THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID 19)

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN:

1.1 Họ và tên (Ghi chữ IN HOA):

...................................................................................................................................................................................................................

1.2 Số hộ chiếu/CMND/CCCD:
..............................................................................................................................................................................................................................

1.3 Nă m sinh: ................................... Giớ i tính: Nam 󠆯□ 󠆯 󠆯 Nữ □ Quố c tịch:

...................................................................

1.4 Có thẻ bả o hiểm y tế: Có 󠆯□󠆯 Khô ng 󠆯□

1.5 Địa chỉ liên lạ c:....................................................................................................................................................................................

Tỉnh thà nh: ......................... Quậ n/huyện:.............................................. Phườ ng/Xã :

.....................................................

Số nhà , phố , tổ dâ n phố /thô n/độ i:

............................................................................................................................................................................................................

1.6 Điện thoạ i:

...................................................................................................................................................................................................................

1.7 Email:
...........................................................................................................................................................................................................

II. THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

2.1 Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào?

..........................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................

2.2 Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?

Triệu chứng Có Không

Số t (*) 󠆯 󠆯
Ho (*) 󠆯 󠆯
Khó thở  (*) 󠆯 󠆯
Viêm phổ i (*) 󠆯 󠆯
Đau họ ng (*) 󠆯 󠆯
Mệt mỏ i (*) 󠆯 󠆯

2.3 Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có (*)

 Đối tượng Có Không
Tiếp xú c vớ i trườ ng hợ p bệnh hoặ c nghi ngờ mắ c bênh
COVID – 19 (*)
󠆯 󠆯
Đi về từ vù ng có dịch COVID – 19 (*) 󠆯 󠆯
Tiếp xú c vớ i trườ ng hợ p đi về từ vù ng dịch (*) 󠆯 󠆯

2.4. Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh Có Không

Bệnh gan mã n tính (*) 󠆯 󠆯

Bệnh má u mã n tính (*) 󠆯 󠆯
Bệnh phổ i mã n tính (*) 󠆯 󠆯
Bệnh thậ n mã n tĩnh (*) 󠆯 󠆯
Bệnh tim mạ ch (*) 󠆯 󠆯
Huyết á p cao (*) 󠆯 󠆯
HIV hoặ c suy giả m miễn dịch (*) 󠆯 󠆯
Ngườ i nhậ n ghép tạ ng , tủ y xương (*) 󠆯 󠆯
Tiểu đườ ng (*) 󠆯 󠆯
Ung thư (*) 󠆯 󠆯
Có thai (*) 󠆯 󠆯

2.5. Thông tin tiêm chủng (*)

Thời
Cơ sở
Tên loại Vắc xin đã tiêm gian
tiêm
tiêm
Mũ i thứ nhấ t: ………………………………………….
………………….
Mũ i thứ 2: …………………………………………………………………
Khác:…

Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật.

Hà Nộ i, Ngà y thá ng nă m 2021

 Ngườ i kê khai,
(Kí ghi rõ họ tên)