Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM

Họ tên Tư vấn viên: Chu Thị Quyên Giấy nộp Phí bảo hiểm ước tính
Mã số: D107901157 Số:
Số điện thoại liên lạc: 0983503578 Ngày:

Bằng Giấy yêu cầu bảo hiểm này, Tôi/Chúng tôi yêu cầu được tham gia bảo hiểm nhân thọ tại Bảo Việt Nhân thọ theo
các điều kiện bảo hiểm dưới đây:

PHẦN 1. NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH)

1. Họ và tên: VŨ VĂN UYÊN

Kê khai và đánh dấu (X) vào ô thích hợp dưới đây:

2. Giới tính X Nam Nữ 9. Thông tin liên hệ

3. Ngày sinh 21/01/1973 Số nhà, đường: Số 7 ngõ 87/21 Tổ 1
4. CMND X Thẻ CCCD Phường/Xã: Phường Phúc Lợi
Hộ chiếu Giấy khai sinh Quận/Huyện: Quận Long Biên
Số: 001073027167 Ngày cấp: 08/04/2021 Thành phố/Tỉnh: Thành phố Hà Nội
Nơi cấp: Cục CS QLHC ĐT cố định:
5. Quốc tịch X Việt Nam Khác ĐT di động: 0982512765
6. Tình trạng hôn nhân Email:
Độc thân X Đã lập gia đình Ly hôn Goá
7. Số con hiện có: 10.Thu nhập bình quân hàng năm:
8. Nghề nghiệp: Kinh doanh - Nhân viên marketing, tiếp thị, giới 100.000.000 đồng
thiệu sản phẩm
Công việc cụ thể đang làm: Nguồn gốc thu nhập:
Tên cơ quan công tác/Trường học tập: Hà Nội LƯƠNG
Địa chỉ nơi làm việc/học tập:

11. Đánh dấu (X) vào ô này nếu Người được bảo hiểm cũng đồng thời là Bên mua bảo hiểm
(và bỏ qua phần kê khai thông tin ở Phần 2 dưới đây)

Quan hệ với Bên mua bảo hiểm Vợ chồng

PHẦN 2. BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH)

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ THỦY

Kê khai và đánh dấu (X) vào ô thích hợp dưới đây:

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 1/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*

2. Giới tính Nam X Nữ 9. Thông tin liên hệ

3. Ngày sinh 12/08/1976 Số nhà, đường: Số 7 ngõ 87/21 Tổ 1
4. CMND X Thẻ CCCD Phường/Xã: Phường Phúc Lợi
Hộ chiếu Giấy khai sinh Quận/Huyện: Quận Long Biên
Số: 001176008297 Ngày cấp: 22/06/2017 Thành phố/Tỉnh: Thành phố Hà Nội
Nơi cấp: Cục CS QLHC ĐT cố định:
5. Quốc tịch X Việt Nam Khác ĐT di động: 0984692098
6. Tình trạng hôn nhân Email:
Độc thân X Đã lập gia đình Ly hôn Goá
7. Số con hiện có: 10.Thu nhập bình quân hàng năm:
8. Nghề nghiệp Kinh doanh - Nhân viên kinh doanh, nhân viên bán 300.000.000 đồng
hàng
Công việc cụ thể đang làm: Nguồn gốc thu nhập:
Tên cơ quan công tác/Trường học tập: Hà Nội Lương
Địa chỉ nơi làm việc/học tập:

PHẦN 3. SẢN PHẨM BẢO HIỂM YÊU CẦU MUA

I. Hợp đồng bảo hiểm chính (Sản phẩm bảo hiểm chính)
(Kê khai và đánh dấu (X) vào ô thích hợp, phù hợp với sản phẩm có cung cấp lựa chọn):

1. Sản phẩm bảo hiểm: An Phát Cát Tường - Đóng phí định kỳ (2020)
2. Số tiền bảo hiểm (gốc)/hoặc Niên kim: ...... đồng
3. Số tiền bảo hiểm tử vong: 100.000.000 đồng
4. Số tiền bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng: ...... đồng
5. Tỷ lệ gia tăng Số tiền bảo hiểm (gốc): 0% 5% ...%
6. Thời hạn bảo hiểm: Trọn đời Đến ... tuổi X 20 năm
7. Thời hạn đóng phí: Bằng thời hạn bảo hiểm Đến ... tuổi
X 5 năm Một lần
8. Quyền lợi bảo hiểm tử vong: X Quyền lợi Cơ bản Quyền lợi Vượt trội
9. Lựa chọn Quyền lợi đáo hạn: Bắt đầu từ tuổi 90 và trả trong 5 năm Tại tuổi 95
Tại tuổi 100 Không lựa chọn
10. Lựa chọn Quyền lợi Học vấn: Học vấn Đồng hành: Từ đến 22 tuổi
Học vấn Thành tài
11. Quyền lợi Hỗ trợ tài chính: ...... đồng/năm Không lựa chọn
12. Quyền lợi nâng cao tùy chọn: Tử vong do tai nạn mở rộng Bệnh ung thư
Chăm sóc y tế với STBH .................. đồng X Bệnh đột quỵ
13. Độ tuổi nhận Niên kim: ...... tuổi
14. Cách sử dụng Lãi chia (đối với Hợp đồng có lãi chia):
Tích lũy Lãi chia Đóng Phí bảo hiểm Nhận Lãi chia
II. Các Sản phẩm bổ trợ (SPBT)
III. Phí bảo hiểm
1. Phương thức đóng phí:
BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 2/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*
Đóng phí một lần:
Đóng phí theo định kỳ: X Năm 6 tháng Quý Tháng Khác
2. Phí bảo hiểm định kỳ ước tính
Phí bảo hiểm của Hợp đồng chính 12.000.000 đồng
Phí bảo hiểm của các Sản phẩm bổ trợ 0 đồng
Tổng số phí định kỳ ước tính 12.000.000 đồng
3. Phí bảo hiểm một lần đồng
4. Phí bảo hiểm đóng thêm dự kiến 0 đồng
5. Cách thức đóng phí
X Tiền mặt Trích nợ tự động Chuyển khoản
Cổng thông tin MyBVLife Internet banking Khác
6. Cách thức nhận Hợp đồng
X Qua Tư vấn viên Thư điện tử Gửi đường bưu điện
PHẦN 4. CHỈ ĐỊNH NGƯỜI THỤ HƯỞNG/NGƯỜI ĐƯỢC HƯỞNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
Với sự đồng ý của Người được bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm chỉ định (những) người có tên dưới đây là (những) Người
thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm được giao kết trên cơ sở Giấy yêu cầu bảo
hiểm này.
1. Hợp đồng bảo hiểm chính
Họ và tên của Người thụ hưởng/Người Ngày sinh Giới Số CMND Quan hệ với Tỷ lệ được
được hưởng quyền lợi bảo hiểm Tính (hoặc Thẻ CCCD/ Hộ NĐBH hưởng
chiếu/GKS) (%)
VŨ MINH TÂM 30/04/2003 Nữ 001303001035 Con ruột 100
2. Sản phẩm bổ trợ
Người thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm của Hợp đồng chính sẽ đồng thời là Người thụ hưởng/Người
được hưởng quyền lợi bảo hiểm của (các) Sản phẩm bổ trợ (nếu Quy tắc, Điều khoản của Sản phẩm bổ trợ cho phép chỉ
định Người thụ hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm), trừ trường hợp có chỉ định khác của Bên mua bảo hiểm
với sự đồng ý của Người được bảo hiểm ở Bảng dưới.
3. Trường hợp Bên mua bảo hiểm đồng thời là Người được bảo hiểm tử vong, Bên mua bảo hiểm đồng ý để Người thụ
hưởng/Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm của Hợp đồng chính là người được nhận các khoản tiền mà Quy tắc, Điều
khoản Hợp đồng chính và/hoặc Sản phẩm bổ trợ quy định trả cho Bên mua bảo hiểm, trừ trường hợp Quy tắc, Điều
khoản Hợp đồng chính và/hoặc Sản phẩm bổ trợ có quy định khác.
PHẦN 5. THÔNG TIN VỀ SỨC KHOẺ
I. Thông tin chung Người được bảo hiểm Bên mua bảo hiểm

1. Chiều cao: 170 cm cm

2. Cân nặng: 68 kg kg
3. Huyết áp: ...../..... ...../.....
Không biết X Bình thường Không biết Bình thường
Xin cho biết: NĐBH BMBH
Có Không Có Không
4. Trong vòng 2 năm trở lại đây, bạn có tăng hoặc giảm quá 5kg cân nặng không? Nếu
có, xin cho biết nguyên nhân? X

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 3/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*
5. Bạn có hút thuốc hoặc sử dụng thuốc lá, thuốc lào, xì gà, tẩu thuốc, thuốc lá
nhai, thuốc lá điện tử hoặc kẹo nicotin không? Nếu có, xin cho biết bạn đang X
dùng loại gì và số điếu/lần mà bạn sử dụng mỗi ngày ?
6. Bạn có uống rượu/bia không?
Nếu có, xin cho biết bạn uống Rượu Bia
Lượng rượu/bia (ml) trung bình mỗi ngày? X
Tần suất sử dụng: Hàng ngày Hàng tuần Thỉnh thoảng
7. Bạn có đang được điều trị bằng loại thuốc nào không? Nếu có, xin cho biết loại
thuốc, lý do sử dụng? Bạn đã từng hoặc đang được điều trị bằng hóa chất, tia xạ, X
hoặc phương pháp điều trị nào khác không? Nếu có, xin cho biết nguyên nhân?
8. Bạn đã từng hoặc đang sử dụng bất kỳ loại chất ma túy, thuốc kích thích hoặc bất kỳ
chất gây nghiện nào khác không (như thuốc lắc, heroin, ma túy tổng hợp, cocain,
X
cần sa, thuốc phiện, ma túy đá, khí cười)? Bạn đã bao giờ phải cai nghiện ma túy
chưa?
9. Bạn có dự định hoặc đang tham gia các môn thể thao nguy hiểm (như leo núi, nhảy
dù, nhào lộn trên không, đua xe ô tô/mô tô/xe đạp, đua ngựa, săn bắn, đấm bốc, lặn) X
không?
II. Thông tin chi tiết

A/ Bạn đã từng được chẩn đoán/phát hiện hoặc điều trị bệnh lý/dị tật/triệu chứng Có Không Có Không
hoặc thực hiện phẫu thuật nào dưới đây không?
10. Bệnh huyết áp, bệnh mạch vành, xơ mỡ/vữa động mạch, suy tim, nhồi máu cơ tim,
thông liên thất, thông liên nhĩ, tim bẩm sinh, hở/hẹp van tim, thấp tim, bệnh van
tim, bệnh cơ tim, bệnh màng tim, tâm phế mãn, tăng áp động mạch phổi, thiếu máu
X
cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy/giãn tĩnh mạch, phình động mạch, rung nhĩ, rung thất,
bệnh rối loạn kênh Ion của tim (Brugada), tắc mạch, huyết khối, nghẽn mạch.
11. Lao phổi/màng phổi, bệnh mạch phổi, xơ hoá phổi, bụi phổi, suy hô hấp, bệnh phổi
phế quản tắc nghẽn mãn tính (COPD), hen phế quản (suyễn), giãn phế quản/phế
nang, khí phế thũng, tràn dịch/khí màng phổi, u phổi/phế quản, u trung thất, ung thư X
phổi/phế quản, Ung thư biểu mô (Carcinoma), Ung thư mô liên kết (Sarcoma),
cắt/ghép phổi, lõm lồng ngực, phù phổi cấp.
12. Viêm gan, xơ gan, tăng men gan, rối loạn chức năng gan, suy gan, viêm gan rượu,
cắt/ghép gan, viêm đường mật, sỏi mật, xuất huyết đường mật, viêm tụy, u tụy;
cắt/ghép tụy, loét dạ dày, thủng dạ dày, ung thư dạ dày/ruột, viêm ruột, viêm thực X
quản, u/ung thư thực quản, cắt dạ dày/ruột.
13. Bất sản thận, bệnh mạch thận, nang/u thận, sỏi thận, suy thận, viêm cầu thận, dị tật
bẩm sinh thận/tiết niệu, hẹp động mạch thận, teo thận, thận ứ nước, cắt/ghép thận,
chạy thận nhân tạo, bệnh chủ mô thận, rối loạn chức năng thận (tăng urea, tăng X
creatinin), xốp tủy thận, xơ hóa thận, thận đa nang, hội chứng thận hư.
14. Bệnh nội tiết, tiểu đường, cường giáp, nhược/suy giáp, viêm giáp, ung thư/u tuyến
giáp, bệnh miễn dịch, bệnh hệ thống, lupus ban đỏ, ưu năng vỏ thượng thận (hội
chứng Cushing), nhược cơ, viêm bì cơ, viêm khớp, thấp khớp, viêm khớp do lắng X
đọng muối urat (Gout), rối loạn chuyển hóa, u tuyến thượng thận, nhược/suy tuyến
thượng thận, u tuyến thượng yên, nhược/suy tuyến yên.

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 4/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*
15. Tâm thần, loạn thần, động kinh, viêm tuỷ sống, viêm não, viêm màng não, tai biến
mạch máu não, xuất huyết não, chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, viêm dây
thần kinh, bại não, não úng thủy, hẹp ống sống, đột quỵ, sa sút trí tuệ, chậm phát
X
triển tâm thần do nhiễm sắc thể (bệnh Down), thiểu năng tâm thần, loạn thần do
rượu, loạn thần do thuốc, dị dạng mạch não, teo não, nhũn não, rối loạn nhân cách,
rối loạn cảm xúc, hôn mê, u não, u màng não.
16. Suy tủy, nhược tủy, bệnh bạch cầu (Leukemia/Leucemia), bạch cầu cấp/mạn, bệnh
hồng cầu, bệnh tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, thiếu máu, bệnh máu ác tính, ung thư
hạch, bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia), bệnh ưa chảy máu (Hemophilia), ung
thư máu, tan máu, ung thư hạch bạch huyết (bệnh Lympho), ung thư hạch đa dạng X
(bệnh Hodgkin), ung thư hạch đơn dạng (bệnh non Hodgkin), bất sản tủy, giảm sản
tủy.
17. Khối u các loại (lành tính hoặc ác tính), ung thư các loại, ung thư biểu mô
(Carcinoma), bệnh máu ác tính, u lympho bào (Lymphoma), ung thư mô liên kết
(Sarcoma), u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u trung biểu mô (ở màng phổi hay
màng tim), u tuyến ức, u hắc tố, u quái, u/nhân xơ/ung thư vú, u/nhân xơ/ung thư X
tuyến giáp, u/nhân xơ/ung thư tử cung, u/nang buồng trứng, u/phì đại tiền liệt tuyến,
chửa trứng, u/ung thư vòm họng.
18. Dị tật, khuyết tật, bệnh lý bẩm sinh hoặc có bất cứ các bất thường nào khác trên cơ
thể, gù vẹo cột sống, sứt môi, hở hàm ếch. X

19. Ngoài các bệnh lý nêu trên, bạn có bao giờ được chẩn đoán và/hoặc điều trị bất cứ
bệnh lý nào khác không? Nếu có vui lòng ghi chi tiết. X

B/ Bạn đã từng có các dấu hiệu/bệnh lý/triệu chứng/tình trạng nào dưới đây
Có Không Có Không
không?
20. Đau vùng trước tim, cơn đau thắt ngực, ngất, mạch không đều, xanh tím, tím tái,
nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, tiếng thổi tâm thu/tâm trương, tim to, cơn hen tim. X

21. Ho ra máu, ho kéo dài, tức ngực, khó thở, mệt mỏi kéo dài, khối mờ trên phổi, tắc
mạch phổi, thuyên tắc phổi, xẹp phổi, chấn thương phổi, chấn thương lồng ngực. X

22. Đi ngoài ra máu, tiêu chảy kéo dài, nôn ra máu, gan to, giãn tĩnh mạch thực quản, cổ
trướng, tràn dịch màng bụng, xuất huyết tiêu hoá, da vàng, tắc mật, teo thực quản, X
teo đường mật, chấn thương ổ bụng.
23. Tiểu ra máu, bí tiểu, tiểu buốt, tiểu dắt, phù, thận to, thận hình móng ngựa, có một
thận bẩm sinh, đau lưng, đau khớp, nước tiểu bất thường, protein niệu, hồng cầu X
niệu, viêm đường niệu.
24. Co giật, liệt, bại liệt, teo cơ, đau đầu kéo dài, mất trí, suy nhược thần kinh, suy giảm
trí nhớ, rối loạn ý thức, rối loạn hành động, hành động không tự chủ. X

