MOMOCARE Q&A

Câu 1: Thương tật vĩnh viễn nó tính tổn thương bao nhiêu % đó đúng không ạ?

➔ Thương tật vĩnh viễn theo quy định của Hợp đồng được định nghĩa như sau:
Là thương tật của một hay nhiều bộ phận của cơ thể, làm cho bộ phận cơ thể đó đứt lìa khỏi cơ
thể hoặc mất chức năng hoạt động hoàn toàn, không có khả năng phục hồi.
➔ Anh chị vui lòng tham khảo thêm Bảng tỷ lệ thương tật đính kèm Hợp đồng để có thêm thông tin chi
tiết.
➔ Tỉ lệ thương tật vĩnh viễn được xác định dựa trên Kết quả giám định y khoa do cơ quan có chức năng
thực hiện (Vd: Trung Tâm Giám Định Y Khoa)
➔ Tùy vào trường hợp khác nhau Anh/chị có thể liên hệ trực tiếp với bên tư vấn để được giải đáp cụ thể.

Câu 2: Nếu em đã ở MoMo trên 1 năm và bảo hiểm tự đồng tái tục, vậy thì thời gian chờ là cộng dồn kể
từ ngày em vào MoMo đúng ko ạ?

➔ Thời gian chờ sẽ được tính liên tục kể từ ngày Người được bảo hiểm đã gia nhập lần đầu tiên vào Hợp
đồng bảo hiểm trước đó của Momo (tính từ ngày tham gia bảo hiểm sức khỏe)

Câu 3: Tai nạn ko phải do phương tiện công cộng thì số tiền bồi thường là bao nhiêu đối với nhóm nhân
viên?

➔ Nếu tai nạn đó thuộc phạm vi bảo hiểm thì PTI chi trả quyền lợi tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn
tối đa tới 30 tháng lương, không có số tiền cố định cộng thêm đối với trường hợp tai nạn trên phương
tiện giao thông công cộng.

Câu 4: Chi phí thai sản đối với đẻ thường thì chi phí phát sinh đc chi trả như thế nào?

➔ Anh/chị vui lòng tham khảo sổ tay bảo hiểm Mục h. Chăm sóc thai sản, quyền lợi E – PHẪU THUẬT
VÀ NẰM VIỆN DO BỆNH TẬT, THAI SẢN
➔ Lưu ý: Thời gian chờ đối với đối tượng người thân mới (27 ngày kể từ ngày tham gia bảo hiểm)
➔ Cần thông tin tư vấn chi tiết hơn, anh chị vui lòng liên hệ WTW để nhận được thêm sự hỗ trợ

Câu 5: chị ơi, có thể giải đáp giúp em những thắc mắc dưới đây được ko ạ?
1. sổ tay bảo hiểm xem ở đâu ạ?
2. quy trình áp dụng bảo hiểm sẽ như thế nào ạ?

➔ Anh/chị vui lòng liên hệ phòng nhân sự Momo để cập nhật sổ tay bảo hiểm tương ứng quyền lợi của
mình (Trong sổ tay bảo hiểm có quy trình bồi thường & bảa lãnh viện phí,…)

Câu 6: Các quyền lợi do "tai nạn" có bắt buộc phải có biên bản tai nạn không? nếu tai nạn tại gia thì có đc
bảo hiểm không?

➔ Bản tường trình tai nạn là yếu tố cần và đủ để hoàn thiện hồ sơ bồi thường nhằm xác định rủi ro xảy
ra có thuộc phạm vi được bảo hiểm hay không.
➔ Tai nạn tại gia nếu có nguyên nhân gây tai nạn không thuộc mục loại trừ bảo hiểm sẽ được xem xét chi
trả
 Câu 7: Em có mua bảo hiểm cho người thân, nhưng nếu em nghỉ thì hợp đồng của người thân sẽ như
thế nào?
➔ Nếu là người thân theo chính sách công ty thì hiệu lực người thân sẽ chấm dứt cùng thời điểm khi nhân
viên nghỉ việc
➔ Nếu là người thân tự nguyện, hiệu lực người thân được duy trì đến hết năm hợp đồng (31-12-2023) và
không tái tục trong năm kế tiếp (2024)

Câu 8: Chương trình 1 mỗi lần đi khám ngoại trú được chi trả tối đa bao nhiêu tiền và có quy định số
lần khám tối đa/năm k ạ
➔ Tùy theo nhóm quyền lợi anh chị tham gia mà anh chị sẽ có hạn mức một lần khám điều trị ngoại trú
khác nhau, anh chị vui lòng tham khảo sổ tay bảo hiểm để có thông tin chi tiết:
https://mdrive.mservice.com.vn/products/files/Default.aspx#59734
➔ Hợp đồng không quy định số lần khám tối đa/năm mà chỉ quy định hạn mức điều trị ngoại trú/lần khám
và tổng hạn mức điều trị ngoại trú do bệnh/năm

Câu 9: Xe cấp cứu bằng Taxi thì mình sẽ claim lại như nào ạ?

