CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM COVID-19

Kính gửi:
- Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ;
- Khoa……………………………………..............

Tôi tên:……………………………………………Giới tính:……………………….

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….
Số CMND/Căn cước công dân:……………………………………………………
Số hộ chiếu:………………………………………………………………………….
Địa chỉ thường trú (nơi ở hiện tại):
……………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………
Số điện thoại:………………………………………………………………………..
Lý do đề nghị xét nghiệm COVID-19:…………………………................................
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Nay tôi làm đơn này kính đề nghị Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ,
Khoa……………………………….………………………..xem xét, tạo điều kiện
thực hiện xét nghiệm cho tôi. Tôi xin chịu trách nhiệm chi trả chi phí xét nghiệm
và hoàn thiện các thủ tục theo quy định.
Trân trọng.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Người làm đơn