kritérium: Kezdet 18 éves kor előtt
E kritérium: A zavar nem pszichoaktív szer vagy általános egészségi állapot (pl. Huntington betegség)
közvetlen élettani hatása
F kritérium. A kritériumok soha nem felelnek meg Tourette féle zavarnak
Differenciáldiagnózis: átmeneti tic zavar, Tourette, mentális retardáció és pervazív zavaroknál meg jelenő tik,
pszichoaktív szer okozta intoxikáció
Jelölendő, ha : (1) csak motoros tikekkel; (2) csak vokális tikekkel
F95.2 Tourette-féle zavar
A kritérium: Összetett motoros és egy vagy több vokális tic jelentkezik bizonyos időszakokban, de nem
szükségszerűen egyidejűleg
B kritérium: A tikek gyakorisága erősödhet és gyengülhet, de több mint több mint egy évig fennállnak
C kritérium: Kezdet 18 éves kor előtt
D kritérium: A zavar nem pszichoaktív szer vagy általános egészségi állapot (pl. Huntington betegség)
közvetlen élettani hatása
Differenciáldiagnózis: neurológiai rendellenességek, organikus mentális zavarok, pszichoaktív szer okozta
intoxikáció
F95.8 Egyéb meghatározott tic zavar
F95.9 Nem meghatározott tic zavar
Dsm-5: az idegrendszer fejlődési zavarai (104. oldal)
BNO-10: A viselkedés és érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermek vagy serdülőkorban jelentkező zavarai
(163. oldal)
Tourette-szindróma 307.23 (F95.2) /folytatása/
A tikek meg jelenésben, lokalizációban, illetve a tünetek gyakoriságában változnak

i. tünetgazdag és tünetszegény időszakok váltakoznak stresszhelyzetek hatására (pl. tárgyvesztést követően)

a környezet és a pszichés faktorok egyaránt befolyásolják a tünetek súlyosságát
Kórlefolyás
általában 4-7 éves korban jelentkeznek az első tikek (ezek még egyszerű motoros tikek)
: abban az esetben, ha az oki terápia nem segít és rosszabbodnak a tünetek, 8-15 éves kor körül az első
vokális tikek is meg jelennek —> ekkor már Tourette-szindrómára kell gyanakodni
-
8-12 éves kor a legnehezebb időszak
I
18-20 éves korban tünetredukció figyelhető meg (hormonok), 2/3-uknál enyhébbé válnak a tünetek vagy
akár teljesen meg is szűnhetnek
Tünetek
1. tünetcsoport: motorosak
2. tünetcsoport: társuló vokális tikek (felhördülnek, kiabálnak, köszörülik a torkukat)
3. tünetcsoport: mások érintgetése, cselekvések ismétlése
4. tünetcsoport: súlyos esetben önsértés is előfordulhat
Komorbiditás
I
kényszeres tünetek
/
ADHD, indulatkezelési nehézségek
-
alvászavar
Kezelés
-
farmakoterápia: az aktuálisan érvényben lévő irányelv szerint gyógyszeres kezelés akkor indukált, ha a
tünetek fájdalmat vagy szubjektív distresszt okoznak vagy ha másodlagos (pl. hangulati) tünetekhez vezetnek;
illetve ennek súlyos mellékhatásai vannak (pl. meglassúbbodás), emiatt gyakran nem szedik a gyógyszereket, így
gyakran nem jutnak el a teljes tünetmentességig (a szakemberek a tünetek javulása és a mellékhatások
meg jelenése között egyensúlyoznak a gyógyszerek beállításával (=titrálás)
/
pszichoszociális és viselkedésterápiás beavatkozások:
a viselkedésterápias beavatkozások fontos része a pszichoedukáció, a család és a gyermek
tájékoztatása a szindrómáról + fontos bevonni a gyermek közvetlen környezetét, az iskolát is, hogy megértsék
őt
HRT technika (Habit Reversal Training = szokásmódosítási tréning): két fő részből áll
a) a tikek tudatosítása (az egyén megtanulja azonosítani és felismerni a tikeket és az azokat
megelőző premonitoros késztetést)
c) egyénre szabott módszer kidolgozása a terapeutával, mellyel megakadályozzák a leginkább
problémát okozó tik meg jelenését (vagy legalább egy kevésbé feltűnő meg jelenésre törekednek), vagyis ún.
versengő választ dolgoznak ki
CBIT: HRT kibővített változata, ezen kívül itt részletes pszichoedukáció zajlik, tic specifikus
relaxációs technikákat alkalmaznak és fontos része a szociális és családi háttér támogató jellegének
megteremtése, a szülők szerepének tisztázása és a megfelelő motivációs háttér kialakítása
ERP: expozíció és válaszgátláson alapuló technika – a módszer lényege a tic előtti premonitoros
késztetés felismerésének gyakorlása, majd a válasz, tehát a tic gátlása —> akarattal tanulja meg előidézni —>
ingerelárasztás (ne kísérje megkülönböztetett szülői figyelem, biofeedback technikák)
* a tik visszatartásának gyakorlása - megadott terápiás protokoll szerint- szinten jótékony
hatással van a tikek alakulására
/
kognitív viselkedésterápiás beavatkozások:
ACT: elfogadáson alapuló megközelítés, melynek célja a tikek elfogadása és negatív hatásainak
csökkentése
Epidemiológia
1%-ban válnak a tikek krónikussá

÷ iskoláskorúak 20%-ánál
fiúk esetében 3x gyakoribb
tik mellett az esetek felében ADHD, harmaduknál OCD is fennáll

Etiológia: mai napig nem egyértelmű az oka, de vannak feltételezések és újabb kutatási eredmények
-
genetikai faktorok: nem egy domináns gén!!, hanem több gén együttes hatása állhat a háttérben (poligénes
öröklődés)
biokémiai, anatómiai tényezők: mivel a haloperidol hatásos —> a dopaminnak nagy szerepe van

:
(haloperidol hatására csökken a dopamin szint, ezzel együtt a tikek száma); ezenkívül jelentős szereppel bír a
szerotonin, noradrenalin csökkent szintje; a bazális ganglionok területén csökkent, a frontális lebenyben (ami a
mozgások kivitelezésében is szerepet játszik!) pedig emelkedett oxigénfelhasználás, vagyis működés figyelhető
meg
streptococcus infekció (PANDAS elmélet => pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated
with streptococcal infections, Streptococcus-fertőzéssel összefüggő gyermekkori neuropszichiátriai zavar): a
bakteriális fertőzésre adott immunreakciónak tekintik a tikeket
Diagnózis felállítás
.
1 évnél tovább áll fenn és összetett!
-
fontos a klinikai megfigyelés: hogyan jelentek meg? hogyan szerveződnek? (akár otthoni videofelvétel
alapján is)
a viselkedés, valamint a tünetek feltérképezéséhez használatos skálákat a szülő, tanár és/vagy a klinikus

:
tölti ki => legfontosabb a YGTSS (Yale-Global Tic Severity Scale), ami egy széles körben használt félig
strukturált interjú
Klinikai interjú során elengedhetetlen feltérképezni az alábbiakat:
a tünetek meg jelenése és a klinikai lefolyás!!
a jelen motoros és vokális tikekmost mennyire súlyosak
mennyire erősek a késztetések
mennyire tudja visszatartani a tikeket
milyen funkcióromlással járnak
eddig milyen kezelések voltak
 DSM-5: Ürítési zav!ok (265. oldal)
BNO-10: A viselkedés és érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermek- vagy serdülőkorban jelentkező zavara
—> Egyéb rendszerint gyermek és serdülőkorban kezdődő zavarok (F98)
Nem-organikus enuresis (F98.0)
.
orvosi kivizsgálás!! (ha találnak organikus okot, az sem feltétlenül zárja ki, hogy ne lenne lelki oka, de
először mindenképp ezt kell kizárni)
-
diagnózis felállításának kritériuma: vizelet ürítés ágyba, vagy ruházatba heti kétszer 3 hónapon át, 5 éves
korban és azután! (4 éves korig elfogadható, ez még nem jelez feltétlenül problémát, hiszen biológiai érést
tekintve egyéni különbségek vannak)
éjszakai bevizelés: enuresis nocturna; nappali bevizelés: enuresis diurna (a kettő együtt is előfordulhat)
: primer: ha előtte sosem volt szobatiszta; szekunder: ha már volt
hajlamosító tényezői:

