Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869

*206348869*

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM

Họ tên Tư vấn viên: Hoàng Thị Hương Giấy nộp Phí bảo hiểm ước tính
Mã số: D 1 0 9 0 4 0 1 1 2 Số:
Số điện thoại liên lạc: 0985407897 Ngày:

Bằng Giấy yêu cầu bảo hiểm này, Tôi/Chúng tôi yêu cầu được tham gia bảo hiểm nhân thọ tại Bảo Việt
Nhân thọ theo các điều kiện bảo hiểm dưới đây:

PHẦN 1 NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)

1. Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa, bỏ cách 1 ô trống giữa các cụm chữ)

TRÀ TẤN THÀNH

Kê khai và đánh dấu (X) vào ô thích hợp dưới đây:

2. Giới tính Nam Nữ 9. Thông tin liên hệ:
3. Ngày sinh: 28/02/1984 Số nhà, đường:
4. CMND Thẻ CCCD 1642 Đường 30/4
Hộ chiếu Giấy khai sinh
Số: 077084000352 Phường/Xã: Phường 12
Ngày cấp: 22/10/2018 Nơi cấp: Cục Cảnh Sát Quận/Huyện: Thành phố Vũng Tàu
5. Quốc tịch Việt Nam Khác: Thành Phố/Tỉnh: BR-Vũng Tàu
6. Tình trạng hôn nhân: ĐT cố định:
Độc thân Đã lập gia đình Ly hôn Góa ĐT di động: 0975992630
7. Số con hiện có: 1 Email:
8. Nghề nghiệp: Lao động có đào tạo, kinh doanh tự do (132.2)
10. Thu nhập bình quân hàng năm:
Công việc cụ thể đang làm: Lao động tự do 100 triệu đồng
Nơi làm việc/học tập: Tại địa phương Nguồn gốc thu nhập:
Địa chỉ nơi làm việc/học tập: Lao động tự do
Tại địa phương

11. Đánh dấu (X) vào ô này nếu Người được bảo hiểm cũng đồng thời là Bên mua bảo hiểm
(và bỏ qua phần kê khai thông tin ở Phần 2 dưới đây)

PHẦN 2 BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH)

Quan hệ với Người được bảo hiểm: Vợ

1. Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa, bỏ cách 1 ô trống giữa các cụm chữ)

PHẠM THỊ THANH XUÂN

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 1/8
Chữ ký của BMBH:
 Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869
*206348869*

Kê khai và đánh dấu (X) vào ô thích hợp dưới đây:

2. Giới tính Nam Nữ 9. Thông tin liên hệ:
3. Ngày sinh: 18/04/1985 Số nhà, đường:
4. CMND Thẻ CCCD Hộ chiếu 1642 Đường 30/4
Số: 273199519
Ngày cấp: 10/10/2009 Nơi cấp: CA.Vũng Tàu Phường/Xã: Phường 12
5. Quốc tịch Việt Nam Khác: Quận/Huyện: Thành phố Vũng Tàu
6. Tình trạng hôn nhân: Thành Phố/Tỉnh: BR-Vũng Tàu
Độc thân Đã lập gia đình Ly hôn Góa ĐT cố định:
7. Số con hiện có: 1 ĐT di động: 0975992630
8. Nghề nghiệp: Lao động có đào tạo, kinh doanh tự do Email:
(132.2)
Công việc cụ thể đang làm: Lao động tự do 10. Thu nhập bình quân hàng năm:
Nơi làm việc/học tập: Tại địa phương 100 triệu đồng
Địa chỉ nơi làm việc/học tập: Nguồn gốc thu nhập:
Tại địa phương Lao động tự do

PHẦN 3 SẢN PHẨM BẢO HIỂM YÊU CẦU MUA

I. Hợp đồng bảo hiểm chính (Sản phẩm bảo hiểm chính)
(Kê khai và đánh dấu (X) vào ô thích hợp, phù hợp với sản phẩm có cung cấp lựa chọn):

