Số:

ĐĂNG KÝ KIÊM HỢP ĐỒNG MỞ TÀI KHOẢN CÁ

NHÂN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ
Đề nghị Ngân hàng mở tài khoản thanh toán cho Khách hàng với các thông tin sau:
A. THÔNG TIN CHỦ TÀI KHOẢN
(Thông tin dấu (*) là bắt buộc, Khách hàng vui lòng cung cấp đầy đủ số quốc tịch đang có , ít nhất một số điện thoại liên lạc. Để đảm bảo chính xác và bảo mật cho
các giao dịch tại TPBank, Khách hàng vui lòng kiểm tra lại số điện thoại di động và Email đã cung cấp)

Họ và tên (đồng thời là tên tài khoản thanh toán)*:

Quốc tịch*: Ngày sinh*: Giới tính*:  Nam  Nữ
Số CMND/CCCD/HC*: Ngày cấp*:
Nơi cấp*:
Số thị thực nhập cảnh (nếu có) :
(Chỉ áp dụng với Khách hàng là người nước ngoài)
Điện thoại cố định:
Điện thoại di động*: Email:
Địa chỉ thường trú*:
(Khách hàng là người nước ngoài phải điền địa chỉ tại nước ngoài)
Địa chỉ tạm trú*:
(Chỉ áp dụng với Khách hàng là người nước ngoài không có Địa chỉ thường trú và phải điền địa chỉ tại nước ngoài)
Địa chỉ nơi ở hiện tại/Địa chỉ liên hệ*:
(Khách hàng là người nước ngoài phải điền địa chỉ tại Việt Nam)
Tình trạng hôn nhân:  Độc thân  Đã kết hôn  Khác:
Họ và tên của vợ/chồng: Số điện thoại của vợ/chồng:
Nghề nghiệp*:
Đơn vị công tác: Chức vụ:
Địa chỉ cơ quan: Điện thoại cơ quan:
Thông tin thu nhập:
 Dưới 5 triệu  Từ 5 đến 10 triệu  Từ 10 đến 20 triệu  Trên 20 triệu
(trung bình/tháng)
Tình trạng cư trú*:  Người cư trú  Người không cư trú
Mã số thuế (nếu có):
Chủ tài khoản có Chủ sở hữu hưởng lợi khác ngoài Chủ tài khoản không*:
☐ Có ☐ Không
Nếu chọn "Có", vui lòng cung cấp thông tin vào biểu mẫu Tờ khai thông tin chủ sở hữu hưởng lợi do TPBank cung cấp
B. YÊU CẦU MỞ TÀI KHOẢN ĐĂNG KÝ CHỮ KÝ CHỦ TÀI
KHOẢN
Loại tài khoản: Mẫu 1 (Ký và ghi rõ họ tên) Mẫu 2 (Ký và ghi rõ họ tên)
 Tài khoản thanh toán
 Tài khoản Quick Pay
 Khác (ghi rõ loại TK):
Loại tiền:
 VND  USD  EUR  Khác: (Hai mẫu chữ ký phải giống nhau)
C. DỊCH VỤ NGÂN HÀNG ĐIỆN TỬ
Đăng ký Dịch vụ SMS Banking: Chủ tài khoản
 Có đăng ký (mất phí) Điện thoại di động: (Ký xác nhận)
 Gói Cơ Bản  Gói Nâng Cao
 Không đăng ký
Đăng ký eBank:
Mặc định đăng ký eBank với phương thức xác thực giao dịch OTP - SMS
Khách hàng có thể chọn phương thức xác thực giao dịch khác:
 eToken+ (miễn phí)  Token key  Token Card
(Bằng việc ký xác nhận ở bên, Chủ tài khoản xác nhận đã nhận Token key/Token card số serial........................................................... trong
trường hợp đăng ký phương thức xác thực Token key/Token card)
Chỉ định khác:

D. ĐĂNG KÝ PHÁT HÀNH THẺ GHI NỢ

Loại thẻ ATM Smart 24/7 đăng ký:  Có đăng ký  Không đăng ký
 Thẻ ATM Smart 24/7 hạng Classic
 Thẻ ATM Smart 24/7 hạng Premier
 Thẻ ATM Smart 24/7 in ảnh

Loại Thẻ ghi nợ quốc tế đăng ký:  Có đăng ký  Không đăng ký

 TPBank CashFree Chuẩn  TPBank Visa Debit Chuẩn
 TPBank CashFree Platinum
 TPBank CashFree Vàng  TPBank Visa Debit Vàng
Hình thức nhận Thẻ:
 Tại Chi nhánh TPBank phát hành thẻ: 
Tại địa chỉ liên lạc của KH:
 Tại LiveBank:

BM01A.QT02/CN/TK v5.5 1/2

E. THÔNG TIN BỔ SUNG CHO MỤC ĐÍCH TUÂN THỦ FATCA*

Khách hàng có dấu hiệu Hoa Kỳ nào trong số các dấu hiệu dưới đây không?
☐ Có ☐ Không
Trường hợp chọn “Có” , Khách hàng vui lòng tích vào các dấu hiệu dưới đây và điền mẫu đơn W9 hoặc W-8 BEN do Ngân hàng cung cấp và bổ sung các tài liệu
chứng minh theo quy định của FATCA để xác thực thông tin
Trả lời
Thông tin cần xác thực
Có Không
Khách hàng là công dân Hoa Kỳ hoặc là thường trú nhân hợp pháp tại Hoa Kỳ (có thẻ xanh)?

