BÁO CÁO CỦA TƯ VẤN VIÊN

(Dành cho hồ sơ YCBH cá nhân)

Kèm theo GYCBH số: A22000437137 | Kê khai ngày: 12/01/2022

Họ và tên: Nguyễn Thị Nhàn Số điện thoại: 0912735659

Ban/Nhóm: Thành Thắng Mã TVV: D1039A0EFD

A. THÔNG TIN CHUNG VỀ KHÁCH HÀNG

Nơi làm việc/
Khách hàng Họ tên Nghề nghiệp/công việc
học tập
NĐBH chính NGUYÊN THI DUNG Nông nghiệp - Lao động phổ thông, PHU NGOC
làm vườn, trồng trọt và buôn bán cây
BMBH NGUYÊN THI DUNG Nông nghiệp - Lao động phổ thông, PHU NGOC
làm vườn, trồng trọt và buôn bán cây
B. ANH/CHỊ QUEN BIẾT KHÁCH HÀNG TRONG TRƯỜNG HỢP NÀO
X Quan hệ gia đình Hội nghị Bạn bè/đồng Khách hàng Người khác giới
khách hàng nghiệp/hàng xóm chủ động tìm đến thiệu

Hình thức khác

C. ANH/CHỊ ĐÁNH GIÁ MỤC ĐÍCH KHÁCH HÀNG THAM GIA HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM NÀY LÀ
Bảo vệ gia đình X Tiết kiệm Đầu tư Chuẩn bị cho tuổi già Lo cho con ăn học

Mục đích khác

D. CÁC CÂU HỎI VỀ KHẢ NĂNG TÀI CHÍNH CỦA BMBH

1. Thu nhập thường xuyên: 200.000.000 triệu đồng/năm

2. Thu nhập không thường xuyên (nếu có): .............................................................. triệu đồng/năm
3.Nguồn gốc thu Lương Kinh doanh/ X Trồng trọt/ Nguồn khác:
nhập thường xuyên: buôn bán chăn nuôi

E. CÁC CÂU HỎI CHI TIẾT VỀ KHÁCH HÀNG

Anh/Chị có nhận thấy bất thường gì về tình trạng sức khỏe của khách hàng (NĐBH/ BMBH/ NĐBH bổ sung…)
Câu hỏi về tình trạng sức khỏe Thông tin chi tiết
Có Không
(đánh dấu “X” vào ô trả lời) (Họ tên khách hàng/biểu hiện)
Màu sắc da vàng, nhợt, tím tái; hoặc có
1 sẹo, phù, loét, nốt xuất huyết dưới da, X
vết tiêm chích…

2 Vận động (dị tật tứ chi, run, co giật, X

liệt nửa người, liệt 2 chân)
Giọng nói
3 X
(câm, nói khó, méo tiếng)
Thị lực
4 X
(khiếm thị, mắt lồi, mắt giả)
Thính lực
5 X
(nghễnh ngãng, điếc)
Bệnh lý hệ thần kinh, tâm thần (động
6 kinh, rối loạn tâm thần, thiểu năng trí X
tuệ,…)

Trang 1/2
 Trong vòng 3 năm qua, khách hàng có
khám sức khỏe, khám bệnh, nằm viện
7 không? X
Lý do khám/nơi khám/chẩn đoán của
bác sĩ?
Các biểu hiện bất thường khác về sức
8 X
khỏe, thói quen
9 Khách hàng cung cấp giấy tờ y tế X

Thông tin bổ sung:

F. CÂU HỎI VỀ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM KHÁC

1.Khách hàng có đang yêu cầu bảo hiểm hoặc đã có hợp đồng Bảo hiểm nhân thọ, Bảo hiểm con Có X Không
người, Bảo hiểm sức khỏe khác không?
Tên sản phẩm Số tiền bảo hiểm Tên Công ty
Họ tên khách hàng
bảo hiểm (triệu đồng) Bảo Hiểm
2.Khách hàng đã có hợp đồng Bảo hiểm nhân thọ hoặc Bảo hiểm sức khỏe bị: áp phí phụ trội; áp
dụng loại trừ bảo hiểm bổ sung; từ chối, trì hoãn bảo hiểm; hoặc có yêu cầu giải quyết quyền lợi Có X Không
bảo hiểm không?
Quyết định Tên Công ty
Họ tên khách hàng
(Áp ppt/Từ chối/Trì hoãn/Loại trừ bổ sung/Yc GQQLBH) Bảo Hiểm

* Địa chỉ liên hệ và thu phí (nếu khác với địa chỉ kê khai trong GYCBH):

Tôi cam kết:

- Tư vấn và hướng dẫn BMBH, NĐBH, NĐBH bổ sung kê khai, ký, ghi rõ họ tên hoặc xác thực trên hồ sơ yêu cầu bảo
hiểm theo quy định của Bảo Việt Nhân thọ.
- Giải thích rõ ràng và đầy đủ cho BMBH, NĐBH, NĐBH bổ sung về trách nhiệm cung cấp thông tin, quyền, nghĩa vụ
của các bên, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm và các quy định khác trong Quy tắc Điều khoản của các sản
phẩm bảo hiểm. Tài liệu minh họa, Giấy yêu cầu bảo hiểm và các thông tin liên quan đến đầu tư, quỹ đầu tư mà
khách hàng lựa chọn.
- Đánh giá tình hình tài chính, nhu cầu mua bảo hiểm của BMBH và tư vấn lựa chọn sản phẩm bảo hiểm phù hợp.
- Quan sát, tìm hiểu và trả lời trung thực các câu hỏi tại mục E của báo cáo này; đồng thời không che giấu bất cứ
thông tin nào có thể ảnh hưởng đến quyết định chấp nhận bảo hiểm của Bảo Việt Nhân thọ đối với khách hàng.
- Những nội dung kê khai tại văn bản này là đầy đủ và chính xác, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Bảo Việt Nhân
thọ và pháp luật về những thông tin này./.

PHU NGOC, ngày 12 tháng 01 năm 2022

Trang 2/2