1. Sản phẩm bảo hiểm: AN PHÁT HƯNG GIA

2. Số tiền bảo hiểm (gốc)/hoặc Niên kim: 300.000.000 đồng
3. Số tiền bảo hiểm tử vong: đồng
4. Số tiền bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng: đồng
5. Tỷ lệ gia tăng Số tiền bảo hiểm (gốc): 0% 5% %
6. Thời hạn bảo hiểm Trọn đời Đến tuổi 15 năm
7. Thời hạn đóng phí Bằng thời hạn bảo hiểm Đến tuổi
năm Một lần
8. Quyền lợi bảo hiểm tử vong Quyền lợi Cơ bản Quyền lợi Vượt trội
9. Lựa chọn Quyền lợi đáo hạn Bắt đầu từ tuổi 90 và trả trong 5 năm Tại tuổi 95
Tại tuổi 100 Không lựa chọn
10. Lựa chọn Quyền lợi Học vấn Học vấn Đồng hành: Từ đến 22 tuổi
Học vấn Thành tài
11. Quyền lợi Hỗ trợ tài chính đồng/năm Không lựa chọn
12. Quyền lợi nâng cao tuỳ chọn Tử vong do tai nạn mở rộng Chăm sóc y tế
Bệnh ung thư Bệnh đột quỵ
13. Độ tuổi nhận Niên kim: tuổi
14. Cách sử dụng Lãi chia (đối với Hợp đồng có chia lãi):
Tích lũy Lãi chia Đóng Phí bảo hiểm Nhận Lãi chia

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 2/8
Chữ ký của BMBH:
 Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869
*206348869*

II. Các Sản phẩm bổ trợ (SPBT)

Tên Sản phẩm bổ trợ Người được bảo hiểm của SPBT Số tiền bảo hiểm
BMBH NĐBH
1) BV-NR12 50.000.000 đồng
2) BV-NR13 200.000.000 đồng
3) BV-NR19 300.000 đồng
4) BV-NR12 50.000.000 đồng
5) BV-NR13 100.000.000 đồng
6) BV-NR19 300.000 đồng
7) BV-NR8 đồng
8) đồng
Bằng việc tick vào ô này, Bên mua bảo hiểm đề nghị khấu trừ Phí bảo hiểm của các Sản phẩm bổ trợ
nêu trên từ Giá trị Tài khoản Hợp đồng vào ngày đến hạn đóng phí của Hợp đồng nếu Phí bảo hiểm của
các Sản phẩm bổ trợ trên không được đóng đúng hạn (áp dụng với sản phẩm bảo hiểm liên kết chung).
III. Phí bảo hiểm
1. Phương thức đóng phí: Đóng phí một lần
Đóng phí theo định kỳ: Năm 6 tháng Quý Tháng Khác
2. Phí bảo hiểm định kỳ ước tính:
Phí bảo hiểm của Hợp đồng chính: 7.000.000 đồng
Phí bảo hiểm của các Sản phẩm bổ trợ: 1.299.861 đồng
Tổng số phí định kỳ ước tính: 8.299.861 đồng
3. Phí bảo hiểm một lần: đồng
4. Phí bảo hiểm đóng thêm dự kiến: đồng
5. Cách thức đóng phí:
Tiền mặt Trích nợ tự động
Chuyển khoản Internet banking
Cổng thông tin khách hàng MyBVLife Khác:

PHẦN 4 CHỈ ĐỊNH NGƯỜI THỤ HƯỞNG/NGƯỜI ĐƯỢC HƯỞNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Với sự đồng ý của Người được bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm chỉ định (những) người có tên dưới đây là
(những) Người thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm được giao kết
trên cơ sở Giấy yêu cầu bảo hiểm này.
1. Hợp đồng bảo hiểm chính
Họ và tên của Người thụ hưởng/ Quan
Số CMND (hoặc Thẻ Tỷ lệ được
Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm Ngày sinh Giới tính hệ với
CCCD/Hộ chiếu/GKS) hưởng (%)
(chữ in hoa) NĐBH
TRÀ THIÊN ÂN 28/07/2019 Nam 86 Con 100

