CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do-Hạnh phúc

GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ TIÊM VẮC XIN COVID-19

(CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION)

Họ và tên/ Name:.......................................................................................................
Giới tính/Sex: Nam▢ Nữ ▢
Ngày sinh / Date of birth (day/month/year):..............................................................
Số CCCD / CMT / hộ chiếu/định danh cá nhân (ID):.................................................
Số điện thoại /Tel:.......................................................................................................
Địa chỉ (Address):....................................................................................................
Đã được tiêm vắc xin phòng bệnh COVID-19 / Has been vaccin ated with COVID-19:
Liều cơ bản/primary dose
Mũi1 / First dose Cơ sở tiêm chủng / Immunizationunit
Ký tên, đóng dấu
Ngày/date.............................. (SignandStamp)

Loại vắc xin/Vaccine:................

Mũi 2 / Second dose Cơ sở tiêm chủng / Immunizationunit
Ký tên, đóng dấu
Ngày / date.................................... (SignandStamp)

Loại vắc xin /Vaccine:...................

Mũi 3 / Third dose Cơ sở tiêm chủng / Immunizationunit
Ký tên, đóng dấu
Ngày / date.................................... (SignandStamp)

Loại vắc xin/Vaccine:...................

Liều bổ sung / additionaldose
Cơ sở tiêm chủng / Immunizationunit
Ký tên, đóng dấu
Ngày / date.................................... (SignandStamp)

Loại vắc xin/ Vaccine:..................

Liều nhắc lại / booster dose*

Mũi 1 /First dose Cơ sở tiêm chủng/Immunizationunit
Ký tên, đóng dấu
Ngày / date................................. (SignandStamp)

Loại vắc xin / Vaccine:................

Mũi 2/Second dose Cơ sở tiêm chủng / Immunizationunit

Ký tên, đóng dấu
Ngày / date................................. (SignandStamp)

Loại vắc xin/Vaccine:................

Mũi 3 /Third dose Cơ sở tiêm chủng / Immunizationunit

Ký tên, đóng dấu
Ngày / date................................. (SignandStamp)

Loại vắc xin/Vaccine:................

 NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý

 Sau khi tiêm chủng vắc xin phòng bệnh COVID-19 có thể gặp một số sự cố bất lợi sau tiêm chủng. Để
chăm sóc và xử trí kịp thời các sự cố bất lợi sau tiêm chủng, đề nghị người được tiêm lưu ý: Tiếp tục theo dõi sức
khỏe tại nhà ít nhất 7 ngày sau tiêm chủng. Thực hiện cập nhật phản ứng sau tiêm chủng trên ứng dựng và thông
báo cho cán bộ y tế khi gặp phải bất kỳ triệu chứng nào sau khi tiêm vắc xin.
 Phản ứng thông thường: Đau đầu, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, sưng nóng tại vị trí tiêm, ngứa, mệt mỏi,
sốt ≥ 380C, ớn lạnh.
 Để được tư vấn và hướng dẫn cụ thể liên hệ số điện thoại:………………………....................................
 Cần đưa ngay người được tiêm chủng đến cơ sở y tế khi có một trong các dấu hiệu sau: Sốt cao ≥
39 C khó hạ nhiệt độ, tím tái, khó thở, co giật, kích thích vật vã, tinh thần khó chịu…hoặc khi phản ứng thông
0

thường kéo dài trên 24 giờ sau tiêm chủng không đỡ.
 Hướng dẫn cách lấy mã QR code dán trên giấy xác nhận tiêm chủng:
- Bước 1: Cài đặt app sổ sức khoẻ điện tử trên điện thoại
- Bước 2: Mở app vào phần chứng nhận tiêm chủng lấy mã QR code
- Bước 3: in mã QR code dán vào ô quy định dán mã
* Người dân không có điện thoại thông minh, đến Trạm y tế để được hỗ trợ in và dán mã QR code.
 Sau khi tiêm vắc xin phải thực hiện các biện pháp phòng chống dịch COVID-19 - thông điệp 5K: “ Khẩu
trang- Khử khuẩn-Khoảng cách-Không tập trung-Khai báo y tế”.