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 5/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*
25. Xuất huyết không rõ nguyên nhân, lách to, nhiễm độc hoá chất, tăng/giảm tiểu cầu
tăng/giảm bạch cầu, tăng/giảm hồng cầu, hoa mắt/chóng mặt thường xuyên, X
tăng/giảm huyết sắc tố, rong kinh, cắt lách, sốt rét.
26. Nhãn áp cao, thị lực giảm, nhìn đôi, thính lực giảm, nuốt khó, nuốt nghẹn, nói khó,
ù tai kéo dài, mù, điếc, câm, bệnh tăng nhãn áp (Glocom), cườm mắt, thiên đầu
thống, u/ung thư võng mạc/giác mạc, chấn thương mắt, xuất huyết võng mạc. X

27. Nổi hạch bất thường trên cơ thể, gày sút cân hoặc béo phì, vảy nến, bạch tạng, bạch
biến, bạch sản, phong (hủi), ban nổi bất thường trên da, vảy cá, khô da sắc tố, xơ
cứng bì, viêm cơ bì, nhiễm Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (nhiễm HIV), X
HIV dương tính, Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (bệnh AIDS), các bệnh lây
truyền qua đường tình dục.

C/ Câu hỏi bổ sung về sức khỏe Có Không Có Không

28. Trong 3 năm vừa qua bạn có đi khám bệnh, làm xét nghiệm và/hoặc điều trị bệnh
tật/thương tật/dị tật tại các cơ sở y tế không? X

29. Bạn đã từng bị tai nạn hoặc đã từng phải phẫu thuật hoặc có chỉ định phẫu thuật để
điều trị bệnh tật/thương tật/dị tật nào chưa? X

30. Bạn đã bao giờ phải truyền máu chưa?Nếu có, bạn được truyền máu ở đâu, thời gian
nào và tại sao? X

31. Bạn có bệnh lý/thương tật/dị tật nào dự kiến sẽ phải phẫu thuật trong thời gian tới
không? Nếu có bạn cho biết chi tiết về bệnh lý/thương tật/dị tật cũng như thời gian X
sẽ thực hiện phẫu thuật?
32. Trong gia đình bạn (chồng, vợ, cha, mẹ, anh chị em ruột, con) có ai đã qua đời vì
bệnh tật không? Lúc bao nhiêu tuổi? Nguyên nhân tử vong? X

33. Trong gia đình bạn (chồng, vợ, cha/mẹ đẻ, anh chị em ruột, con) có ai đang bị mắc
bệnh: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải (AIDS), bệnh tâm thần, các bệnh di truyền, truyền nhiễm, bệnh hệ thống, X
dị tật bẩm sinh không?

D/ Câu hỏi dành riêng cho Phụ nữ và trẻ em Có Không Có Không

34. Câu hỏi thêm đối với phụ nữ: Bạn có đang mang thai không? Nếu có, đây là lần
mang thai thứ mấy? Có bất thường gì trong các lần mang thai và sinh đẻ trước đây
không? Ngày dự sinh?
35. Câu hỏi đối với trẻ em (từ 16 tuổi trở xuống): Trẻ sinh có phải can thiệp bằng bất cứ
biện pháp nào hay không? Có bệnh tật/dị tật hoặc khuyết tật sau khi sinh không? Có
bị còi xương, suy dinh dưỡng hoặc có bất thường nào về tâm/thần kinh hoặc tim
mạch không? Có bệnh gì khác không?

Lưu ý:
Nếu có câu trả lời “Có”, xin vui lòng cho biết cụ thể với các thông tin chi tiết hơn, đồng thời gửi kèm theo các giấy tờ y
tế có liên quan như kết quả chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc, giấy ra viện.