2. Sản phẩm bổ trợ: Người thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm của Hợp đồng chính sẽ đồng thời
là Người thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm của (các) Sản phẩm bổ trợ (nếu Quy tắc, Điều khoản
của Sản phẩm bổ trợ cho phép chỉ định Người thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm), trừ trường
hợp có chỉ định khác bằng văn bản của Bên mua bảo hiểm với sự đồng ý của Người được bảo hiểm.
3. Trường hợp Bên mua bảo hiểm đồng thời là Người được bảo hiểm tử vong, Bên mua bảo hiểm đồng ý để
Người thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm của Hợp đồng chính là người được nhận các khoản
tiền mà Quy tắc, Điều khoản Hợp đồng chính và/hoặc Sản phẩm bổ trợ quy định trả cho Bên mua bảo hiểm,
trừ trường hợp Quy tắc, Điều khoản Hợp đồng chính và/hoặc Sản phẩm bổ trợ có quy định khác.

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 3/8
Chữ ký của BMBH:
 Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869
*206348869*

PHẦN 5 THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE

I. Thông tin chung Người được bảo hiểm Bên mua bảo hiểm
1. Chiều cao: 178 cm 155 cm
2. Cân nặng: 80 kg 50 kg
3. Huyết áp: / không biết / không biết

Xin cho biết NĐBH BMBH

Có Không Có Không
Trong vòng 2 năm trở lại đây, bạn có tăng hoặc giảm quá 5kg cân
4. nặng không? Nếu có, xin cho biết nguyên nhân?

Bạn có hút thuốc hoặc sử dụng thuốc lá, thuốc lào, xì gà, tẩu thuốc,
thuốc lá nhai, thuốc lá điện tử hoặc kẹo nicotin không? Nếu có, xin cho
5.
biết bạn đang dùng loại gì và số điếu/lần mà bạn sử dụng mỗi ngày?

Bạn có uống rượu/bia không? Nếu có, xin cho biết bạn uống Rượu
6. Bia ? Lượng rượu/bia (ml) trung bình mỗi ngày? 20ml
Tần suất sử dụng: Hàng ngày Hàng tuần Thỉnh thoảng
Bạn có đang được điều trị bằng loại thuốc nào không? Nếu có, xin cho
biết loại thuốc, lý do sử dụng? Bạn đã từng hoặc đang được điều trị
7. bằng hóa chất, tia xạ, hoặc phương pháp điều trị nào khác không? Nếu
có, xin cho biết nguyên nhân?

Bạn đã từng hoặc đang sử dụng bất kỳ loại chất ma túy, thuốc kích
thích hoặc bất kỳ chất gây nghiện nào khác không (như thuốc lắc,
8.
heroin, ma túy tổng hợp, cocain, cần sa, thuốc phiện, ma túy đá, khí
cười)? Bạn đã bao giờ phải cai nghiện ma túy chưa?
Bạn có dự định hoặc đang tham gia các môn thể thao nguy hiểm (như
9. leo núi, nhảy dù, nhào lộn trên không, đua xe ô tô/mô tô/xe đạp, đua
ngựa, săn bắn, đấm bốc, lặn) không?
II. Thông tin chi tiết
Bạn đã từng được chẩn đoán/phát hiện hoặc điều trị bệnh lý/dị
A. Có Không Có Không
tật/triệu chứng hoặc thực hiện phẫu thuật nào dưới đây không?
Bệnh huyết áp, bệnh mạch vành, xơ mỡ/vữa động mạch, suy tim, nhồi
máu cơ tim, thông liên thất, thông liên nhĩ, tim bẩm sinh, hở/hẹp van
tim, thấp tim, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng tim, tâm phế
10.
mãn, tăng áp động mạch phổi, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim,
suy/giãn tĩnh mạch, phình động mạch, rung nhĩ, rung thất, bệnh rối
loạn kênh Ion của tim (Brugada), tắc mạch, huyết khối, nghẽn mạch.
Lao phổi/màng phổi, bệnh mạch phổi, xơ hoá phổi, bụi phổi, suy hô
hấp, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính (COPD), hen phế quản
(suyễn), giãn phế quản/phế nang, khí phế thũng, tràn dịch/khí màng
11.
phổi, u phổi/phế quản, u trung thất, ung thư phổi/phế quản, Ung thư
biểu mô (Carcinoma), Ung thư mô liên kết (Sarcoma), cắt/ghép phổi,
lõm lồng ngực, phù phổi cấp.