:
hólyagizomzat megkésett érése
hólyag vizeletvisszatartó erejének csökkentsége
hanyag szobatisztaságra való nevelés (nem törődnek ezzel)
pszichoszociális stressz (szeretethiány, tűrhetetlen családi történések)
kísérheti szégyenérzet és önértékelési probléma
Etiológia:
!!Sphincter-kontroll zavar (Sphincter = záróizom):
Egyidejűleg ellentétes tendenciákkal küzd a gyermek: autonómia-szégyen kétely (a gyerek önállóságra
törekvése) M Boo
szimbiózisigény, újraközeledési krízis
Szeretne leválni, de saját akaratát is érvényesíteni akarja —> ha ezen két ellentétes erő (önállóság,

:
védelemkeresés) okozta konfliktus megoldatlan marad, a gyerek bepisilő lesz. A bepisilésnek számos
szimbolikus jelentése van: „Az anya után csordogáló patak” (=az anyával való újraegyesülés vágya); az
összefolyás szimbóluma is és egyben én határt is képez, hiszen ha bepisil, nem bújik hozzá a szülő
Összességében: egy bepisilő gyerek esetében arra kell gondolnunk, hogy az elsődleges gondozó nem jól
reagált a gyerek önállóságra való törekvéseire
analitikusok: affektív regresszió —> a hólyag működésére lokalizálódik, mert ez a legfrissebben
megszerzett énfunkció
Freud, Abraham, Ferenczi: ürítés öröme —> ellazultság, megkönnyebbülés
: Jones: becsvágy (versenyeznek a gyerekek, hogy ki pisil messzebbre)
családterápiás elméletek: határok elmosódása (elsősorban az elsődleges gondozó és a gyerek között), a

:
szülő gyerekkori enurézisére is reagálhat a gyerek az azonosulás miatt
további oka lehet még a túl erőszakos szobatisztaságra való szokatás (énhatárok erős megsértése!!)
nagyon sokszor családi konfliktusok állnak a háttérben (könyvajánló a 6. dián)
Terápia:
/
célja: segíteni a leválást és a pszichés elkülönülést az anyától
segíteni kell a gyereket, hogy minél zökkenőmentesebben legyen önmegvalósító, és hogy ezt hagy ja az anya
: gyakran a szülőnek is terápia kell!!
-
ezek a gyerekek nagyon szeretik a világ játékot (élvezik a vízzel, sárral, gyurmával való „munkát”)
\
ha a szülő nem bevonható és nem hajlandó terápiába menni, vannak tünetredukciós technikák
Nem-organikus encopresis (F98.1)
-
korhatár: 4 éves kor
-
havi legalább egyszer, 3 hónapon át
1) obstipáció = széklet visszatartás (itt súlyos esetben a gyerek már beöntést kap, akár többször is. Ez egy
nagyon agresszív beavatkozás)
2) bekakilás: a teljes önfeláldozás tünete
Etiológia
I
analitikusok: a bekakáló gyerekben sok az indulat, elkeseredettség, lemondó, önmagát feladó
A bekakilás kapcsolati problémát jelez => anya: szorongó, túlvédő, kontrollál —> a gyerek ezzel
kompenzál
sakkban tartja az anyát, ez az egyetlen eszköze arra, hogy ellenálljon, önmegvalósítson
szülőnél túlzott szigor, tisztaságigény (kicsit kényszeresek, egyből tisztogatják a gyereket)
.
a széklet elengedése arra nem való helyzetekben az anya elvesztésének lejátszása
.
amiatt is lehet, ha az anya-gyerek szimbiózis nem tudott megvalósulni (bekakilás=anya elvesztésének
szimbóluma)
-
3 éves korig a széklet a saját testének a része, és egyben úgy gondolják, hogy ami én vagyok az az anya
is egyben (3 éves korra alakul ki az én és a tárgy elválása) —> ezért lesz ez egyben az anya elvesztése is
-
ha visszatart a gyerek= nem akarja elengedni az anyát (nem jó a korai szimbiózis, soha nem volt igazán
övé az anya)
amikor a wc-n lehúzzák a székletét az rettegéssel tölti el, mert úgy gondolja, hogy ő is el fog tűnni
: szokatás: pelus —> bili —> wc (örülni kell neki, megdicsérni és nem fujjogni)
 Csecsemo- és gyermekkori táplálkozási zav! (F98.2) ~ ism.
11

