THƯ XÁC NHẬN

V/v: SỬ DỤNG HỒ SƠ YÊU CẦU BẢO HIỂM VÀ CHỮ KÝ ĐIỆN TỬ, MÃ XÁC THỰC (OTP)
VÀ ĐỊNH DANH KHÁCH HÀNG THEO PHƯƠNG THỨC ĐIỆN TỬ (eKYC)
(Lưu ý: Khách hàng vui lòng chỉ ký thư này sau khi đã hoàn tất kê khai và được cấp số Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm)

Kính gửi: Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam (“Prudential”)

Số Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm (“HSYCBH”):……………………………………………………… Số phiếu thu tiền: …………

Vai trò trong Chứng nhận

Họ và tên Ngày cấp Nơi cấp
Hợp đồng nhân thân
BMBH

NĐBH chính

NĐBHBS1

NĐBHBS2

NĐBHBS3
*BMBH: Bên mua bảo hiểm, NĐBH chính: Người được bảo hiểm chính, NĐBHBS: Người được bảo hiểm bổ sung.

Bằng việc ký tên dưới đây, Tôi/Chúng tôi - những người có tên trong HSYCBH nêu trên, đồng ý và xác nhận
rằng:
1. Tôi/Chúng tôi đã đọc, được nghe Đại lý bảo hiểm/Tư vấn viên giải thích về quy trình nộp bộ HSYCBH thông
qua ứng dụng “PruDaily” và đồng ý nộp bộ HSYCBH thông qua ứng dụng này. Bộ HSYCBH bao gồm: HSYCBH,
Bảng minh họa quyền lợi bảo hiểm, Phiếu thu tiền và các giấy tờ khác được nộp kèm theo theo yêu cầu của
Prudential.
2. Tôi/Chúng tôi đã hoàn tất HSYCBH nêu trên. Tôi/Chúng tôi xác nhận đã tự kê khai thông tin về sức khỏe,
tài chính, nghề nghiệp bằng cách chọn ô trả lời thích hợp và tự tay ký vào HSYCBH bằng viết cảm ứng trên
màn hình thiết bị máy tính bảng thông qua ứng dụng “PruDaily” hoặc nhập mã OTP được kê khai tại HSYCBH.
Trường hợp Tôi/Chúng tôi chọn hình thức ký vào HSYCBH bằng việc nhập mã OTP được gửi tới số
điện thoại di động hoặc email được kê khai tại HSYCBH và được cập nhật sau đó (nếu có), thì BMBH,
NĐBH chính và các NĐBH bổ sung đồng ý việc Prudential chỉ gửi 01 (một) mã OTP đến số điện thoại
di động hoặc email của BMBH được kê khai tại HSYCBH và được cập nhật sau đó (nếu có). Khi đó,
NĐBH chính và các NĐBH bổ sung đồng ý rằng, BMBH sẽ thay mặt NĐBH chính và các NĐBH bổ
sung sử dụng mã OTP để ký HSYCBH và để xác nhận, thực hiện các giao dịch bảo hiểm khác.
3. Tôi/Chúng tôi hiểu và đồng ý rằng toàn bộ thông tin, số liệu do Tôi/Chúng tôi cung cấp trên HSYCBH được
ghi nhận bằng ứng dụng “PruDaily” hôm nay sẽ được Prudential dùng làm căn cứ cho việc thẩm định, cấp
hợp đồng bảo hiểm. Prudential và các thành viên trong cùng Tập đoàn Prudential, các đối tác của Prudential
(*) có thể sử dụng cho những mục đích hợp pháp. (*) Vui lòng tham khảo chính sách bảo vệ thông tin cá
nhân của Prudential tại trang thông tin điện tử: www.prudential.com.vn
4. Tôi/Chúng tôi đồng ý rằng bộ HSYCBH và Thư xác nhận này sẽ cấu thành bộ hợp đồng bảo hiểm có hiệu
lực giữa Tôi/Chúng tôi và Prudential ngay khi được Prudential chấp thuận mà không cần có thêm xác nhận,
chấp thuận hay chữ ký nào khác. Tôi/Chúng tôi thừa nhận (i) chữ ký đúng của mình dưới đây và đồng ý cho
Prudential sử dụng chữ ký này hoặc chữ ký của Tôi/Chúng tôi được ghi nhận bằng ứng dụng “PruDaily” làm
chữ ký mẫu cho việc xác minh chữ ký trong tất cả các văn bản khác liên quan đến hợp đồng bảo hiểm; và
(ii) bất cứ hành động cập nhật thông tin, số liệu nào, vào ứng dụng PruDaily bằng tên truy cập với đúng
mật khẩu, mã OTP và/hoặc các yếu tố định danh khác do Prudential cấp cho Tôi/Chúng tôi đều được coi là
V5_04/2021