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 4/8
Chữ ký của BMBH:
 Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869
*206348869*

NĐBH BMBH
Có Không Có Không
Viêm gan, xơ gan, tăng men gan, rối loạn chức năng gan, suy gan,
viêm gan rượu, cắt/ghép gan, viêm đường mật, sỏi mật, xuất huyết
12. đường mật, viêm tụy, u tụy; cắt/ghép tụy, loét dạ dày, thủng dạ dày,
ung thư dạ dày/ruột, viêm ruột, viêm thực quản, u/ung thư thực quản,
cắt dạ dày/ruột.
Bất sản thận, bệnh mạch thận, nang/u thận, sỏi thận, suy thận, viêm
cầu thận, dị tật bẩm sinh thận/tiết niệu, hẹp động mạch thận, teo
13. thận, thận ứ nước, cắt/ghép thận, chạy thận nhân tạo, bệnh chủ mô
thận, rối loạn chức năng thận (tăng urea, tăng creatinin), xốp tủy thận,
xơ hóa thận, thận đa nang, hội chứng thận hư.
Bệnh nội tiết, tiểu đường, cường giáp, nhược/suy giáp, viêm giáp, ung
thư/u tuyến giáp, bệnh miễn dịch, bệnh hệ thống, lupus ban đỏ, ưu
năng vỏ thượng thận (hội chứng Cushing), nhược cơ, viêm bì cơ, viêm
14. khớp, thấp khớp, viêm khớp do lắng đọng muối urat (Gout), rối loạn
chuyển hóa, u tuyến thượng thận, nhược/suy tuyến thượng thận, u
tuyến thượng yên, nhược/suy tuyến yên.
Tâm thần, loạn thần, động kinh, viêm tuỷ sống, viêm não, viêm màng
não, tai biến mạch máu não, xuất huyết não, chấn thương sọ não,
chấn thương cột sống, viêm dây thần kinh, bại não, não úng thủy, hẹp
15. ống sống, đột quỵ, sa sút trí tuệ, chậm phát triển tâm thần do nhiễm
sắc thể (bệnh Down), thiểu năng tâm thần, loạn thần do rượu, loạn
thần do thuốc, dị dạng mạch não, teo não, nhũn não, rối loạn nhân
cách, rối loạn cảm xúc, hôn mê, u não, u màng não.
Suy tủy, nhược tủy, bệnh bạch cầu (Leukemia/Leucemia), bạch cầu
cấp/mạn, bệnh hồng cầu, bệnh tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, thiếu
máu, bệnh máu ác tính, ung thư hạch, bệnh tan máu bẩm sinh
16. (Thalassemia), bệnh ưa chảy máu (Hemophilia), ung thư máu, tan
máu, ung thư hạch bạch huyết (bệnh Lympho), ung thư hạch đa
dạng (bệnh Hodgkin), ung thư hạch đơn dạng (bệnh non Hodg-
kin), bất sản tủy, giảm sản tủy.
Khối u các loại (lành tính hoặc ác tính), ung thư các loại, ung thư biểu
mô (Carcinoma), bệnh máu ác tính, u lympho bào (Lymphoma), ung
thư mô liên kết (Sarcoma), u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u trung
17. biểu mô (ở màng phổi hay màng tim), u tuyến ức, u hắc tố, u quái, u/
nhân xơ/ung thư vú, u/nhân xơ/ung thư tuyến giáp, u/nhân xơ/ung
thư tử cung, u/nang buồng trứng, u/phì đại tiền liệt tuyến, chửa trứng,
u/ung thư vòm họng.
Dị tật, khuyết tật, bệnh lý bẩm sinh hoặc có bất cứ các bất thường nào
18. khác trên cơ thể, gù vẹo cột sống, sứt môi, hở hàm ếch.

