THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Họ tên (ghi chữ in hoa): NGUYỄN ĐÌNH MINH HIỆP

Định danh cá nhân/CCCD/Số hộ chiếu /CMND: 251219155
Năm sinh (*): 13-09-2001 Giới tính (*): Nam Quốc tịch: Việt Nam
Điện thoại (*): 0372530421
(*Trường hợp công dân dưới 14 tuổi, công dân không nhớ CMND/CCCD thì điền
CCCD/CMND của người khai hộ)

I. THÔNG TIN NƠI ĐI (*)

12/8A Ấp tiền lân, Xã Bà Điểm, Huyện Hóc Môn, Thành phố Hồ Chí Minh

II. THÔNG TIN NƠI ĐẾN (*):

133/10 đường số 12, Phường Bình Hưng Hòa, Quận Bình Tân, Thành phố Hồ Chí Minh

III. THÔNG TIN PHƯƠNG TIỆN (*)

Phương tiện: Cá nhân Biển số phương tiện: 49F104651
Ngày khởi hành: 17-08-2021
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào
………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………..............................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho,
………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………..............................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

Có Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) X
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) X
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*) X
Tiêm chủng Vaccine Covid-19
Đã tiêm chủng Vaccine Covid chưa?:
Ngày tiêm mũi 1 14-08-2021 Loại vaccince Vero-Cell Đơn vị tiêm 1 Tại trường tiểu
Ngày tiêm mũi 2 ………………Loại vaccince ……………… Đơn vị tiêm 2 ………………

Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật và tính xác thực của thông tin.

........, ngày.....tháng.....năm.....
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGUYỄN ĐÌNH MINH HIỆP