Tôi/Chúng tôi thực hiện hoặc đồng ý/cho phép thực hiện. Prudential không chịu trách nhiệm phải áp dụng
bất kỳ hình thức kiểm tra xác thực nào khác ngoài việc kiểm tra việc truy cập là đúng tên truy cập, mật khẩu,
mã OTP và/hoặc định danh khách hàng theo phương thức điện tử (eKYC).
11

1/2
10205211
 Số HSYCBH: ………………………………… | Họ tên BMBH: …………………………………………………………………………………

5. Bằng cách ký kết văn bản này, Tôi/Chúng tôi xác nhận các thông tin cung cấp cho Prudential là trung thực,
chính xác và đầy đủ và sẽ cập nhật kịp thời cho Prudential bất kỳ thay đổi nào về các thông tin cá nhân đã
cung cấp cho Prudential. Đồng thời, Tôi/Chúng tôi cũng đồng ý sẽ cung cấp cho Prudential bất kỳ thông tin
bổ sung nào khi Prudential có yêu cầu, ví dụ như các tờ khai thuế.
Tôi/Chúng tôi đồng ý cho phép Prudential cung cấp cho cơ quan thuế Hoa Kỳ (i) thông tin cá nhân của
Tôi/Chúng tôi như đã cung cấp trong hợp đồng bảo hiểm hoặc được cung cấp sau đó cho Prudential, bao gồm
cả thông tin về khai thuế; và (ii) thông tin về hợp đồng bảo hiểm, bao gồm số hợp đồng bảo hiểm, giá trị tài
khoản hoặc giá trị tiền mặt của hợp đồng bảo hiểm, nếu có, tại bất kỳ thời điểm nào trong thời hạn của hợp
đồng bảo hiểm này, khi Tôi/Chúng tôi là người chịu thuế hoặc trở thành người chịu thuế tại Hoa Kỳ như được
định nghĩa theo luật thuế Hoa Kỳ.
6. Tôi/Chúng tôi, bằng việc việc ký tên dưới đây, hiểu và đồng ý rằng ngoài HSYCBH được ghi nhận bằng ứng
dụng “PruDaily” nêu tại mục 3 Thư xác nhận này, Tôi/Chúng tôi cũng đồng thời nộp về Prudential, thông qua
Tư vấn viên, 01 (một) HSYCBH bằng bản giấy. Trong trường hợp có bất kỳ sự khác biệt giữa HSYCBH được
ghi nhận bằng ứng dụng “PruDaily” và HSYCBH bản giấy, thì Tôi/Chúng tôi đồng ý và xác nhận rằng, HSYCBH
được ghi nhận bằng ứng dụng “PruDaily” sẽ được ưu tiên sử dụng để giải thích, xử lý, giải quyết các quyền
lợi bảo hiểm, giải quyết tranh chấp/khiếu nại và các vấn đề khác trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo
hiểm.
BMBH vui lòng đánh dấu vào ô này nếu có nộp kèm HSYCBH bản giấy, số HS: ………………………………………………
7. Tôi/Chúng tôi cam kết sẽ không có bất kỳ khiếu nại, khiếu kiện nào đối với nội dung cũng như đối với chữ ký
điện tử của Tôi/Chúng tôi, mã OTP trên HSYCBH được ghi nhận bằng ứng dụng “PruDaily”, và mã OTP để xác
nhận, thực hiện các giao dịch bảo hiểm khác.
8. Tôi, BMBH đồng ý việc Prudential/Tư vấn viên chụp ảnh BMBH bằng eKYC, lưu trữ và sử dụng ảnh chụp bằng
eKYC nhằm mục đích (i) xác nhận, định danh BMBH theo chính sách của Prudential và (ii) xác thực (BMBH
đã) nhận bộ hợp đồng bảo hiểm bằng eKYC. Tôi cam kết sẽ không có bất kỳ khiếu nại, khiếu kiện nào đối với
ảnh chụp, việc định danh, và xác thực nhận bộ hợp đồng bảo hiểm bằng eKYC.

Chữ ký Bên mua bảo hiểm Chữ ký Người được bảo hiểm chính Chữ ký Người được bảo hiểm bổ sung 1

(Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên)

……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ngày ………… tháng ………… năm…………… Ngày ………… tháng ………… năm……………… Ngày ………… tháng ………… năm………………

Chữ ký Tư vấn viên Chữ ký Người được bảo hiểm bổ sung 2 Chữ ký Người được bảo hiểm bổ sung 3

(Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên)

…………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Mã số:………………………………………………… Ngày ………… tháng …………. năm…………… Ngày ………… tháng …………. năm………………
Ngày ………… tháng ………… năm…………
V5_04/2021

Số điện thoại………………………………………

2/2
10205211