TỜ KHAI Y TẾ

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của anh/chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần
thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.

- Họ tên (viết chữ in hoa)….………………………………………………………………..

- Năm sinh: ………………Giới tính: ……………………Quốc tịch: ..…………………..
- Số CMT/CCCD:…………………………Thẻ BHYT…………….…………………….
- Nghề nghiệp:…………………………… Số điện thoại: ….………………..…………..
- Nơi làm việc: Phòng/ban………………………Tên cơ quan/đơn vị………..…………
- Nơi ở hiện nay: Thôn/xóm….………………Xã………………Huyện……………TP….
- Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
Triệu chứng Có Không Triệu chứng Có Không
• Giảm/mất vị giác,
• Sốt [] [] [] []
khứu giác
• Ho [] [] • Viêm phổi [] []
• Khó thở [] [] • Đau người [] []
[] [] • Ớn lạnh [] []
• Đau họng
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:
• Tiếp xúc trực tiếp với BN mắc COVID-19 Có [ ] Không [ ]
Tên bệnh nhân: ……………………………………………….
Hoàn cảnh, địa điểm tiếp xúc:…………………………………………
Ngày tiếp xúc (cuối cùng): ……………………………………
• Tiếp xúc với người liên quan đến bệnh nhân mắc COVID-19
Là ai?:………………………… Ở đâu?:……………………………
Ngày tiếp xúc (cuối cùng): …………………………………… Có [ ] Không [ ]
• Đi về từ vùng có dịch bệnh không? (Ghi rõ địa chỉ)
……………………………………………………………………………………………..

Ngày về: ……………………………………………………………………………… Có [ ] Không [ ]

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai
thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
Ngày tháng năm 2021
Người khai
(ký, ghi rõ họ tên
 PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19

1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc xin phòng
COVID-19 có thể không phòng được bệnh hoàn toàn. Người được tiêm chủng vắc xin
phòng COVID-19 đủ liều có thể phòng được bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc
COVID-19. Sau khi được tiêm vắc xin phòng COVID-19 cần thực hiện đầy đủ Thông
điệp 5K phòng, chống dịch COVID-19.
2. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện tại chỗ tiêm
hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ….hoặc tai biến
nặng sau tiêm chủng.
3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần liên hệ với
cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp thời.
Sau khi đã đọc các thông tin nêu trên, tôi đã hiểu về các nguy cơ và:

Đồng ý tiêm chủng ☐ Không đồng ý tiêm chủng ☐

- Họ tên người được tiêm chủng:.........................................sinh ngày......tháng......năm.....

- Số điện thoại: .............................................Nghề nghiệp:.............................................
- Mũi vắc xin phòng COVID-19 lần này tiêm*: mũi thứ .......

- Địa chỉ nơi ở hiện tại:Thôn.......................Xã......................Q/huyện...................Tỉnh.........

- Hộ khẩu thường trú:Thôn......................xã/phường....................Q/huyện...........Tỉnh.........
- Đơn vị công tác: Phòng/ban............................................Cơ quan..................................
- Lý do không đồng ý tiêm:..................................................................................................
- Chứng minh thư/ thẻ căn cước cá nhân............................................................................
- Thẻ bảo hiểm Y tế:....................................................................................................
........, ngày......tháng.....năm 2021
(Ký, ghi rõ họ tên)

.....................................................

*Ghi: mũi thứ 1 hoặc mũi thứ 2