Pica (F98.3)
-
táplálkozásra alkalmatlan dolgok fogyasztása
1 hónapon át
: kísérő tünet is lehet
ha a klinikai képet ez dominálja, akkor adjuk csak! de ez nagyon ritka

:
Sztereotíp mozgászavar (F98.4)
kézrázás, fej ingatása, maga harapdálása/csipkedése, önringatás (gyermekkorban)
ha mentális retardáció áll fenn, azzal társul, illetve sokszor önsértéssel

:
Dadogás (F98.5)
1) tónusos és (2) klónusos típusai vannak
a) a szavakat kezdi el a nehezen
b) szótagokat ismételget
Etiológia
vannak elméletek, melyek szerint az anya-gyerek kapcsolatban van probléma, mivel ez egy archoz/
szájhoz köthető, vagyis orális fixáció
más elméletek szerint pedig anális fixáció (szavak kiengedése, visszatartása), és inkább a gyerek

:
agresszió kezelésével van probléma (agresszió visszatartás, elengedés)
közös bennük: hogy az ok egy meg nem oldott konfliktus!
a folyamatos, szép beszéd feltétele: megszakítás nélküli anya-gyerek kapcsolat
Bowlby: belső munkamodell
-
Bálint Mihály: anya-gyerek kölcsönösen függ egymástól, a kultúránk ezt túl hamar megszakítja a
bölcsivel
.
Hermann: gyereknél kölcsönös függés —> ha ez akadályozva van, a megkapaszkodás igénye
kielégítetlen/frusztrált —> dadogás
.
Klanicay: bizonytalan énhelyzet okozza. A gyerek 3 éves koráig az anyának az a feladata, hogy
gondoskodást, biztonságot nyújtson, szorongást csillapítson és mentalizáljon. Ebben a korban a
legfrissebben szerezett énfunkció a beszéd, ezzel tartja a kapcsolatuk folytonosságát (mostmár elég ha
odakiabál az anyának a gyerek és az anya figyel rá) —> ha probléma van, az a beszédben fog
megnyilvánulni
I
tehát több tényező együttjárása okozhat dadogást, általában:
 apák szerepcserés viselkedése (anyai gondoskodás funkcióit látja el)
: anyák elfojtják agressziójukat (túlfélt, túlgondoskodik), pedig azzal mindig dolgozni kell (fontos a megértése,
megélése és feldolgozása)
Epidemiológia
I
fiúknál 3x gyakoribb —> fiúknál nem jó az azonosulási modell —> egy anyai szerepekkel bíró apa
bizonytalan énhelyzethez vezethet egy fiú gyermeket

DSM-5: Táplálkozási- és evészav!ok (255. oldal)

BNO-10: Viselkedészavar szindrómák fiziológiai zavarokkal és fizikai tényezőkkel társulva (92.
oldal)
Evés és táplálkozási zavarok (F50-F59)
ókori Róma: eszközökkel próbálták módosítani a testrészeiket (nyak/fül/ajak tágítás; nagyobb szem

I.
hatás festékkel, éhező szentek)
evészavar: mindig van egy aktuális divat, amihez igazítani akarják a testüket
egyre gyakoribb
serdülők 26%-a komoly subklinikai szintű evészavarral küzd
anorexia n. : 20 évvel utána 20%-uk meghal
hajlamostó tényezők:
stresszorok
i
bullying
megterhelő életesemények
: depresszió
fenntartó tényezők:
I
környezeti és kognitív megerősítők
\
az alultápláltság következményei
a betegség szociális következményei

:
Komorbiditás
személyiségzavarok
kényszerek
disszociatív állapotok