PHẦN 6. THÔNG TIN VỀ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM KHÁC

1. Số Hợp đồng tại BVNT đã/sắp đáo hạn trong vòng 6 tháng (nếu có):
05700100073588

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 6/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*
2. Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm có đang tham gia hoặc được bảo Có X Không
hiểm theo một loại hình bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm con người/y tế nào khác
không?

Nếu có, xin vui lòng cung cấp thông tin chi tiết vào bảng dưới đây:
Doanh nghiệp bảo hiểm Tên sản phẩm bảo hiểm Tổng số Tổng Số tiền bảo
Hợp đồng hiểm (đồng)

3. Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm đã bao giờ bị từ chối, trì hoãn yêu Có X Không
cầu bảo hiểm nhân thọ, phải đóng Phí bảo hiểm phụ trội hoặc đã từng có yêu cầu giải
quyết quyền lợi bảo hiểm đối với bất kỳ một Hợp đồng bảo hiểm nào chưa?
Nếu có xin cung cấp chi tiết số Hợp đồng và Doanh nghiệp bảo hiểm?
4. Trong vòng 1 năm vừa qua, Người được bảo hiểm và/hoặc Bên mua bảo hiểm có Hợp Có X Không
đồng bảo hiểm nhân thọ nào bị huỷ, chấm dứt hoặc mất hiệu lực không?
Nếu có, xin vui lòng cho biết nguyên nhân:
PHẦN 7. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
(Chỉ kê khai khi NĐBH dưới 18 tuổi và BMBH không đồng thời là bố/mẹ/Người giám hộ hợp pháp của NĐBH)
1. Họ và tên: 2. Ngày sinh:
3. Số CMND/Thẻ CCCD/HC: Ngày cấp:
Nơi cấp:
4. Địa chỉ thường trú:
5. Quan hệ với Người được bảo hiểm:
PHẦN 8. CAM KẾT VÀ UỶ QUYỀN (xin vui lòng đọc thật kỹ trước khi ký tên):
Bằng việc ký tại Giấy yêu cầu bảo hiểm này, Tôi/Chúng tôi (Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm/Người đại diện
theo pháp luật của Người được bảo hiểm) xác nhận:
1. Tôi/Chúng tôi đã được giải thích và tư vấn đầy đủ về Tài liệu minh họa Hợp đồng bảo hiểm, Giấy yêu cầu bảo hiểm
này, các Quy tắc, Điều khoản bảo hiểm, quyền và nghĩa vụ của Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm, hiểu rõ các
trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, các loại phí, chi phí và phương thức phân bổ, khấu trừ phí; chính sách và
mục tiêu đầu tư của Quỹ liên kết chung (áp dụng với sản phẩm bảo hiểm liên kết chung). Tôi/Chúng tôi đã hiểu và
chấp nhận các rủi ro trong đầu tư liên quan, đồng thời xác nhận rằng mọi khoản tiền dùng để đóng Phí bảo hiểm
không có nguồn gốc từ hoạt động vi phạm pháp luật phòng chống rửa tiền của Việt Nam.
2. Tôi/Chúng tôi cam kết những nội dung kê khai tại Giấy yêu cầu bảo hiểm này và các thông tin khác mà Tôi/Chúng tôi
cung cấp cho Bảo Việt Nhân thọ, bác sỹ hoặc bên thứ ba do Bảo Việt Nhân thọ chỉ định là đầy đủ và trung thực và là
cơ sở để Bảo Việt Nhân thọ đánh giá rủi ro, chấp nhận bảo hiểm. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng việc thẩm định, kiểm tra sức
khỏe (nếu có) của Bảo Việt Nhân thọ không thay thế cho nghĩa vụ cung cấp thông tin trung thực của Bên mua bảo
hiểm/Người được bảo hiểm. Tôi/Chúng tôi hiểu và chấp thuận rằng việc vi phạm nghĩa vụ này có thể dẫn tới Hợp
đồng bảo hiểm bị xử lý theo các quy định của Hợp đồng bảo hiểm.
3. Tôi/Chúng tôi đồng ý/ủy quyền cho Bảo Việt Nhân thọ được liên hệ và các bác sĩ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ
chức, cá nhân khác được cung cấp cho Bảo Việt Nhân thọ và/hoặc Bên thứ ba do Bảo Việt Nhân thọ chỉ định tất cả tài
liệu, hồ sơ bệnh án và tất cả các thông tin sức khỏe, y tế khác có liên quan đến Bên mua bảo hiểm/Người được bảo
hiểm nhằm đảm bảo cho việc giao kết và thực hiện Hợp đồng bảo hiểm.

