CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ TIÊM VẮC XIN COVID-19

(CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION)
Họ và tên/Name: ĐỖ VĂN SƠN
Giới tính/Sex: Nam ☑ Nữ: ☐
Ngày sinh/Date of birth (day/month/year): 17/02/1972
Số CCCD/CMT/hộ chiếu/ID: 068072005149
Số điện thoại/Tel: 0385658648
Địa chỉ (Address): Thị trấn Di Linh, Huyện Di Linh, Tỉnh Lâm Đồng
Đã được tiêm vắc xin phòng bệnh COVID-19/Has been vaccinated with COVID-19 vaccine:
Liều cơ bản/primary dose
Mũi 1/First dose Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit
Ngày/date: 20/10/2021 Ký tên, đóng dấu
(Sign and Stamp)
Loại vắc xin/Vaccine: COVID-19 Vaccine Comirnaty
(Pfizer/BioNtech)

Mũi 2/Second dose Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ngày/date: 12/11/2021 Ký tên, đóng dấu
(Sign and Stamp)
Loại vắc xin/Vaccine: COVID-19 Vaccine Comirnaty
(Pfizer/BioNtech)

Mũi 3/Third dose Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ngày/date: Ký tên, đóng dấu
Loại vắc xin/Vaccine: (Sign and Stamp)

Liều bổ sung/additional dose

Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit
Ngày/date: Ký tên, đóng dấu
Loại vắc xin/Vaccine: (Sign and Stamp)

Liều nhắc lại/booster dose*

Mũi 1/First dose Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit
Ngày/date: 14/02/2022 Ký tên, đóng dấu
Loại vắc xin/Vaccine: COVID-19 Vaccine Comirnaty (Sign and Stamp)
(Pfizer/BioNtech)

Mũi 2/Second dose Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ngày/date: 03/06/2022 Ký tên, đóng dấu
Loại vắc xin/Vaccine: COVID-19 Vaccine Comirnaty (Sign and Stamp)
(Pfizer/BioNtech)

Mũi 3/Third dose Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit

Ngày/date: Ký tên, đóng dấu
Loại vắc xin/Vaccine: (Sign and Stamp)

*Theo hướng dẫn hiện nay đã có tiêm 01 liều nhắc lại. Nếu tiêm nhắc lại các mũi tiếp theo (mũi 2, mũi 3...) Bộ Y tế sẽ có
hướng dẫn sau

(Ban hành kèm theo Quyết định số 43/QĐ-BYT ngày 07 tháng 1 năm 2022 của Bộ Y tế)