GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HỎA HOẠN NHÀ TƯ NHÂN

PRIVATE HOUSEHOLDER FIRE INSURANCE APPLICATION FORM

A. Thông tin người yêu cầu / The applicant’s information

Tên công ty
CÔNG TY TNHH PHÁT TRIỂN PHÚ MỸ HƯNG
Company Name
Địa chỉ liên hệ Lầu 10, tòa nhà Lawrence S.Ting, 801 Nguyễn Văn Linh, Phường Tân Phú, Quận 7, TP.HCM, Việt
Contact Address Nam
B. Người được bảo hiểm / The Insured
Họ và Tên
Full Name 1. .......................................................................
 Chủ nhà/Owner  Khác/Other
CMND/CCCD/Hộ chiếu
2. .. .................................................................... Cụ thể/Specify: ........................................................
ID/Passport Number
Tên chủ nhà/Name of owner: ..................................
Địa chỉ thường trú .............................................................................
.................................................................................
Permanent Address .............................................................................
Mobile: ....................................................................
Mobile ............................................................................. Email: ......................................................................
Email .............................................................................
C. Phạm vi bảo hiểm / Insurance Coverage
Địa chỉ/Address: THE HORIZON - CR8-3 tại địa chỉ Lô CR8-3, Khu A Đô thị mới Nam Thành Phố,
Địa điểm được bảo hiểm Phường Tân Phú, Quận 7, TP.HCM (thuộc Thửa số 31, Tờ bản đồ số 18)
Location insured Tên tòa nhà/Building: THE HORIZON - CR8-3 Mục đích sử dụng/Purpose of using:...............................
Mã căn hộ/Apartment No.: ........................................ Diện tích/Area (m2): ..............................................
(A) Hỏa hoạn; Sét đánh; Nổ nồi hơi phục vụ sinh hoạt, hơi đốt phục vụ sinh hoạt, thắp sáng hoặc
sưởi ấm/Fire; Lightning; Explosion of boilers used for domestic purposes only, gas used for
Phạm vi bảo hiểm domestic purposes or used for lighting or heating
Coverage (B) Nổ/Explosion
(C) Giông bão, lũ lụt/Storm or Tempest and Flood
(D) Vỡ tràn nước/Escape of water
Hạng mục được bảo hiểm/Description STBH/Sum Insured
Số tiền bảo hiểm (STBH)
Giá trị khung nhà (đã bao gồm giá trị phần móng, đất đai)
Sum Insured ........................................
Building (including foundation and land value)
Phí bảo hiểm
Premium
D. Thời hạn yêu cầu bảo hiểm (01 năm) / Policy period (01 year)
Từ/From: ……/……/……… Đến/To: ……/……/………
E. Thông tin liên quan khác / Other information
Người thụ hưởng/Beneficiary: .............................................................................................................................................................
Địa chỉ/Address: ...................................................................................................................................................................................
Thông tin liên hệ/Contact: ....................................................................................................................................................................
F. Cam kết / Declaration
(1) Tôi/Chúng tôi xin cam kết, bằng kiến thức của mình và tin tưởng rằng thông tin được cung cấp trong Giấy yêu cầu bảo hiểm
này là hoàn toàn trung thực và đầy đủ. Tôi/chúng tôi đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm này sẽ là cơ sở của bất cứ Hợp
đồng bảo hiểm nào được cấp theo Giấy yêu cầu bảo hiểm này để bảo hiểm cho những rủi ro đã được liệt kê/chọn lựa.
We hereby declare that the statements made by us in the Application Form are complete and true to the best of our
knowledge and belief, and we hereby agree that this Application Form shall form the basis and be part of any Policy or
Policies issued in connection with the above risk or risks.
(2) Trách nhiệm của Công ty sẽ không phát sinh cho đến khi Giấy yêu cầu bảo hiểm này đã được Công ty chấp thuận.
The Company's liability will not arise until this Application Form has been approved by the Company.

 Tôi/Chúng tôi đồng ý cho Phú Hưng (i) Gửi các thông tin và giới thiệu về sản phẩm và dịch vụ của Phú Hưng, cũng như các
thông tin chăm sóc khách hàng khác, đến số điện thoại và/hoặc địa chỉ liên lạc của Tôi/Chúng tôi và (ii) Gửi và lưu trữ các
thông tin liên quan đến Hợp đồng Bảo hiểm này tại các bên thứ ba làm dịch vụ xử lý, lưu trữ và/hoặc sao lưu dữ liệu cho Phú
Hưng và (iii) Thực hiện xử lý dữ liệu cá nhân theo Chính sách bảo vệ dữ liệu cá nhân của Phú Hưng.
I/We agree to allow Phu Hung to (i) Send information and introductions about Phu Hung's products and services, as well as
other customer care information, to My/Our phone number and/or contact address and (ii) Send and store information related to
this Insurance Contract at third parties that provide processing and storage services and/or back up data for Phu Hung and (iii)
Process personal data according to Phu Hung’s Personal data protection policy.
Ngày/Date: ……………………………..
Người được bảo hiểm (ký và đóng dấu công ty)
Signature & Stamp of the Insured

Lưu ý: Không hoàn trả phí bảo hiểm nếu hợp đồng bị huỷ/chấm dứt trong thời hạn bảo hiểm.
Remark: There will be no premium refund if the policy is cancelled/terminated during Policy period.