Дирекция УЧР, звено „Възнаграждения“

Приложение № 6

ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаният: ……………………………………………………………………………………............
ЕГН……………., GSM…………………., адрес за кореспонденция:…...……..………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………

Във връзка със сключения от мен граждански договор

с „ДЗИ - Общо застраховане“ ЕАД/“ДЗИ – Животозастраховане“ ЕАД
ДЕКЛАРИРАМ, че съм:

1. Самоосигуряващо се лице, с осигурителен номер/ЕИК/БУЛСТАТ.……………………………….

и на основание чл. 43, ал.5 и ал.6 от ЗДДФЛ и чл. 5, ал. 2 от КСО внасям осигурителни вноски и
данък за своя сметка.* ДА НЕ
* В случай, че в т.1 сте декларирали, че сте самоосигуряващо се лице останалите точки от
декларацията не се попълват!

2. Осигурен/а по трудови и приравнени към тях правоотношения и по договори за управление

и контрол и/или по други извънтрудови правоотношения.** ДА НЕ
** В случай, че сте осигурен/а/ на друго основание и сте декларирали това в т.2, моля
попълнете:
/фирма /предприятие/ведомство/:............................................................................;
Месечен осигурителен доход:..............................лева.

3. Пенсионер*** ДА НЕ
*** В случай, че в т.3 сте декларирали, че сте пенсионер, осигурителни вноски за фонд
„Пенсии“ и Допълнителен задължителен пенсионен фонд не се дължат, освен ако не заявите, че
желая да бъда осигуряван за ДОО и ДЗПО

4. Лице с 50 и с над 50 на сто намалена работоспособност, определена с влязло в сила

решение на компетентен орган**** ДА НЕ
**** В случай, че в т.4 сте декларирали, че сте лице с намалена работоспособност следва да
предоставите копие от експертното решение на ТЕЛК.

5. Декларирам, че на основание чл. 65, ал.13 от ЗДДФЛ ЖЕЛАЯ данъка върху доходите,
придобити от мен през четвърто тримесечие на данъчната 2022 г. да се удържа от
възнаграждението ми по граждански договор, което получавам от „ДЗИ-Общо застраховане“
ЕАД / “ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД ДА НЕ

Уведомен/а съм, че при попълване на неверни данни нося отговорност съгласно

българското законодателство.
При промяна в декларираните обстоятелства следва своевременно да ви уведомя с
нова декларация.

……..…2022 г. Декларатор: ..............................

/дата/ /подпис/