FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi JATENG Desa/Kelurahan WONOREJO

Kabupaten : Posyandu MAWAR 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ADHIYAKSA PRABU 4/25/2019 41 3326802504191769 

2 ADNAN RAYYANKA ALFARIZQI 9/15/2018 49 3326071509180001 
3 AFIFAH 11/26/2017 59 3326086611170001 
4 AHMAD FAQIH AL MUSAWA 5/21/2018 53 3326082105180006 
5 AHMAD FUAD MUZAKKI 9/9/2017 61 3326090909170001 
6 AHMAD HANAFI 5/6/2020 29 3326080605200002 
7 AINUHA NAJWA ZAHIRA 3/30/2019 42 3326087003190001 
8 AISHWA QUEENSHA PUTRI 6/7/2018 52 3326084706180001 
9 AKHMAR 8/5/2021 14 3326800508211199 
10 AL RIZQI ABIE H 9/28/2017 61 3326082809170001 
11 ALBY KHOIRUL RAFFASYA 6/26/2018 52 3326082606180002 
12 ALESHA ZOYA RAHMA 7/5/2020 27 3326084507200001 
13 ARNESYA 1/1/2018 57 3326804101187923 
14 ARSYIL MAULANA MALIK 8/22/2020 25 3326082208200002 
15 ATHAKIZA DAFINDRA PUTRA 7/30/2021 14 3326803007211417 
16 AUFAR HAIDR R 3/8/2021 19 3326800803213925 
17 AULIA SEPTIANI 9/18/2017 61 3326085809170004 
18 AYYURI NAZIA R.C 5/7/2020 29 3375074705200001 
19 DANIS 1/13/2020 33 3326801301201816 
20 DAREL 12/28/2019 33 3326080505090004 
21 DEVIKA ARUM 12/8/2018 46 3326804812180003 
22 DYLAN ALFARIZKI 7/23/2018 51 3326082307180001 
23 FARDAN MIYAZ R 7/24/2017 63 3326082407170001 
24 FARHAN 4/7/2018 54 3326800704188992 
25 FAYRA KHAIRINA .A 4/28/2020 29 3326086804200001 
26 FEBRI SETIAWAN 2/23/2020 31 3326802302208825 
27 GHAISAN AZZIKRA RAHMAN 1/15/2019 45 3326081501190001 
28 GIBRAN HAFIZ ALFARISQI 11/17/2018 47 3326081711180002 
29 IRYANA SYAHWA 4/24/2019 42 3326086404190002 
30 KENZIE HADI RAFIF 3/27/2018 55 3326082703180002 
31 KHULUQUL MA\'SUNAH 2/17/2020 32 3326085702200001 
32 KIARA 8/12/2019 38 3326085208190002 
33 M.ARKATAMA 4/9/2019 42 3326800904199985 
34 MIKAYLA PUTRI 11/19/2019 35 3326805911195952 
35 MUGHNI SHALIHA 1/12/2019 45 3326085201190001 
36 MUHAMMAD ADITYA ABQARI 7/6/2018 51 3326080607180001 
37 MUHAMMAD AL FATIH 4/17/2018 54 3326081704180001 
38 NAABHAN SYAFIQ 2/28/2020 31 3326082802200002 
39 NADIA MIKAILA 6/8/2021 16 3326804806217824 
40 NADIF OMAR 2/16/2021 19 3326801602216259 
41 NAHLA FAINA 2/23/2021 19 3326806302213352 
42 NAHWAL 10/20/2019 36 3326802010196765 
43 NAURA RINDANG 10/14/2017 60 3326805410174338 
44 RAFASYA ALFAIZ 4/6/2021 18 3326800604211461 
45 RAJA BIJAKSANA 3/15/2018 55 3326081603180001 
46 RAYHANA 7/31/2020 26 3326807107205742 
47 SHAFIRA NATHANIA A 1/4/2019 45 3326084401190001 
48 SITI AISYAH 12/31/2017 57 3326087112170001 
49 TAMAM RASHID J.A 1/1/2020 33 3326080101200001 
50 WIJI BIGAR ANANTA 5/6/2020 29 3326080605200001 
51 YASMIN ZAHIRA ATAYA 8/25/2021 13 3326806508218400 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan Apakah anak

sasaran Imunisasi Apakah anak sasaran Imun
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat Tambahan Campak Rubela sejak
Campak Rubella (Ya=1, Januari 2022 OPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)
nurkhasanah dk kiyudan 1 0 1
SUSANTI L DK. KASENET
ANDRI KIYUDAN
KUNAEROH DK.KIYUDAN
SUMIATI DUSUN JATIBUNGKUS
IKFA KIYUDAN
KUSMIYATI DK.KIYUDAN
NAJAH RIZQI WONOREJO
TRI SARI DK KIYUDAN
SUTIRAH KIYUDAN
JL KY AGENG GIRING NO
ST. MAESAROH 100
WINDA I KIYUDAN
MASROH DK KIYUDAN
KUSMIYATI KIYUDAN
SANTI DK KIYUDAN
RINA DK KIYUDAN
MUNAWAR KIYUDAN
BANTARGEBANG,BEKAS
ESTER MEGA S I
DEWI DK KIYUDAN
TANTI DK KIYUDAN
SITI MUSFINAH DK. KIYUDAN
ASTUTI NUGRAHAENI JL KI AGENG GIRING
IRWAN H SINANGOH PRENDENG
SITI KHOTIMAH KIYUDAN
FEBRIANA W KIYUDAN
RENI
NURUL RAKHMA DK KIYUDAN
MURNI.. SE DK.KIYUDAN
SITI MASIAH DK KIYUDAN
IRMA SUSANTI DK.KIYUDAN
JL.KY.AGENG GIRING DK
UMI HABIBAH KIYUDAN
MUQODIMAH KIYUDAN
endang dk kiyudan
SRI SUBEKTI KIYUDAN
RUMANAH DK KIYUDAN
SITI MARIYAH JL.KY.AGENG GIRING
 SRI WATI JL.KY AGENG GIRING
ANA MAWARSIH DK. KIYUDAN
RANTIYEM KIYUDAN
MASROH DK KIYUDAN
ROHYATUL JANAH DK KIYUDAN
NANIK DK KIYUDAN
DIAS DK KIYUDAN
siti khotimah dk kiyudan
MUNIRI DK KIYUDAN
OKTA DK KIYUDAN
NURALIYAH KIYUDAN
BUDIARSIH DK KIYUDAN
PINA SUPRIHATINI DK.KIYUDAN
NARSIH WONOREJO
MARPUAH KIYUDAN
ica nanda dk kiyudan
1 0 1
l Sasaran/IP Vaksin) 1 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

i tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

B-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0