TỜ KHAI Y TẾ TỰ NGUYỆN

dành cho người đến tiêm chủng tại Bệnh viện Phổi Trung ương

Ngày khai báo: …… tháng ……. Năm 2021

1. Thông tin cá nhân của người khai báo

Họ và tên*: Trần Kiếm Anh…………………… Năm sinh*: 1975
Giới tính*: Nam ☐ Nữ ☐ Quốc tịch: …Việt nam
Số CMT/CCCD/Hộ chiếu*: 022175000301
Số điện thoại*: 0902097567 Email:kiemanh.tran@elmich.vn
Địa chỉ hiện tại *Số nhà, đường,phố: TDP số 5
Xã/phường: Trung Văn Quận/huyện Nam Từ LiêmTP/Tỉnh Hà Nội

2. Trong vòng 14 ngày, anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?*

Sốt Có ☐ Không ☐

Ho Có ☐ Không ☐

Đau rát họng Có ☐ Không ☐

Khó thở Có ☐ Không ☐

3. Trong vòng 14 ngày qua anh chị có tiếp đến tỉnh/thành phố, quốc gia nào:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có tiếp xúc với:

Người mắc Covid hoặc nghi ngờ mắc Covid 19 Có ☐ Không ☐

Người từ nước, địa phương có bệnh Covid 19 Có ☐ Không ☐

Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm phổi) Có ☐ Không ☐

Tôi cam kết thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông
tin sai có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước pháp luật.
Người khai
(Ký ghi rõ họ tên)