SỞ Y TẾ TP CẦN THƠ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BVĐK THÀNH PHỐ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN NGHỈ THAI SẢN

Kính gửi: - Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ;
- Trưởng phòng Tổ chức cán bộ;
- Trưởng khoa/phòng: ............................................

Tôi tên:...........................................................................Sinh ngày:..............................

Số CMND/CCCD:..................................Ngày cấp:........................Nơi cấp:................
Chức vụ/ Chức danh:.....................................................................................................
Đơn vị công tác:.............................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: Số nhà, đường phố, thôn xóm:......................................................
Xã, phường:.................................Quận, huyện:..........................Tỉnh, TP:...........................
Xin được nghỉ thai sản kể từ ngày:......../........./......... đến ......../........./.........
Lý do:............................................................................................................................
Tôi xin cam kết trở lại công tác đúng thời hạn xin nghỉ thai sản và chấp hành đúng mọi
quy định của bệnh viện.
Xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày tháng năm

TP. TCCB TRƯỞNG KHOA/PHÒNG NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)