➔ Với điều kiện tình trạng sức khỏe của anh/chị là tình trạng nguy kịch ảnh hưởng tính mạng cần cấp cứu
tại cơ sở y tế gần nhất, thì những giấy tờ cần thiết để yêu cầu bồi thường chi phí vận chuyển cấp cứu
bằng taxi là:
o Giấy chứng nhận tình trạng cấp cứu của bệnh viện.
o Hóa đơn tài chính, nếu chi phí trên 200,000 VND. Trên hóa đơn ghi rõ họ tên người được bảo
hiểm (là người đi khám chữa bệnh). Nếu không có hóa đơn tài chính, chi phí này được bồi
thường tối đa đến 200,000 VND theo biên lai, phiếu thu.
Biên lai tiền taxi hoặc giấy tờ khác từ tài xế taxi/ công ty taxi cung cấp, ghi rõ ngày giờ đi, nơi
xuất phát, nơi đến.
➔ Lưu ý: Trường hợp thanh toán thêm cho tài xế, không tính theo cây số: không thuộc phạm vi bồi thường.

Câu 10: Cho mình hỏi, mình bị nhân giáp thùy phải nhưng khi khi tái khám theo định kỳ thì PTI không bồi
thường với lý do bệnh không có hướng điều trị PTI, nhưng các xét nghiệm đều thấy bất thường so với đợt
khám trước nên có yêu cầu xét nghiệm nhiều hơn để chuẩn đoán.

➔ Dưới góc độ y khoa, nhà bảo hiểm hoàn toàn đồng ý với quan điểm rằng đối với rất nhiều bệnh, Bác sỹ
không kê đơn thuốc bởi vì việc dùng thuốc không giúp ích cho quá trình điều trị hoặc chưa cần can
thiệp phẫu thuật /thủ thuật. Tuy nhiên, theo quy định Hợp đồng, đối với trường hợp điều trị ngoại trú do
bệnh, nhà bảo hiểm sẽ chỉ đồng ý thanh toán trong trường hợp người được bảo hiểm có bệnh lý và
cần điều trị, nghĩa là có phác đồ điều trị cụ thể như dùng thuốc, tiểu phẫu, phẫu thuật nhằm mục đích
chữa trị hoặc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh tật.

➔ HỢp đồng Momo có Mở rộng cho trường hợp khách hàng khám có chẩn đoán/kết luận bệnh nhưng
không có thuốc điều trị, nhà BH sẽ xem xét chi trả cho chi phí khám & cận lâm sàng cho các trường
hợp sau:
• Không có chỉ định dùng thuốc do đang trong quá trình mang thai, phụ nữ đang cho con bú, trẻ em dưới
6 tuổi: trả tối đa theo hạn mức một lần khám
• Không có thuốc điều trị tuy nhiên có hẹn tái khám (có thời gian cụ thể)/ Hoặc có chỉ định phương pháp
điều trị như tập thể dục, ăn kiêng, điều chỉnh chế độ ăn uống, tái khám, theo dõi triệu chứng. Trường
hợp này chỉ áp dụng cho lần khám đầu tiên của từng bệnh cụ thể đối với các đối tượng còn lại.
Câu 11: Cho em hỏi là nếu em đi khám răng vào những ngày cuối tuần thì có dùng bảo hiểm được k ạ
➔ Anh chị vui lòng tham khảo thời gian làm việc của bộ phận bảo lãnh của PTI như sau:
Thời gian làm việc: không bao gồm các ngày Lễ, Tết. Cụ thể:
* Thứ 2 đến Thứ 6: 8h00 – 20h00
* Thứ 7 và Chủ nhật: 8h00 -17h30 (chỉ áp dụng bảo lãnh viện phí ngoại trú & điều trị răng)

Câu 12: Cho em hỏi, em có mua thêm BH Sức khỏe của Daiichi (kèm trong BH Nhân thọ).

Ví dụ em đi viện, chi phí viện phí 100 triệu.

Em dùng bảo lãnh của BH công ty, được chi trả 80tr, thì còn 120tr kia có được sử dụng với Daiichi
ko? Hoặc ngược lại

➔ Nếu anh chị tham gia bảo hiểm sức khỏe đồng thời với cả 2 nhà bảo hiểm PTI và Daichi thì có thể yêu
cầu bồi thường dưới chương trình của cả 2 công ty với điều kiện tổng hạn mức trách nhiệm của 2 nhà
bảo hiểm không vượt quá chi phí điều trị thực tế của anh chị.
➔ Về thủ tục yêu cầu bồi thường: Theo nguyên tắc, nhà bảo hiểm nào chi trả nhiều hơn sẽ giữ hồ sơ bản
gốc. Nhà bảo hiểm nào chi trả bồi thường ít hơn thì giữ bản photo của hóa đơn, kèm thông báo bồi
thường chi tiết được đóng dấu sao y bản chính bởi đơn vị giải quyết bồi thường trước.

