SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HÀ NỘI

TỜ KHAI Y TẾ

Đối tượng:  Đưa BN đi khám  Khách công tác

 Sàng lọc  Công nhân
 Xuất cảnh  Khác

1. Họ và tên ( Viết in hoa ) :………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …………………

2. Giới tính  Nam  Nữ
3. Quốc tịch:  Việt Nam  Khác:……………
4. Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam: Số nhà: ………… đường:……………………
Ấp (Tổ): ……………………Phường/Xã: …………………………………..
Quận/huyện:……………….Tỉnh/thành phố: ………………………………
5. Tên Công ty : ………………………………………… Số điện thoại: ………………………
6. Số CCCD/Hộ chiếu:…………………………………..

TRONG VÒNG 14 NGÀY QUA ÔNG/BÀ:

7. Có về từ nước ngoài:  Có Không

Nếu có: Nước …………………….., Nước quá cảnh (nếu có):…………………
Thành phố/Tỉnh:………………………………………………………...................
Ngày về/đến Việt Nam:……/………./202…..

8. Có sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành:

 Có (từ ngày …./…../…..đến ngày ……/……/202…..)  Không
………………………………………………………………………………

9. Có tiếp xúc với người được xác định hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19
 Có (ngày tiếp xúc: …./…../…..)  Không

10. Có tiếp xúc với người từ nước ngoài về (người Việt Nam hoặc người nước ngoài)
 Có (ngày tiếp xúc: …./…../…..)  Không

11. Có triệu chứng:  Ho  Sốt to:……..  Khó thở

 Đau họng  Khác:…………………………….
 Không có triệu chứng
12. Có bệnh mạn tính:  Gan Thận Phổi Tim mạch
 Cao huyết áp Tiểu đường  Khác:………….
 Không có bệnh mạn tính
Tôi cam kết thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông tin sai có thể dẫn đến hậu quả
nghiêm trọng. Tôi sẽ chịu trách nhiệm hoàn toàn về thông tin đã cung cấp.

TP.Hà Nội, ngày …… tháng ..…năm 2021

Nhân viên y tế Người điền thông tin
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

………………………. ……………………….
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự do – Hạnh Phúc

BẢN ĐĂNG KÍ XÉT NGHIỆM COVID PCR TỰ NGUYỆN

I. Đăng kí xét nghiệm

 Xét nghiệm mẫu đơn.  Xét nghiệm mẫu gộp
Lưu ý: Trong trường hợp xét nghiệm mẫu gộp nếu có nghi ngờ thì sẽ chạy lại mẫu, Phí chạy lại mẫu
là 400.000đ
II. Cam kết:
- Tôi cam kết khai báo y tế trên tờ khai và khai báo chính quyền địa phương, y tế xã phường tạo nơi
đang sinh sống.
- Tôi tự nguyện xin được xét nghiệm trong trạng thái tinh thần tỉnh táo, minh mẫn, không bị lừa dối
hay ép buộc.
- Các thông tin về y tế , tiền sử dịch tễ và các thông tin khác do tôi khai báo như trên là hoàn toàn
đúng. Nếu tôi cố tình khai báo không trung thực . Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- Tôi dồng ý và cam kết chi trả đầy đủ phí xét nghiệm và các chi phí liên quan.
TP.Hà Nội, ngày …… tháng ..…năm 2021
Người đăng kí
(Ký và ghi rõ họ tên)

……………….……………………….