Khách hàng có sinh ra tại Hoa Kỳ không (Nơi sinh tại Hoa Kỳ)?
Khách hàng có cung cấp hướng dẫn chuyển tiền thường xuyên nào tới một tài khoản được duy trì tại Hoa Kỳ hoặc hướng dẫn nhận tiền thường
xuyên từ 1 địa chỉ tại Hoa Kỳ hay không?
Khách hàng có một địa chỉ Hoa Kỳ (bao gồm cả địa chỉ hộp thư P.O.box) hay số điện thoại Hoa Kỳ không?
Khách hàng có ủy quyền cho người có địa chỉ tại Hoa Kỳ không?
Khách hàng có địa chỉ "gửi qua" hoặc "giữ thư" là địa chỉ duy nhất của Khách hàng tại Hoa Kỳ hay không?
F. XÁC NHẬN CỦA CHỦ TÀI KHOẢN

Cam kết của chủ tài khoản Ngày……tháng ….…

1. Những thông tin tại Đăng ký kiêm Hợp đồng mở tài khoản cá nhân và sử dụng dịch vụ (gọi tắt là "Đăng ký") là đúng sự thật và cam năm……
kết hoàn toàn chịu trách nhiệm về những thông tin, tài liệu đã cung cấp. Chủ tài khoản
(Ký và ghi rõ họ tên)
2. Bằng việc ký tên dưới đây, Khách hàng xác nhận đã đọc, hiểu rõ, chấp thuận và đồng ý với các nội dung của bản Điều kiện và Điều
khoản mở và sử dụng tài khoản thanh toán, Điều kiện và Điều khoản sử dụng Thẻ tiêu dùng đa tiện ích, Điều kiện và Điều khoản phát
hành và sử dụng Thẻ ghi nợ Quốc tế, Điều khoản, điều kiện về việc đăng ký và sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử - Ebank của TPBank
(sau đây gọi tắt là "Các Điều kiện và Điều khoản") được công bố trên website www.tpb.vn có hiệu lực tại thời điểm Khách hàng ký
Đăng ký này.

3. Khách hàng xác nhận Các Điều kiện và Điều khoản trên là một phần không tách rời của Đăng ký này, tạo thành một Hợp đồng mở và
sử dụng tài khoản thanh toán, phát hành và sử dụng thẻ ghi nợ và dịch vụ Ngân hàng điện tử giữa Khách hàng và TPBank (gọi tắt là
"Hợp đồng”) và có hiệu lực kể từ ngày được TPBank xác nhận dưới đây. Khách hàng xác nhận đồng ý rằng TPBank có quyền sửa đổi,
bổ sung các Điều kiện và Điều khoản này tại bất kỳ thời điểm nào và thực hiện thông báo cho Khách hàng theo cách mà TPBank cho là
phù hợp. Các sửa đổi, bổ sung sẽ có giá trị ràng buộc Khách hàng nếu Khách hàng tiếp tục sử dụng dịch vụ theo Đăng ký này sau thời
điểm việc sửa đổi, bổ sung có hiệu lực.

4. Khách hàng cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm quản lý và sử dụng tài khoản và các dịch vụ đã đăng ký theo quy định của Pháp luật
và TPBank, thanh toán đầy đủ các khoản phí liên quan đối với tài khoản và các dịch vụ đã đăng ký theo biểu phí của TPBank.

G. PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG

Xác nhận của TPBank (sau khi kiểm tra tình trạng FATCA của Khách hàng)
Khách hàng:  Có dấu hiệu Hoa Kỳ  Không dấu hiệu Hoa Kỳ

TPBank chấp nhận mở tài khoản (ngày bắt đầu hoạt động của tài khoản), Hạng thẻ ATM Smart 24/7 Hạng thẻ ghi nợ quốc tế
cung cấp dịch vụ theo như yêu cầu từ ngày ........../……..../..........
Số CIF: □ Classic □ CashFree Chuẩn
Số hiệu tài khoản: □ Premier □ CashFree Platinum
Số tài khoản Quick Pay: □ In ảnh □ CashFree Vàng
Cán bộ giới thiệu: □ Visa Debit Chuẩn
Mã MIS chuyên viên: □ Visa Debit Vàng
Mã CIF người giới thiệu:

Cán bộ KYC Khách hàng Cán bộ lãnh đạo của cán bộ KYC Giao dịch viên Người phê duyệt
(Ký và ghi rõ họ tên) Khách hàng (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ghi chú: Người phê duyệt là KSV/GĐ DVKH/GĐ ĐVKD)

Trường hợp cán bộ KYC Khách hàng là CVKH thì CVKH và cán bộ lãnh đạo của CVKH ký vào ô thứ nhất và ô thứ hai

BM01A.QT02/CN/TK v5.5 2/2