Câu 13: Nếu đã điều trị răng lúc tháng 1 nhưng ko nhớ dùng thẻ bảo hiểm thì giờ dung thẻ bảo hiểm để
claim lại tiền được ko ạ?

➔ Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường: trong vòng 6 tháng (180 ngày) sau ngày điều trị cuối cùng.
➔ Nếu anh chị điều trị răng từ tháng 1.2023 thì tính đến 13.3.2023, hồ sơ của anh chị vẫn trong thời hạn
nộp hồ sơ theo quy định. Anh chị vui lòng nộp về cho PTI để được xem xét bồi thường.

Câu 13: Giới hạn riêng mỗi khoa khi khám ngoại trú cụ thể là bao nhiêu tiền ạ (khám khoa nào bao nhiêu
tiền)

➔ Một lần khám/điều trị là một lần đến khám tại một chuyên khoa của Cơ sở y tế được bác sĩ chẩn
đoán, chỉ định làm các xét nghiệm liên quan đến bệnh/ triệu chứng bệnh mà bệnh nhân đến khám, kê
đơn thuốc để điều trị cho lần khám này.
➔ Để biết hạn mức một lần khám/điều trị, anh chị vui lòng tham khảo sổ tay bảo hiểm để có thông tin chi
tiết

Câu 14: Cạo vôi răng (2 lần) có quy định mức phí tối đa trong 1 lần cạo vôi răng k ạ. Ví dụ cạo vôi răng ở
cơ sở y tế quốc tế thì phí cao hơn ạ

➔ Hợp đồng quy định cạo vôi răng tối đa 2 lần/ người/ năm, không giới hạn số tiền tối đa cho 1 lần cạo
vôi răng, miễn sao không vượt quá hạn mức điều trị răng/năm

Câu 15: Cho em hỏi 2 ý này với ạ:

1. Em đăng kí cơ sở khám của Bảo hiểm y tế ở Hoàn Mỹ SG. Nếu em đi khám chữa bệnh ở
Hoàn Mỹ thì vẫn được áp dụng song song Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm PTI đúng ko ạ?
➔ Việc có được áp dụng bảo lãnh viện phí đồng thời BHYT và BHPTI hay không là do quy định của mỗi
cơ sở y tế. Hiện tại, BV Hoàn Mỹ Sài Gòn chấp nhận áp dụng bảo lãnh viện phí đồng thời cả BHYT và
BHPTI
2. Bảo lãnh viện phí có phải là tên gọi của Direct Billing ko ạ?
➔ Đúng

Câu 16: Cho e hỏi phần điều khoản hỗ trợ đặc biệt khi BHYT đã thanh toán trên 70% thì PTI sẽ hỗ
trợ thêm chi phí đặc biệt = 30% dự trên chi phí BHYT đã thanh toán. Thì khoản 30% kia có trừ dần
vào giới hạn PTI sẽ chi trả cho nhân viên/ năm không ạ?

➔ Các khoản trợ cấp này sẽ được tính trong hạn mức nội trú & ngoại trú tương ứng vì đây là khoản trợ
cấp thêm, tuy nhiên hạn mức vẫn tuân theo hạn mức/năm

Câu 17: Cho e hỏi là bệnh viện có nhận bảo hiểm nhưng mà trong app không có hiện thị tên bệnh
viện này thì mình yêu cầu bồi thường bằng cách nào ạ

➔ Thông thường bệnh viện/phòng khám có nằm trong danh sách bảo lãnh viện phí của PTI (vui lòng xem
kỹ phạm vi bảo lãnh: nội trú – Ngoại trú – Nha Khoa) thì PTI vẫn bảo lãnh viện phí theo quy định. Thông
tin trên App có thể cập nhật chưa đồng bộ hoặc lỗi App thì Anh/Chị vui lòng thông báo lại WTW để
WTW hỗ trợ kiểm tra và tư vấn cụ thể.

Câu 18: Chi phí thanh toán cho Vật lý trị liệu, ví dụ Bs chỉ định điều trị 10 buổi, thì PTI bảo lãnh
theo từng buổi điều trị hay thanh toán 1 lần cho cả 10 buổi luôn ạ?
➔ PTI chấp nhận thanh toán theo từng lần VLTL hoặc cả đợt VLTL. Trường hợp nếu Anh chị chọn hình
thức nộp hồ sơ trực tiếp cho PTI thì vui lòng lưu ý thêm về thời hạn nộp hồ sơ để đảm bảo nộp đúng
hạn quy định.