TỜ KHAI Y TẾ COVID-19 Vị trí KBYT

Ngày…… tháng ….…năm 2021 Thời gian KBYT

- Họ, tên bệnh nhân: …………………...…………..………Năm sinh………. Nam Nữ Khoa: ……………...…

Địa chỉ:……………………………………………………………..…………Số ĐT:…………..…..………..CMND:……………..
- Họ, tên người nhà bệnh nhân: …………………………...………........Năm sinh:…..……...……..…CMND:………...…...
Vui lòng trả lời thành thật những câu hỏi sau:
1. Di chuyển đến Huế từ các vùng dịch trong vòng 14 ngày qua: Có Không
2. Tham gia cách ly Covid-19: Có Không
3. Xét nghiệm SARS-CoV2: Có Không Kết quả:……………………………….
4. Hiện tại Anh/Chị có: Sốt Ho Khó thở Đau họng Thân nhiệt …………
5. Mục đích của Anh/Chị đến bệnh viện: Khám bệnh Nuôi BN Thăm BN Khác ……………
Tôi cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm
trước pháp luật về nội dung cung cấp.
Cán bộ ghi nhận lời khai Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

TỜ KHAI Y TẾ COVID-19 Vị trí KBYT

Ngày…… tháng ….…năm 2021 Thời gian KBYT

- Họ, tên bệnh nhân: …………………....………..………Năm sinh………. Nam Nữ Khoa: …..................……

Địa chỉ:…………………………………………………………….....……….Số ĐT:…………..…..………..CMND……………...
- Họ, tên người nhà bệnh nhân: ………………………...….……….......Năm sinh:…..………...…..…CMND:………...…...
Vui lòng trả lời thành thật những câu hỏi sau:
1. Di chuyển đến Huế từ các vùng dịch trong vòng 14 ngày qua: Có Không
2. Tham gia cách ly Covid-19: Có Không
3. Xét nghiệm SARS-CoV2: Có Không Kết quả:……………………………………
4. Hiện tại Anh/Chị có: Sốt Ho Khó thở Đau họng Thân nhiệt ……………
5. Mục đích của Anh/Chị đến bệnh viện: Khám bệnh Nuôi BN Thăm BN Khác ……………
Tôi cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm
trước pháp luật về nội dung cung cấp.
Cán bộ ghi nhận lời khai Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)