Ngoài các bệnh lý nêu trên, bạn có bao giờ được chẩn đoán và/hoặc
điều trị bất cứ bệnh lý nào khác không? Nếu có vui lòng ghi chi tiết:
19.

Bạn đã từng có các dấu hiệu/bệnh lý/triệu chứng/tình trạng nào

B.
dưới đây không? Có Không Có Không
Đau vùng trước tim, cơn đau thắt ngực, ngất, mạch không đều, xanh
20. tím, tím tái, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, tiếng thổi tâm thu/tâm
trương, tim to, cơn hen tim.
Ho ra máu, ho kéo dài, tức ngực, khó thở, mệt mỏi kéo dài, khối mờ
21. trên phổi, tắc mạch phổi, thuyên tắc phổi, xẹp phổi, chấn thương
phổi, chấn thương lồng ngực.

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 5/8
Chữ ký của BMBH:
 Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869
*206348869*

NĐBH BMBH
Đi ngoài ra máu, tiêu chảy kéo dài, nôn ra máu, gan to, giãn tĩnh mạch
22. thực quản, cổ trướng, tràn dịch màng bụng, xuất huyết tiêu hoá, da
vàng, tắc mật, teo thực quản, teo đường mật, chấn thương ổ bụng.
Tiểu ra máu, bí tiểu, tiểu buốt, tiểu dắt, phù, thận to, thận hình móng
23. ngựa, có một thận bẩm sinh, đau lưng, đau khớp, nước tiểu bất thường,
protein niệu, hồng cầu niệu, viêm đường niệu.
24. Co giật, liệt, bại liệt, teo cơ, đau đầu kéo dài, mất trí, suy nhược thần kinh, suy
giảm trí nhớ, rối loạn ý thức, rối loạn hành động, hành động không tự chủ.
Xuất huyết không rõ nguyên nhân, lách to, nhiễm độc hoá chất, tăng/
25. giảm tiểu cầu, tăng/giảm bạch cầu, tăng/giảm hồng cầu, hoa mắt/chóng
mặt thường xuyên, tăng/giảm huyết sắc tố, rong kinh, cắt lách, sốt rét.
Nhãn áp cao, thị lực giảm, nhìn đôi, thính lực giảm, nuốt khó, nuốt nghẹn,
26. nói khó, ù tai kéo dài, mù, điếc, câm, bệnh tăng nhãn áp (Glocom), cườm
mắt, thiên đầu thống, u/ung thư võng mạc/giác mạc, chấn thương mắt,
xuất huyết võng mạc.
Nổi hạch bất thường trên cơ thể, gày sút cân hoặc béo phì, vảy nến, bạch
tạng, bạch biến, bạch sản, phong (hủi), ban nổi bất thường trên da, vảy
27. cá, khô da sắc tố, xơ cứng bì, viêm cơ bì, nhiễm Virus gây suy giảm miễn
dịch ở người (nhiễm HIV), HIV dương tính, Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải (bệnh AIDS), các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
C. Câu hỏi bổ sung về sức khỏe: Có Không Có Không
Trong 3 năm vừa qua bạn có đi khám bệnh, làm xét nghiệm và/hoặc
28.
điều trị bệnh tật/thương tật/dị tật tại các cơ sở y tế không?

Bạn đã từng bị tai nạn hoặc đã từng phải phẫu thuật hoặc có chỉ định
29.
phẫu thuật để điều trị bệnh tật/thương tật/dị tật nào chưa?
Bạn đã bao giờ phải truyền máu chưa? Nếu có, bạn được truyền máu
30. ở đâu, thời gian nào và tại sao?

Bạn có bệnh lý/thương tật/dị tật nào dự kiến sẽ phải phẫu thuật trong
31. thời gian tới không? Nếu có bạn cho biết chi tiết về bệnh lý/thương
tật/dị tật cũng như thời gian sẽ thực hiện phẫu thuật?

Trong gia đình bạn (chồng, vợ, cha, mẹ, anh chị em ruột, con) có ai đã
32. qua đời vì bệnh tật không? Lúc bao nhiêu tuổi? Nguyên nhân tử vong?

Trong gia đình bạn (chồng, vợ, cha/mẹ đẻ, anh chị em ruột, con) có
33. ai đang bị mắc bệnh: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), Hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh tâm thần, các bệnh
di truyền, truyền nhiễm, bệnh hệ thống, dị tật bẩm sinh không?
D. Câu hỏi dành riêng cho Phụ nữ và trẻ em: Có Không Có Không
Câu hỏi thêm đối với phụ nữ: Bạn có đang mang thai không? Nếu có,
34. đây là lần mang thai thứ mấy? Có bất thường gì trong các lần mang
thai và sinh đẻ trước đây không? Ngày dự sinh?

Câu hỏi đối với trẻ em (từ 16 tuổi trở xuống): Trẻ sinh có phải can thiệp
bằng bất cứ biện pháp nào hay không? Có bệnh tật/dị tật hoặc khuyết tật
35. sau khi sinh không? Có bị còi xương, suy dinh dưỡng hoặc có bất thường
nào về tâm/thần kinh hoặc tim mạch không? Có bệnh gì khác không?

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 6/8
Chữ ký của BMBH:
 Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869
*206348869*

Lưu ý:
Nếu có câu trả lời “Có”, xin vui lòng cho biết cụ thể với các thông tin chi tiết hơn, đồng thời gửi kèm theo
các giấy tờ y tế có liên quan như kết quả chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc, giấy ra viện.

PHẦN 6 THÔNG TIN VỀ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM KHÁC

1. Số Hợp đồng tại BVNT đã/sắp đáo hạn trong vòng 6 tháng (nếu có):
2. Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm có đang tham gia hoặc được bảo Có Không
hiểm theo một loại hình bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm con người/y tế nào khác không?
Nếu có, xin vui lòng cung cấp thông tin chi tiết vào bảng dưới đây:
Doanh nghiệp Tên sản phẩm Tổng Số tiền
Tổng số Hợp đồng
bảo hiểm bảo hiểm bảo hiểm (triệu đồng)

Người được
bảo hiểm BHYT

Bên mua
bảo hiểm BHYT

3. Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm đã bao giờ bị từ chối, trì hoãn yêu Có Không
cầu bảo hiểm nhân thọ, phải đóng Phí bảo hiểm phụ trội hoặc đã từng có yêu cầu giải
quyết quyền lợi bảo hiểm đối với bất kỳ một Hợp đồng bảo hiểm nào chưa?
Nếu có xin cung cấp chi tiết số Hợp đồng và Doanh nghiệp bảo hiểm?

4. Trong vòng 1 năm vừa qua, Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm có Có Không
Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ nào bị hủy, chấm dứt hoặc mất hiệu lực không?
Nếu có xin vui lòng cho biết nguyên nhân:

PHẦN 7 THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
(Chỉ kê khai khi NĐBH dưới 18 tuổi và BMBH không đồng thời là bố/mẹ/Người giám hộ hợp pháp của NĐBH)
1. Họ và tên: 2. Ngày sinh:
3. Số CMND/ Thẻ CCCD/ HC Ngày cấp: Nơi cấp:
4. Địa chỉ thường trú:
5. Quan hệ với Người được bảo hiểm:

PHẦN 8 CAM KẾT VÀ ỦY QUYỀN (xin vui lòng đọc thật kỹ trước khi ký tên)

Bằng việc ký tại Giấy yêu cầu bảo hiểm này, Tôi/Chúng tôi (Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm/
Người đại diện theo pháp luật của Người được bảo hiểm) xác nhận:
1. Tôi/Chúng tôi đã được giải thích và tư vấn đầy đủ về Tài liệu minh họa Hợp đồng bảo hiểm, Giấy yêu cầu

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 7/8
Chữ ký của BMBH:
 Số MH: 201020809022 / Số GYCBH: 206348869
*206348869*

bảo hiểm này, (các) Quy tắc, Điều khoản bảo hiểm, quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm/Người
được bảo hiểm, hiểu rõ các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, các loại phí, chi phí và phương
thức phân bổ, khấu trừ phí; chính sách và mục tiêu đầu tư của Quỹ liên kết chung (áp dụng với sản
phẩm bảo hiểm liên kết chung). Tôi/Chúng tôi đã hiểu và chấp nhận các rủi ro trong đầu tư liên quan,
đồng thời xác nhận rằng mọi khoản tiền dùng để đóng Phí bảo hiểm không có nguồn gốc từ hoạt động
vi phạm pháp luật phòng chống rửa tiền của Việt Nam.
2. Tôi/Chúng tôi cam kết những nội dung kê khai tại Giấy yêu cầu bảo hiểm này và các thông tin khác mà Tôi/
Chúng tôi cung cấp cho Bảo Việt Nhân thọ, bác sỹ hoặc bên thứ ba do Bảo Việt Nhân thọ chỉ định là đầy đủ và
trung thực và là cơ sở để Bảo Việt Nhân thọ đánh giá rủi ro, chấp nhận bảo hiểm. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng việc
thẩm định, kiểm tra sức khỏe (nếu có) của Bảo Việt Nhân thọ không thay thế cho nghĩa vụ cung cấp thông
tin trung thực của Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm. Tôi/Chúng tôi hiểu và chấp thuận rằng việc vi
phạm nghĩa vụ này có thể dẫn tới Hợp đồng bảo hiểm bị xử lý theo các quy định của Hợp đồng bảo hiểm.
3. Tôi/Chúng tôi đồng ý/ủy quyền cho Bảo Việt Nhân thọ được liên hệ và các bác sĩ, cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, tổ chức, cá nhân khác được cung cấp cho Bảo Việt Nhân thọ và/hoặc Bên thứ ba do Bảo Việt Nhân
thọ chỉ định tất cả tài liệu, hồ sơ bệnh án và tất cả các thông tin sức khỏe, y tế khác có liên quan đến Bên
mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm nhằm đảm bảo cho việc giao kết và thực hiện Hợp đồng bảo hiểm.
4. Tôi/Chúng tôi đồng ý cho Bảo Việt Nhân thọ được sử dụng, chuyển giao các thông tin do Bên mua bảo
hiểm/Người được bảo hiểm đã cung cấp trong các trường hợp sau: Thu thập, sử dụng, chuyển giao theo
yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc cho mục đích thẩm định, tính toán phí bảo hiểm,
phát hành Hợp đồng bảo hiểm, thu phí bảo hiểm, tái bảo hiểm, trích lập dự phòng nghiệp vụ, giải quyết
chi trả quyền lợi bảo hiểm, nghiên cứu thiết kế sản phẩm, phòng chống trục lợi bảo hiểm, nghiên cứu,
đánh giá tình hình tài chính, khả năng thanh toán, mức độ đầy đủ vốn, yêu cầu vốn. Các trường hợp
chuyển giao thông tin khác phải được Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm đồng ý bằng văn bản.
5. Tôi/Chúng tôi hiểu và xác nhận rằng ngoại trừ quy định tại Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời hoặc
Bảo hiểm tạm thời tại Quy tắc, Điều khoản hợp đồng, Bảo Việt Nhân thọ sẽ không chịu bất kỳ nghĩa vụ
nào cho đến khi Bảo Việt Nhân thọ đồng ý chấp nhận bảo hiểm và phát hành Hợp đồng.
Cam kết về bảo mật thông tin của Bảo Việt Nhân thọ: Bảo Việt Nhân thọ sẽ chịu trách nhiệm bảo mật
thông tin do Bên mua bảo hiểm/ Người được bảo hiểm cung cấp. Các thông tin này sẽ chỉ được chuyển
giao cho Bên thứ ba khi được Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm đồng ý, trừ các trường hợp nêu tại
Mục 3 và Mục 4 của Phần 8. Cam kết và Ủy quyền.
, ngày , ngày
Người được bảo hiểm/Người đại diện theo Bên mua bảo hiểm
pháp luật của Người được bảo hiểm (nếu Người
được bảo hiểm dưới 18 tuổi)
Chữ ký 1 Chữ ký 2 (giống Chữ ký 1) Chữ ký 1 Chữ ký 2 (giống Chữ ký 1)

Họ và tên: Họ và tên:

, ngày
Tư vấn viên 1 Tư vấn viên 2 (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

Họ và tên: Hoàng Thị Hương Họ và tên:

Mã số: D109040112 Mã số:

TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ | Tầng 37, Keangnam Hanoi Landmark Tower, Ðường Phạm Hùng, Quận Nam Từ Liêm, TP. Hà Nội
Tổng đài 1900 558899 nhánh số 4 | Fax (024) 3577 0958 | Email baovietnhantho@baoviet.com.vn | Website http://baovietnhantho.com.vn

BV.2019.05.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này. Trang 8/8
Chữ ký của BMBH:
XÁC NHẬN
VỀ VIỆC KÊ KHAI GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM

Tôi/Chúng tôi là:

Bên mua bảo hiểm: PHẠM THỊ THANH XUÂN
Người được bảo hiểm/Người đại diện theo pháp luật của Người được bảo hiểm:
TRÀ TẤN THÀNH
Theo Giấy yêu cầu bảo hiểm số 206348869 được in từ chương trình phần mềm của Bảo Việt Nhân thọ
(sau đây gọi tắt là “GYCBH”).

Bằng việc ký tên dưới đây, Tôi/Chúng tôi - những người có tên và thông tin nhân thân ghi tại GYCBH cùng
đồng ý và xác nhận rằng:
• Tôi/Chúng tôi đã chấp thuận cho Bảo Việt Nhân thọ khởi tạo và in GYCBH từ chương trình phần mềm của
Bảo Việt Nhân thọ dựa trên các thông tin do Tôi/Chúng tôi cung cấp.
• Tôi/Chúng tôi đã rà soát mọi thông tin tại GYCBH và khẳng định đây là các thông tin chính xác, đầy đủ làm
căn cứ để Bảo Việt Nhân thọ xem xét chấp nhận bảo hiểm.
• Việc Tôi/Chúng tôi ký tên trên GYCBH đồng nghĩa với việc Tôi/Chúng tôi là người đã cung cấp, kê khai
thông tin cho Bảo Việt Nhân thọ.
• Tại thời điểm ký văn bản này, Tôi/Chúng tôi hoàn toàn tự nguyện và cam kết không có bất cứ khiếu nại,
khiếu kiện đối với toàn bộ nội dung xác nhận nêu trên./.

, ngày tháng năm , ngày tháng năm

Người được bảo hiểm/Người đại diện theo Bên mua bảo hiểm
pháp luật của Người được bảo hiểm (Ký và ghi rõ họ tên)
(Ký và ghi rõ họ tên)
Chữ ký: Chữ ký:

Họ và tên: Họ và tên:

TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ | Tầng 37, Keangnam Hanoi Landmark Tower, Ðường Phạm Hùng, Quận Nam Từ Liêm, TP. Hà Nội
Tổng đài 1900 558899 nhánh số 4 | Fax (04) 3577 0958 | Email baovietnhantho@baoviet.com.vn | Website http://baovietnhantho.com.vn
 Hoàng Thị Hương
D109040112 Ban Hoằng Hoá 1 - BTH 0985407897
206348869

PHẠM THỊ THANH XUÂN

TRÀ TẤN THÀNH

Lao động có đào tạo, kinh Lao động có đào tạo, kinh
doanh tự do (132.2) doanh tự do (132.2)
Tại địa phương Tại địa phương
Hoàng Thị Hương