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 7/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*
4. Tôi/Chúng tôi đồng ý cho Bảo Việt Nhân thọ được sử dụng, chuyển giao các thông tin do Bên mua bảo hiểm/Người
được bảo hiểm đã cung cấp trong các trường hợp sau: Thu thập, sử dụng, chuyển giao theo yêu cầu của cơ quan nhà
nước có thẩm quyền hoặc cho mục đích thẩm định, tính toán phí bảo hiểm, phát hành Hợp đồng bảo hiểm, thu phí bảo
hiểm, tái bảo hiểm, trích lập dự phòng nghiệp vụ, giải quyết chi trả quyền lợi bảo hiểm, nghiên cứu thiết kế sản phẩm,
nghiên cứu kinh nghiệm, kiểm toán, chăm sóc khách hàng, phòng chống trục lợi bảo hiểm, nghiên cứu, đánh giá tình
hình tài chính, khả năng thanh toán, mức độ đầy đủ vốn, yêu cầu vốn. Các trường hợp chuyển giao thông tin khác phải
được Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm đồng ý bằng văn bản.
5. Tôi/Chúng tôi hiểu và xác nhận rằng ngoại trừ quy định tại Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời hoặc Bảo hiểm tạm
thời tại Quy tắc, Điều khoản hợp đồng, Bảo Việt Nhân thọ sẽ không chịu bất kỳ nghĩa vụ nào cho đến khi Bảo Việt
Nhân thọ đồng ý chấp nhận bảo hiểm và phát hành Hợp đồng.

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 8/9
 Số GYCBH: A21006400689

*A21006400689*
Thông tin khách hàng cần biết:
1. Bảo Việt Nhân thọ sẽ chịu trách nhiệm bảo mật thông tin do Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm cung cấp. Các
thông tin này sẽ chỉ được chuyển giao cho Bên thứ ba khi được Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm đồng ý, trừ
các trường hợp nêu tại Mục 3 và Mục 4 của Phần 8. Cam kết và Ủy quyền.
2. Sau khi Giấy yêu cầu bảo hiểm này được hoàn tất và Phí bảo hiểm ước tính của Hợp đồng được đóng đầy đủ, Hợp
đồng bảo hiểm chính sẽ được cung cấp quyền lợi bảo hiểm tạm thời theo phạm vi và thời hạn bảo hiểm tạm thời quy
định cụ thể tại Quy tắc, điều khoản của từng sản phẩm chính. Bảo hiểm tạm thời không áp dụng với các Sản phẩm bổ
trợ mua kèm Hợp đồng chính (nếu có).

Hà Nội, ngày 24 tháng 04 năm 2021 Hà Nội, ngày 24 tháng 04 năm 2021
Người được bảo hiểm/Người đại diện theo pháp luật của Bên mua bảo hiểm
Người được bảo hiểm (nếu Người được bảo hiểm dưới 18
tuổi)

Chữ ký 1 Chữ ký 2 (giống chữ ký 1) Chữ ký 1 Chữ ký 2 (giống chữ ký 1)

Họ và tên: VŨ VĂN UYÊN Họ và tên: NGUYỄN THỊ THỦY

.........., ngày 24 tháng 04 năm 2021
Tư vấn viên 1 Tư vấn viên 2 (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

Họ và tên: Chu Thị Quyên Họ và tên: ................................................

Mã số: D107901157 Mã số:.....................................................
TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ | Tầng 37, Keangnam Hanoi Landmark Tower, Ðường Phạm Hùng, Quận Nam Từ Liêm, TP. Hà Nội
Tổng đài 1900 558899 nhánh số 4| Fax (04) 3577 0958| Email baovietnhantho@baoviet.com.vn| Website http://baovietnhantho.com.vn

BV.2020.06.CN Đề nghị Quý khách không tẩy xóa khi điền vào GYCBH này.
Chữ ký của BMBH Trang 9/9