THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

( PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID -19)

Họ tên (ghi chữ in hoa): TRẦN HUY CƯỜNG

Định danh cá nhân/CCCD/Số hộ chiếu /CMND: 022939079
Năm sinh (*): 29-08-1977Giới tính (*): Nam Quốc tịch: Việt Nam Điện thoại
(*): 0903333717 Nhóm máu:
Địa chỉ thường trú:
019 Lô B chung cư Huỳnh Văn Chính, Phường Phú Trung, Quận Tân Phú, Thành phố
Hồ Chí Minh
Địa chỉ tạm trú:
019 Lô B chung cư Huỳnh Văn Chính, Phường Phú Trung, Quận Tân Phú, Thành phố
Hồ Chí Minh
Địa chỉ lưu trú:
019 Lô B chung cư Huỳnh Văn Chính, Phường Phú Trung, Quận Tân Phú, Thành phố
Hồ Chí Minh
Thông tin qua chốt kiểm soát
Nơi đi: 019 Lô B chung cư Huỳnh Văn Chính, Phường Phú Trung, Quận Tân Phú,
Thành phố Hồ Chí Minh
Nơi đến: 174/6/11/21A Lê Văn Lương, Phường Tân Hưng, Quận 7, Thành phố Hồ Chí
Minh
Phương tiện:67 B1 74120
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ
nào (Có thể đi qua nhiều nơi):
………………………………………………………………………..............................
 ………………………………………………………………………..............................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu:
sốt, ho, khó thở, đau họng, mệt mỏi không?
………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………..............................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
Có Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) X
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) X
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*) X
Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật và hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước pháp luật và tính xác thực của thông tin.

........, ngày.....tháng.....năm.....
NGƯỜI KHAI
( Ký và ghi rõ họ tên )

TRẦN HUY CƯỜNG