GIẤY ĐỀ NGHỊ BỒI THƯỜNG

(Giấy đề nghị bồi thường là căn cứ để xét duyệt hồ sơ Yêu cầu bồi thường và trả tiền bảo hiểm. NĐBH cần điền đầy đủ thông tin để đảm bảo quyền lợi)
Thông tin của Người Được Bảo Hiểm

Họ Tên NĐBH: Ngày sinh: Giới tính: Nam Nữ

Số thẻ bảo hiểm: Số CMND/Số hộ chiếu:

Số hợp đồng: Tên Công ty:

Số điện thoại: Địa chỉ Email:

Địa chỉ:
*Vui lòng ghi chính xác địa chỉ nhận thư, tên & số điện thoại người nhận thư trong những trường hợp cần thiết.

Mô tả Tai nạn / Bệnh tật

1- Tai nạn Bệnh tật

Ngoại Trú Nội Trú Ngoại trú Nội Trú

Tai nạn lao động Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Triệu chứng:

Chẩn đoán: Chẩn đoán:

Thời gian điều trị: Thời gian điều trị:

*Vui lòng đính kèm Tường trình Tai nạn theo Hồ sơ Yêu cầu bồi thường

2- Quý khách đã bao giờ bị bệnh/thương tật tương tự chưa? Không Có

Nếu có, vui lòng cho biết chi tiết (khi nào, nguyên nhân, mức độ v.v...)

Thông tin thanh toán

3- Vui lòng liệt kê các chứng từ gửi kèm theo giấy đề nghị bồi thường:
Chứng từ y tế & Giấy tờ liên quan Chứng từ thanh toán

Đơn thuốc Đề nghị cho nghỉ của Bác sỹ 1 Hóa đơn số: VND
Sổ khám bệnh Giấy nghỉ hưởng BHXH 2 VND
Giấy ra viện Bảng chấm công 3 VND
Chứng nhận phẫu thuật Giấy chứng tử 4 VND
Tường trình tai nạn Giấy chứng nhận thương tật 5 VND
Đăng ký xe Giấy phép lái xe 6 VND
Kết quả xét nghiệm Kết quả chẩn đoán hình ảnh 7 VND
Chứng từ khác: 8 VND
9 VND
10 VND
TỔNG CỘNG: VND
4- Thông tin tài khoản thụ hưởng tiền bồi thường:

Tên Tài Khoản: Tên Ngân hàng:

Số Tài Khoản: Chi Nhánh: Tỉnh:

Cam kết
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật
Tôi cũng đồng ý rằng với giấy đề nghị này, tôi cho phép Leapstack, Công ty Bảo Hiểm và đại diện của họ tiếp xúc với các bên thứ ba
để thu thập thông tin cần thiết cho việc xét bồi thường bao gồm, nhưng không giới hạn ở các bác sỹ đã và đang điều trị cho tôi.
Tôi cũng đề nghị Công ty Bảo Hiểm thanh toán tiền bồi thường cho tôi vào tài khoản như thông tin tài khoản trên giấy yêu cầu bồi thường này.
Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật nếu có bất cứ tranh chấp nào về quyền thụ hưởng số tiền này.

Xác nhận của Công ty Người khai

(Ký tên, ghi đầy đủ họ tên & đóng dấu) (Ký tên, ghi đầy đủ họ tên)

Ngày: Ngày:

*Trường hợp người khai không phải là NĐBH , vui lòng ghi rõ mối quan hệ với NĐBH

Công ty TNHH Leapstack Việt Nam - Tầng 1, 47 Điện Biên Phủ, Phường Đa Kao, Quận 1, TP. Hồ Chí Minh - Điện thoại: 1900 57 1233 - Email: info@leapstack.vn