健康聲明書 Health Declaration

(家族同行可填寫同一張 You may submit one copy of declaration for a family

姓名 Full Name /Họ và tên:

家族同行者姓名 Family members’ name (Họ tên các thành viên trong gia đình):

護照號碼 Passport No. / Số Hộ Chiếu:

(含家族同行者 Including family members (Số hộ chiếu các thành viên trong gia đình):

航班 Flight No. (Số hiệu chuyến bay): 連絡電話 Contact Numbers ( Số liên lạc):

日期 Flight Date (Ngày bay ) : 序號 Seq No. : 由航空職員填寫/By Staff

本人(及同行者)皆在此聲明過去 14 天內並未有發燒、咳嗽、頭痛、喉嚨痛或呼吸急促症狀，如有聲明不實，因此所造成航空公司延誤、

客訴及一切損害/費用/罰款，本人(及同行者)將個別負擔所有賠償責任，並且將繳納新台幣 1,000,000 元作為懲罰性賠償。本人(及同行

者)皆知悉若有不實聲明除應負前述民事責任外，另應負擔傳染病防治法等刑事責任。

註：傳染病防治法第 62 條，明知自己罹患第一類傳染病、第五類傳染病或第二類多重抗藥性傳染病，不遵行各級主管機關指示，致傳染

於人者，處三年以下有期徒刑、拘役或新台幣 500,000 元以下罰金。

I (on behalf of my family) hereby declare that during the past 14 days I have no fever, cough, Headache, Sore throat and
shortness of breath. If the said declaration is false, I (on behalf of my family) shall be responsible for any disruption, delay, claims,
and expenses/fees/fines caused directly or indirectly by my false declaration to the airline and shall pay NT$ 1,000,000 individually to
the airline. I (on behalf of my family) hereby acknowledge any false declaration shall be followed by the said civil liability and
also the criminal penalty according to the Communicable Disease Control Act.

Note: Communicable Disease Control Act Art. 62 Persons who are fully aware that they have been infected by Category 1, category 5
or multidrug-resistant tuberculosis of category 2 communicable diseases, but fail to comply with instructions by the competent
authorities and have thus infected others shall be sentenced to imprisonment for up to three years, criminal detention, or a fine up to
NT$ 500,000.

Tôi (thay mặt cho gia đình tôi) cam đoan rằng trong 14 ngày qua tôi không bị sốt,ho,khó thở,đau đầu,đau họng. Nếu lời khai trên là
sai,tôi (thay mặt gia đình tôi) sẽ chịu trách nhiệm cho bất kỳ sự gián đoạn, chậm trễ, khiếu nại và chi phí/phụ phí/ tiền phạt gây ra trực
tiếp hoặc gián tiếp do tôi khai báo sai cho hãng hàng không và sẽ trả 1.000.000 Đài Tệ cho hãng hàng không. Tôi (thay mặt gia đình
tôi) hiểu rằng mọi lời khai sai sự thật sẽ phải chịu trách nhiệm dân sự và hình sự theo Luật phòng và chống bệnh truyền nhiễm.

Lưu ý: Theo Luật phòng,chống bệnh truyền nhiễm, Điều 62: Những người có nhận thức hoàn toàn bình thường,biết rằng mình đã bị
nhiễm các bệnh lao phổi đa kháng thuốc hoặc các bệnh loại 1, loại 5 thuộc Danh mục 2 các bệnh truyền nhiễm,nhưng không tuân thủ
các hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền và do đó làm lây nhiễm bệnh cho người khác sẽ bị kết án tù lên đến 3 năm, giam giữ hình
sự hoặc phạt tiền tới 500.000 Đài Tệ.

旅客簽名 Signature / Chữ ký: 簽署日期 Sign Date/ Ngày ký:

您簽署本健康聲明書時，即表示您同意提供您及同行者的個人資料。關於個人資料蒐集及使用，可參閱華航官網「隱私保護政策」。The above personal

data is agreed by you to be utilized for China airlines' handling after you sign this health declaration. You may have more detail about China airlines’
privacy protection policy from our official website.

Dữ liệu cá nhân bên trên được bạn đồng ý cho hãng hàng không China Airlines sử dụng để xử lý sau khi bạn ký vào tờ khai sức khỏe này. Bạn có thể
tìm hiểu thêm thông tin chi tiết về chính sách bảo mật của hãng hàng không China Airlines từ trang web chính thức của hãng.

* Tôi xin cam đoan không mang các chế phẩm từ thịt lợn và các sản phẩm nông nghiệp như đã được khuyến cáo.

Chữ ký: Ngày ký: