Mã khách hàng ................................

....................., ngày …….. tháng …..năm 20…..

GIẤY ĐỀ NGHỊ MỞ, SỬ DỤNG TÀI KHOẢN VÀ ĐĂNG KÝ DỊCH VỤ
(Dùng cho Cá nhân)
Quý khách vui lòng điền vào tất cả các ô trống trong mẫu giấy này và đánh dấu (✓) vào ô trống thích hợp.
ĐĂNG KÝ LOẠI TÀI KHOẢN VÀ DỊCH VỤ
THÔNG TIN TÀI KHOẢN

Loại tiền: VND   USD  
Khác:……
Loại tài Tài khoản thanh toán:   Tài khoản thanh
khoản Mở mới  Chuyển đổi từ Tài khoản số ……………… sang: toán: 
yêu cầu:  Truyền thống 
 Ưu tiên  Thương gia  eBIZ  Tài lộc  Truyền thống 
 Tài khoản tiết kiệm/
Sinh viên  Eco  EcoPlus  Khác:
Tiền gửi có kỳ hạn
 Tài khoản tiết kiệm/ Tiền gửi có kỳ hạn
Đăng ký  Thẻ ghi nợ quốc tế: 
thẻ mới:  Visa Platinum Debit  Privilege Visa Platinum Debit
 JCB Debit  Visa Debit  MasterCard Debit 
 Thẻ ghi nợ nội địa
 ĐĂNG KÝ DỊCH VỤ TÀI KHOẢN
Dịch vụ Đăng ký Không
đăng ký
a. Dịch vụ Ngân Hàng Trực Tuyến - ACB ONE  OTP SafeKey cơ bản 
(Gói chuyển khoản, thanh toán)  OTP SMS
b. Kích hoạt thẻ ghi nợ trên  
c. Sử dụng vân tay trong giao dịch tài khoản  
d. Đăng ký thông báo biến động số dư:  Notification trên ACB 
- Thông báo qua SMS: thu phí theo biểu phí KHCN quy định từng thời kỳ và chỉ ONE (phiên bản App)/
thông báo đối với các giao dịch từ 100.000 VND/ GD trở lên.
- Thông báo qua Notification trên ACB ONE (phiên bản App)/Email: miễn phí.
Email
 SMS
e. Dịch vụ qua tổng đài Contact Center 24/7  
ĐĂNG KÝ THÔNG TIN CÁ NHÂN
▪ Danh xưng:  Ông  Bà Họ và tên: ……………………………………………………….
▪ Ngày/tháng/năm sinh: ……/……. /……Quốc tịch: …………………  Cư trú  Không Cư trú
▪ Tình trạng hôn nhân:  Lập gia đình  Độc thân
▪ Giấy tờ tùy thân:  CMND  Thẻ căn cước công dân (CCCD)  Hộ chiếu
- Số: …………………………..............Ngày cấp: …/…. /…. Ngày hết hạn: …/…. /…. Nơi cấp:………..
- Thị thực nhập cảnh: ………………...Ngày cấp: …/…. /…. Ngày hết hạn: …/…. /…. Nơi cấp:………..
▪ Điện thoại di động (ĐTDĐ):………………………………….Điện thoại cố định:……………………………
▪ Địa chỉ Email:…………………………………………………………………………………………………...
▪ Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………………………………
▪ Địa chỉ liên lạc/gửi thư:…………………………………………………………………………………………
▪ Tên cơ quan:…………………………………..Địa chỉ cơ quan: ………………………………………………
▪ Nghề nghiệp: ………… Chức vụ: …………… Mã số thuế cá nhân: ………………………………………...
▪ Thu nhập hộ gia đình/ tháng (*):  Dưới 10 triệu  Từ 10 triệu đến dưới 30 triệu 

QF – C.04A/TG – 09.22 1/3

 Mã khách hàng ................................

 Từ 30 triệu đến dưới 45 triệu  Từ 45 triệu đến dưới 100 triệu  Từ 100 triệu trở lên
▪ Nguồn thu nhập chính (*):  Từ Lương  Từ kinh doanh  Từ tiền gửi tiết kiệm
(*) Thông tin này giúp cho ACB trong việc chăm sóc khách hàng và tư vấn Sản phẩm/ Dịch vụ tốt hơn
THÔNG TIN VỀ ỦY THÁC NƯỚC NGOÀI:
Tôi thực hiện giao dịch với vai trò/ tư cách là người nhận ủy thác của ủy thác nước ngoài:  Không  Có

Thông tin ủy thác nước ngoài:

Họ và Tên/ Tên đơn vị ủy thác:……………………………………………………………………………………...
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………………………..
Số Hộ chiếu: ………………………Ngày cấp:…………….Ngày hết hạn:………….Nơi cấp:…………..
Quốc tịch:…………………..Mã số thuế:…………………………Nơi cấp: …………………………………….
Số giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh ……………………………. Nơi cấp: ……………………………..
Quốc gia nơi tổ chức được thành lập …………….............Số điện thoại cố định: ……………………………
Địa chỉ E-mail …………………………………………………………………………………………………………….
XÁC NHẬN VÀ NHẬN BIẾT DẤU HIỆU HOA KỲ THEO FATCA:
Không Có
Địa chỉ gửi nhờ nhận thư tại
1 Có thẻ xanh của Hoa Kỳ Số thẻ xanh: 2 Không Có
Hoa Kỳ
………...............
3 Địa chỉ thường trú tại Hoa Kỳ Không Có 4 Nơi sinh tại Hoa Kỳ Không Có
Có thư ủy quyền của cá nhân/
5 Không Có 5 Số điện thoại tại Hoa Kỳ Không Có
Tổ chức tại Hoa Kỳ
Có chỉ định cho Ngân Hàng định kỳ chuyển khoản vào tài khoản mở tại Hoa Kỳ hoặc Không Có
7
định kỳ nhận tiền từ một tài khoản ở Hoa Kỳ
Tôi là người Hoa Kỳ và có nghĩa vụ thuế đối với Hoa Kỳ. Tôi đồng ý ký vào các mẫu thuế phù hợp
cho ACB khi có yêu cầu. Tôi cũng đồng ý cho ACB cung cấp thông tin tài khoản của tôi cho các cơ quan
có liên quan theo quy đinh.
̣
Tôi không phải là người Hoa Kỳ và không có nghĩa vụ thuế đối với Hoa Kỳ. Tôi đồng ý cung cấp các
tài liệu chứng minh tình trạng thuế. Tôi đồng ý việc ACB cung cấp các thông tin tài khoản của Tôi cho
các cơ quan có liên quan theo quy đinh.
- Tôi đề nghị sử dụng số điện thoại di động và Email tôi cung cấp trong “Giấy Đề Nghị” này để đăng ký các
dịch vụ “Nhận mật khẩu truy cập Online”, “Nhận mã xác thực OTP SMS”, “Nhận mã kích hoạt ứng dụng
ACB SafeKey”, “thông báo biến động số dư tài khoản”, “Dịch vụ xác thực giao dịch thẻ trực tuyến quốc tế”
và nhận sao kê tài khoản.
- Tôi xác nhận rằng các thông tin nêu trên là đúng sự thật và chính xác. Tôi đã đọc, hiểu rõ và chấp nhận các
Điều Khoản, Điều Kiện được nêu tại “Bản Điều khoản và điều kiện mở, sử dụng tài khoản, thẻ và dịch vụ tài
khoản”, xác nhận đã được tư vấn và đồng ý các loại phí đi kèm với thẻ ghi nợ, tài khoản và ACB ONE, đã
nhận được bản sao các Điều Khoản và Điều Kiện này. Tôi hiểu rằng các Điều Khoản và Điều Kiện này sẽ
điều chỉnh quan hệ tài khoản, thẻ và dịch vụ của Tôi, đồng ý tuân thủ các Điều Khoản và Điều Kiện đó.
- Tôi cam kết : ……………………………………………………………………………………………………
ĐĂNG KÝ CHỮ KÝ MẪU VÀ XÁC NHẬN THÔNG TIN
Chủ tài khoản
Chữ ký lần 1 Chữ ký lần 2
(Ký và ghi rõ họ tên) (Giống chữ ký lần 1)
(Ký và ghi rõ họ tên)

QF – C.04A/TG – 09.22 2/3

 Mã khách hàng ................................

PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG Nhân viên tiếp nhân Nhân viên thực hiện Chấp thuận bởi
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
 Đã kiểm tra GTTT của KH
 Đã nhận biết KH theo quy định
 Khác:…………………………

QF – C.04A/TG – 09.22 3/3

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
oOo
HỢP ĐỒNG MỞ, SỬ DỤNG TÀI KHOẢN THANH TOÁN THẺ VÀ DỊCH VỤ TÀI KHOẢN
Số: [Số tài khoản thanh toán]

Căn cứ “ Giấy đề nghị mở tài khoản và đăng ký dịch vụ” ký ngày …/…/20…;
Hôm nay, ngày … tháng … năm …., chúng tôi gồm có:
Bên A: Ngân Hàng TMCP Á Châu (ACB): ………………………………………………………
Địa chỉ : .......................………………………………………………………………..
Người đại điện:...........................................................................................................................
Chức vụ: :………………………………………………………………………………..
Bên B: Tên chủ tài khoản: ....................………………………………………………………..
Giấy tờ tùy thân: □ CMND □ Thẻ căn cước công dân (CCCD) □ Hộ chiếu
Số:………………Ngày cấp:… /… /…… Ngày hết hạn:…../… /….Nơi cấp:……………
Địa chỉ : .........................………………………………………………………………..
Điện thoại …………………………………………………………………………………...
Nay, Hai bên đồng ý ký kết Hợp đồng mở, sử dụng tài khoản thanh toán, thẻ và dịch vụ tài khoản
với các điều khoản sau đây:
ĐIỀU 1: ĐỐI TƯỢNG CỦA HỢP ĐỒNG
1. Bên B đồng ý với Bên A các nội dung sau:
a. Mở tài khoản thanh toán (không kỳ hạn):
Số tài khoản: …………………………………. Mở ngày:…………………………………
Loại tiền: 🗆 VND 🗆 USD 🗆 Khác: ………………
b. Thẻ ghi nợ: Số thẻ: ………………………………………Hiệu lực ………………………
c. Dịch vụ tài khoản ACB ONE:
Tên truy cập dịch vụ: ………………………………………………………..………………
Số ĐTDĐ nhận mật khẩu truy cập ACB ONE: ……………………………………………
d. Thông tin đăng ký:
Phương thức xác thực Hạn mức giao dịch

…………….……..……………….VND/GD
OTP SMS
…..….…….....…..…..……….…VND/ngày
…………….……..……………….VND/GD
OTP Basic Safekey …..….…….....…..…..……….…VND/ngày

2. Lãi suất do Bên A quy định từng thời kỳ, đảm bảo tuân thủ quy định của Ngân hàng Nhà nước
Việt Nam và được công bố tại trụ sở Chi nhánh, Phòng giao dịch của ACB và website
www.acb.com.vn.
ĐIỀU 2: PHƯƠNG THỨC TRẢ LÃI VÀ CƠ CHẾ TÍNH LÃI:
 Ngày bắt đầu hiệu lực của tài khoản số: ………………… là ngày: …………………………
 Tiền lãi trên tài khoản thanh toán của Bên B sẽ được Bên A tự động ghi có vào ngày
<<…>> hàng tháng hoặc vào ngày tất toán tài khoản.

QF – A1.65A/KHCN – 02.22
  Nếu Bên B tất toán tài khoản thanh toán trong vòng <<………>> ngày, kể từ ngày mở tài
khoản thì Bên B không được hưởng lãi.
 Nếu số dư trên tài khoản thanh toán của Bên B vào cuối ngày nhỏ hơn mức gửi tối thiểu
theo quy định sản phẩm và quy định lãi suất tiền gửi theo từng thời kỳ thì Bên B sẽ không
được hưởng lãi của ngày đó.
ĐIỀU 3: CÁC THỎA THUẬN KHÁC
 Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này nếu có phát sinh tranh chấp hai Bên sẽ giải quyết
thông qua thương lượng. Để tránh nhầm lẫn, hai bên xác nhận rằng một trong các Bên có
quyền đưa vụ việc ra giải quyết tại Tòa án có thẩm quyền theo quy định pháp luật mặc dù
không tiến hành thương lượng.
Bên thua kiện phải chịu toàn bộ án phí và tất cả các phí, chi phí tố tụng khác, các chi phí bồi
thường được xác định theo nguyên tắc bồi thường thiệt hại của pháp luật dân sự và quyết
định của cơ quan có thẩm quyền. Trừ khi có thoả thuận khác bằng văn bản, các bên sẽ tiếp
tục thực hiện các trách nhiệm của mình theo Hợp đồng này trong suốt quá trình các bên tiến
hành bất kỳ thủ tục tố tụng nào.
 Hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký cho đến khi Hợp đồng này được chấm dứt theo
thỏa thuận của hai bên hoặc theo quy định của pháp luật. Hai bên đã đọc kỹ, hiểu rõ toàn bộ
nội dung Hợp đồng này, bao gồm cả những sửa đổi, bổ sung theo yêu cầu của cơ quan có
thẩm quyền và quy định của pháp luật, được công bố tại website của ACB tại địa chỉ
www.acb.com.vn và https://online.acb.com.vn.
 Trong trường hợp Bên B đăng ký mở thẻ ghi nợ đi kèm, Bên B xác nhận đã được Bên A:
+ Tư vấn đầy đủ các loại phí áp dụng với thẻ ghi nợ và được cung cấp đầy đủ thông tin
liên quan đến sản phẩm thẻ.
+ Đã nhận được thẻ ghi nợ, pin và những quy trình bắt buộc thực hiện khi cấp thẻ.
(Truy cập website www.acb.com.vn/ tại các quầy giao dịch tại CN/ PGD của ACB trên
toàn quốc để biết thông tin chi tiết).
 Hợp đồng này là một phần không tách rời “Bản điều khoản và điều kiện mở, sử dụng tài
khoản, thẻ và dịch vụ tài khoản” và “Giấy đề nghị mở tài khoản và đăng ký dịch vụ” đã ký
ngày …/…/20….Bên A được quyền sửa đổi, bổ sung những nội dung trong “Quy định mở,
sử dụng tài khoản” và “Bản điều khoản và điều kiện mở, sử dụng tài khoản, thẻ và dịch vụ
tài khoản” bất kỳ thời điểm nào mà không cần ý kiến của bên B, việc thông báo cho Bên B
bằng một trong các hình thức: gửi thư (Thư điện tử) trực tiếp đến địa chỉ Bên B đã cung cấp
cho Bên A hoặc công bố trên Website của Bên A hoặc thông báo bằng các phương tiện
thông tin đại chúng hoặc niêm yết tại các điểm giao dịch của Bên A hoặc bất cứ phương
thức nào do Bên A quyết định. Và các sửa đổi này sẽ có giá trị nếu Bên B tiếp tục sử dụng
dịch vụ sau khi sửa đổi, bổ sung có hiệu lực.
Hợp đồng này được lập thành 02 (hai) bản có giá trị như nhau và có hiệu lực kể từ ngày ký. Mỗi bên
giữ 01 (một) bản để làm cơ sở thực hiện.
ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Chủ tài khoản

QF – A1.65A/KHCN – 02.22
NGÂN HÀNG Á CHÂU
CN/PGD: ………………………………
PHIẾU THÔNG TIN TƯ VẤN SẢN PHẨM THẺ
(Phần dành cho nhân viên)

Tên khách hàng: ………………………………………………….

Tên nhân viên: ……………………………………………………
Loại thẻ tư vấn: Thẻ ghi nợ Thẻ trả trước Thẻ tín dụng
1. Những thông tin về sản phẩm thẻ:

STT Thông tin tư vấn Thẻ ghi nợ Thẻ trả trước Thẻ tín dụng
1 Đặc tính sản phẩm   
2 Dịch vụ bảo hiểm cho thẻ   
3 Các ưu đãi cho chủ thẻ   
4 Phí thường niên   
5 Phí gia nhập   
6 Phí rút tiền mặt   
7 Phí xử lý giao dịch & Phí chênh lệch tỷ giá   
8 Phí thất lạc thẻ   
9 Phí chậm thanh toán số tiền tối thiểu 
10 Phí xử lý giao dịch Đại lý nước ngoài   
11 Phí dịch vụ SMS Banking  
12 Phí gửi Bảng thông báo giao dịch thẻ qua bưu điện 
13 Lãi suất thẻ tín dụng 
14 Bảng thông báo giao dịch thẻ  
15 Trích tự động trừ thanh toán dư nợ thẻ tín dụng 
16 Quy trình thẩm định cấp hạn mức tín dụng 
17 Thời hạn hiệu lực của hạn mức tín dụng 
18 Thời hạn sử dụng thẻ 

Trên đây là những thông tin về các loại phí và lãi suất mà Chủ thẻ có thể gặp trong quá trình sử dụng, vui lòng truy
cập website www.acb.com.vn để biết thông tin chi tiết biểu phí thẻ

Những lưu ý chung khi sử dụng thẻ:

 Bảo quản Thẻ/PIN  Lưu ý khi sử dụng thẻ tại nước ngoài
 Lưu ý khi thanh toán Online  Và những hướng dẫn khác …
 Lưu ý khi rút tiền tại máy ATM

Tôi đã cung cấp thông tin về sản phẩm thẻ và những Tôi / Chúng tôi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về
quy trình bắt buộc thực hiện khi cấp thẻ của ACB sản phẩm thẻ và những quy trình bắt buộc thực hiện
cho chủ thẻ chính/chủ thẻ phụ/người đại diện khi cấp thẻ của ACB

Nhân viên Khách hàng

(Chỉ ký tên, không ghi Họ tên) (Chỉ ký tên, không ghi Họ tên)

QF-A6.31/TTT-04.21
QF-A6.31/TTT-04.21
 THƯ YÊU CẦU DÀ NH CHO CHỦ THẺ ACB
Kính gửi: - NGÂN HÀNG TMCP Á CHÂU-CN/PGD: ........................................

A. Thông tin khách hàng

Họ tên khách hàng: ............................................................................................. Số thẻ CCCD/CMND/PP: ...........................
Điạ chỉ liên hê ̣: ..........................................................................................................................................................................
Điê ̣n thoại liên hê ̣: ...................................................................... Email: ...................................................................................

B. Đề nghi thư

̣ ̣c hiêṇ (các) yêu cầ u cho (các) số thẻ: Quý khách vui lòng điề n và đánh dấ u () vào ô thích hợp
Số thẻ Số nhận diêṇ thẻ
HỌ và tên chủ thẻ Hiêụ lư ̣c
(Mã hóa theo định dạng 6 số đầu******4 (Contract ID)
số cuối)

Thẻ chiń h 1:........................................................ .......................XX XXXX.................. ................................. .........................

Thẻ chiń h 2:........................................................ .......................XX XXXX.................. ................................. .........................

Thẻ phu ̣ 1: .......................................................... .......................XX XXXX.................. ................................. .........................

Thẻ phu ̣ 2: .......................................................... .......................XX XXXX.................. ................................. .........................

Stt Nô ̣i dung yêu cầ u Thẻ chính Thẻ phu ̣

Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2
Xác nhận đã nhận
thẻ/ PIN (Quý khách tự Thẻ Thẻ Thẻ Thẻ
1
tiêu hủy thẻcũ, không PIN PIN PIN PIN
trả thẻ choACB) Bản điề u khoản điề u kiê ̣n Bản điề u khoản điề u kiêṇ Bản điề u khoản điề u kiêṇ Bản điề u khoản điề u kiêṇ

Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2

2 Kích hoạt thẻ Kích hoạt Kích hoạt Kích hoạt Kích hoạt
Không kích hoạt Không kích hoạt Không kích hoạt Không kích hoạt
Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2
Khóa thẻ tạm thời/ Khóa thẻ tạm thời Khóa thẻ tạm thời Khóa thẻ tạm thời Khóa thẻ tạm thời
3
Mở khóa thẻ Mở khóa thẻ Mở khóa thẻ Mở khóa thẻ Mở khóa thẻ
Lý do: ........................................................................ Lý do:.......................................................................
Khóa/mở thẻ chính
Thẻ chính 1 Thẻ chính 2
thẻ tín du ̣ng thuộc đối
4 tượng hạn chế cho Mở khóa Card Supervision (Sử du ̣ng thẻ) Mở khóa Card Supervision (Sử du ̣ng thẻ)
vay. Khóa Card Supervision (Không sử du ̣ng thẻ) Khóa Card Supervision (Không sử du ̣ng thẻ)

Thẻ chính 1 Thẻ phu ̣ 1

̣ vu ̣ xác thư ̣c
Dich
giao dicḥ thẻ trư ̣c Khôi phu ̣c dich
̣ vu ̣ Khôi phu ̣c dich
̣ vu ̣
tuyế n (3D Secure) Thay đổi thông tin OTP SMS: ĐTDĐ: ..........…….. Thay đổi thông tin OTP SMS: ĐTDĐ: .......... ……..
5 (Phương thức xác
thực OTP SMS là Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 2
phương thức xác thực
Khôi phu ̣c dich
̣ vu ̣ Khôi phu ̣c dich
̣ vu ̣
bắt buộc)
Thay đổi thông tin OTP SMS: ĐTDĐ: ..........……… Thay đổi thông tin OTP SMS: ĐTDĐ: ........... ……
Dicḥ vu ̣ nhận SMS Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2
phát sinh giao dicḥ
của thẻ phu ̣ Đăng ký mới Thay đổi
6 (áp dụng cho thẻ tín ĐTDĐ nhận SMS: …...
dụng và chủ thẻ chính
yêu cầu) Hủy đăng ký

Thẻ chính 1 Thẻ phu ̣ 1

Đăng ký mới Đăng ký mới
̣ vu ̣ E-
Dich
OTP SMS: ĐTDĐ: ........................................... OTP SMS: ĐTDĐ: ...........................................
Commerce
7 (áp dụng cho thẻ nội OTP Safekey: ĐTDĐ: ...................................... OTP Safekey: ĐTDĐ:.......................................
địa) Thay đổi Thay đổi
Từ OTP Safekey sang OTP SMS: ĐTDĐ:……… Từ OTP Safekey sang OTP SMS: ĐTDĐ:……
Từ OTP SMS sang OTP Safekey: ĐTDĐ:……… Từ OTP SMS sang OTP Safekey: ĐTDĐ:……
QF – C3/TTT – 06.22 1/6
 Số ĐTDĐ nhận OTP của OTP SMS: ĐTDĐ:…… Số ĐTDĐ nhận OTP của OTP SMS: ĐTDĐ:…
Hủy đăng ký Hủy đăng ký
Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 2
Đăng ký mới Đăng ký mới
OTP SMS: ĐTDĐ: ........................................... OTP SMS: ĐTDĐ: ...........................................
OTP Safekey: ĐTDĐ: ...................................... OTP Safekey: ĐTDĐ:.......................................
Thay đổi Thay đổi
Từ OTP Safekey sang OTP SMS: ĐTDĐ:……… Từ OTP Safekey sang OTP SMS: ĐTDĐ:……
Từ OTP SMS sang OTP Safekey: ĐTDĐ:……… Từ OTP SMS sang OTP Safekey: ĐTDĐ:……
Số ĐTDĐ nhận OTP của OTP SMS: ĐTDĐ:…… Số ĐTDĐ nhận OTP của OTP SMS: ĐTDĐ:…
Hủy đăng ký Hủy đăng ký
Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2
Khôi phu ̣c PIN Khôi phu ̣c PIN Khôi phu ̣c PIN Khôi phu ̣c PIN
Khôi phu ̣c PIN/Cấ p
Cấ p PIN Cấ p PIN Cấ p PIN Cấ p PIN
PIN gửi theo điạ chỉ
KH yêu cầ u Lý do:........................................................................ Lý do:........................................................................
8 Nhận PIN mới tại: Nhận PIN mới tại:
(áp du ̣ng
thẻ tín dụng/ thẻ trả CN/PGD: .............................................. CN/PGD:...............................................
trước/thẻ ghi nợ)
Điạ chỉ yêu cầu:………………………………….. Điạ chỉ yêu cầu:…………………………………..

………………………………………………………. ………………………………………………………..

Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2

9 Báo mấ t thẻ Điạ điể m mấ t thẻ:................................................. Điạ điể m mấ t thẻ: ................................................
Ngày: ........................................... lúc: ................... Ngày: ....................................... lúc: ......................

Thay thẻ đổi số (ACB

chuyển Chip đối với thẻ Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2
ghi nợ/tín dụng nội địa Thẻ chính 1 Thẻ chính 2
10 Từ)
Nhận thẻ mới tại: ...................................................... Nhận thẻ mới tại: .......................................................
Quý khách tự tiêu hủy
thẻ cũ, không trả thẻ
cho ACB

Gia hạn thẻ (ACB chuyển Thẻ chính 1 Thẻ chính 2

Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2
Chip đối với thẻghi nợ/ tín Không đổi số Không đổi số
dụng nội địa Từ) Không đổi số Không đổi số
11 Đổi số Đổi số
Quý khách tự tiêu hủy thẻ Đổi số Đổi số
cũ, không trả thẻ
cho ACB Nhận thẻ mới tại: ....................................................... Nhận thẻ mới tại: .......................................................

Nhận thẻ (mới/gia Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2
hạn/thay thẻ) theo
Điạ chỉ nhận thẻ: ...................................................... Điạ chỉ nhận thẻ: ...............................................................
12 điạ chỉ KH yêu cầ u
(áp du ̣ng thẻ tín du ̣ng/ …................................................................................ …................................................................................
thẻ trảtrước/ thẻghi nợ)
Số lượng thẻ: ......................Loại thẻ: .................... Số lượng thẻ: ..................... Loại thẻ: ..............................

Hủy thẻ chính 1 Hủy thẻ chính 2 Hủy thẻ phu ̣ 1 Hủy thẻ phu ̣ 2

Bằng việc ký tên vào mẫu đơn này, tôi/chúng tôi đồ ng ý với nội dung yêu cầu này và cam kết:
Hủy thẻ (Quý khách tự
13 tiêu hủy thẻ, không trả thẻ
choACB)
 Thanh toán (các) giao dịch cùng lãi, phí phát sinh (nế u có) mà tôi/chúng tôi đã thực hiê ̣n nhưng chưa thanh
toán và/hoặc chưa được liê ̣t kê trong Bảng thông báo giao dịch trước và (các) giao dịch khiế u nại cùng các
khoản lãi, phí phát sinh liên quan nế u tôi/chúng tôi có khiế u nại nhưng kế t quả khiế u nại không thành công.
 Đồng ý rằng Thư yêu cầu v/v hủy thẻ này sẽ đồng thời là Biên bản thanh lý viê ̣c sử dụng thẻ của tôi/chúng tôi
trong trường hợp nghĩa vụ thanh toán nợ cho ACB của Tôi/chúng tôi chấ m dứt.
 Yêu cầu hủy thẻ này không còn hiê ̣u lực nế u tôi/chúng tôi đồng ý tiế p tục sử dụng thẻ sau khi được nhân viên
ACB tư vấ n viê ̣c thẻ của tôi/chúng tôi tiế p tục phát sinh giao dịch sau thời điểm ký giấy đề nghị này được xem là
tôi/chúng tôi đã đồng ý tiế p tục sử dụng thẻ. Trường hợp tôi/chúng tôi đã cắt hủy xác thẻ, tôi/chúng tôi đồng ý
thay thẻ đổi số để tiế p tục sử dụng thẻ.
 Trường hợp tôi/chúng tôi không đồng ý tiế p tục sử dụng thẻ sau khi được nhân viên ACB tư vấ n, thẻ của
tôi/chúng tôi sẽ được hủy vào ngày làm viê ̣c kế tiế p kể từ ngày ACB xác nhận trên văn bản này.

QF – C3/TTT – 06.22 2/6

 1. Thẻ thường xuyên không sử du ̣ng được 2. Ưu đãi không hấ p dẫn/ít ưu đãi
3. Thái độ phu ̣c vu ̣ của nhân viên 4. Sử du ̣ng thẻ tín du ̣ng của nhiề u ngân hàng
Lý do hủy thẻ (chọn 1
5. Thủ tu ̣c gia hạn thẻ phức tạp 6. Thường xuyên không nhận được BTBGD
trong các lý do)
7. Phí, lãi cao 8. Thẻ dễ bi ̣hư, gãy
9. ATM ACB thường xuyên hư hỏng 10. Khác:.......................................

13.1 Thông tin thẻ hủy có dư có:

Họ tên: ........................................................................
Số thẻ: .......XX XXXX............ Contract ID:...................

Số tiề n dư có: ……………………VND. (Bằng chữ .................................................................................... )

13.2 Thông tin thu ̣ hưởng:
a. Nhận tiề n bằng CCCD/CMND/PP tại CN/PGD: ...................................................................
Họ tên người thu ̣ hưởng:....................................................................................................
Số CCCD/CMND/PP: ................................ Ngày cấ p: ..................... Nơi cấ p:.................................

14 Thanh toán dư có thẻ b. Chuyể n khoản:

hủy
Họ tên chủ TK: .............................................................................................................
Số TK thu ̣ hưởng: .....................................Nơi mở TK/Tại NH:.............................................
c. Chuyể n vào thẻ mở tại ACB:

Họ tên chủ thẻ thu ̣ hưởng.............................................................................................. ..

Số thẻ thu ̣ hưởng: .....XX XXXX........Contract ID:.....................

Số thẻ: phải mã hóa theo định dạng 6 số đầu******4 số cuối
Trường hợp chuyển vào thẻ trả trước mở tại ACB: nế u số dư thẻ nhận dư có (x) + số dư có trên thẻ chuyển (y) vượt quy
định ACB (1), tôi đồng ý nhận toàn bộ dư có này bằng thẻ CCCD/CMND/PP tại ACB tiế p nhận đề nghị này.
(1): (x)+(y) <= 500 triê ̣u đồng (thẻ Visa Prepaid Platinum Travel) hoặc (x)+(y) <=200 triê ̣u đồng (thẻ trả trước khác)

Họ tên chủ TK: ...................................................... Thẻ CCCD/CMND/PP: ...........................

Số TKKQ/TTK: .................................... Số tiề n yêu cầu trích: .............................................................................
Trích tiề n
15
TKKQ/TTK thanh (Bằng chữ ............................................................................................................................................ )
toán dư nơ ̣ thẻ tín
du ̣ng Số thẻ nhận tiề n: ......XX XXXX…........Contract ID: ....................
Số thẻ: phải mã hóa theo định dạng 6 số đầu******4 số cuối

Thẻ phu ̣ 1 Thẻ phu ̣ 2

Đăng ký hạn mức sử
16 du ̣ng (HMSD) của HMSD hiê ̣n tại:…………………………………......
thẻ phu ̣
HMSD đề nghi:……………………………………..
̣

17 Các yêu cầ u khác

C. Đề nghi thư

̣ ̣c hiêṇ (các) yêu cầ u cho (các) hạn mức tín du ̣ng thẻ (HMTD thẻ)/ HM thẻ

Nô ̣i dung yêu
Stt Không có TSĐB Có TSĐB Doanh nghiêp̣ bảo lãnh DT
cầ u

QF – C3/TTT – 06.22 3/6

 HMTD thẻ hiê ̣n tại: HMTD thẻ hiê ̣n tại: HMTD thẻ hiê ̣n tại: HMTD thẻ hiê ̣n tại:
……………….……….. VND ……………….……….. VND ……………….……….. …………………..VND
Giảm HMTD
1 VND
thẻ HMTD thẻ đề nghi:̣ HMTD thẻ đề nghi:̣ HMTD thẻ đề nghi:̣
HMTD thẻ đề nghi:̣
…………………….….. VND …………………….….. VND …………………..VND
………………..……..VND
Tăng hiêụ Hiê ̣u lực hiê ̣n tại: ……….. Hiê ̣u lực hiê ̣n tại: ……….. Hiê ̣u lực hiê ̣n tại: ……….. Hiê ̣u lực hiê ̣n tại: ………..
lư ̣c HMTD
Hiê ̣u lực đề nghi:̣ ……….. Hiê ̣u lực đề nghi:̣ ……….. Hiê ̣u lực đề nghi:̣ ……….. Hiê ̣u lực đề nghi:̣ ………..
2 Thẻ (không
đồng thời
cấ p thẻ mới)

Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ chính 1 Thẻ chính 2

Thẻ chính 1 Thẻ chính 2 Thẻ chính 1 Thẻ chính 2
Tăng/giảm
HM thẻ HM thẻ hiê ̣n tại: HM thẻ hiê ̣n tại:
HM thẻ hiê ̣n tại: HM thẻ hiê ̣n tại:
3 (không đồng …………………..……..VND …………………..……..VND
thời tăng ……………….……..VND ………………..…..VND
HMTD Thẻ) HM thẻ đề nghi:̣ HM thẻ đề nghi:̣
HM thẻ đề nghi:̣ HM thẻ đề nghi:̣
……………………..…..VND ……………………..…..VND
………………….…..VND ………………...…..VND

Bằng việc ký tên (*) vào mẫu đơn này, tôi/chúng tôi đồ ng ý với nội dung yêu cầu ta ̣i mục:................................cho Thẻ chính,
mục................................... cho Thẻ phụ, mục ............................... cho HMTD Thẻ/HM thẻ và cam kết:
‐ Thực hiê ̣n (các) yêu cầu trên theo đúng Bản điề u khoản điề u kiê ̣n sử dụng thẻ của ACB.
‐ Thanh toán phí cho các yêu cầu nêu trên theo biểu phí ACB và phí/lãi phát sinh từ các phí này (nế u có).
‐ Tự tiêu hủy thẻ cũ và chịu trách nhiê ̣m đối với các giao dịch phát sinh trên thẻ (nế u có), không hoàn trả thẻ cho ACB khi thay thẻ, gia
hạn thẻ, chuyển đổi thẻ (T thẻ) và hủy thẻ.
‐ Những thông tin trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiê ̣m về các thông tin này.
Khách hàng vui lòng mang theo bản photo chứng từ này cùng CMND/CCCD/Hộ chiếu và Giấ y giới thiệu của Công ty (đối với thẻ Visa
Business) được ký và đóng dấ u theo hồ sơ mở tài khoản/thẻ mà Công ty đã đăng ký với ACB khi:
□ Nhận Thẻ mới □ Nhận PIN mới □ Thanh lý thẻ

Tại CN/PGD ACB: ....................................................................................vào ngày .....................................................

........................, ngày.........tháng..........năm.......
Chủ Tài khoản (**) Chủ thẻ/ Người đươ ̣c ủy quyề n
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

(*) Ký nháy từng tờ nếu có nhiều tờ

(**) Chỉ ký trong trường hợp Trích tiền TKKQ/TTK thanh toán dư nợ thẻ tín dụng

Tấ t cả những vùng ghi Số thẻ phải mã hóa theo đinh
̣ dạng 6 số đầu******4 số cuối
Đơn vi ̣không đóng mộc vào các vi ̣trí thông tin số tài khoản, tên, số thẻ, contract ID… ở mu ̣c Thanh toán dư có thẻ hủy.

Trung Tâm DVKH 24/7: 1900 54 54 86 - (028) 38 247 247 - 1800 577 775 (miễn phí dành cho khách hàng ưu tiên)

PHẦN XÁC NHẬN ĐÃ KHÓA CARD CANCELLED (Áp dụng trường hợp hủy thẻ có dư nợ cần thanh toán)

Xác nhận đã khóa thẻ Card Cancelled lúc: ......../.....….(giờ/phút) ngày...…...tháng.........năm…........
Nhân viên (Ký và ghi rõ ho ̣ tên):………………………………………..………………………… Ngày:…………………………………..
Kiểm soát viên (Ký và ghi rõ ho ̣ tên):…………………………………………………..………… Ngày:…………………….……………..

PHẦN THỰC HIỆN CỦ A ĐƠN VI TIÊ

̣ ́ P NHẬN

Mã KH của chủ thẻ chính:…………………...Số Issuing contract :….……………………………...........

1.Thực hiêṇ yêu cầu tại mu ̣c: ..............................
2.Mu ̣c Khóa thẻ tạm thời/ Mở khóa thẻ: Khóa Returned thẻ lúc: ......../.....….(giờ/phút) ngà y...…...tháng.........năm…........
Mở khóa thẻ: code đang khóa hiê ̣n tại: .............................................................................

QF – C3/TTT – 06.22 4/6

3. Mu ̣c Nhận thẻ (mới/gia hạn/thay thẻ) tại đi ạ chỉ KH yêu cầ u:
Đối với thẻ tín du ṇ g: Đơn vi ̣ tiếp nhận hướng dẫn KH ghi đầy đủ thông tin tại mu ̣c này khi KH đề nghi ̣thay thẻ/gia hạn, TTT/PTHN không thực hiê ̣n thay
thẻ/gia hạn thẻ nếu không có thông tin đầy đủ tại mu c̣ này.
4. Mu ̣c Thanh toán dư có thẻ hủy:
‐ Người nhận tiề n dư có khá c chủ thẻ chiń h (người được thừa kế/ủy quyề n/khác...)/nhận tiề n dư có bằng chuyể n khoản sang Ngân hàng khác: Đơn vi ̣
tiếp nhận thực hiê ̣n các bước tiếp theo như KH yêu cầu và thu phí chuyể n tiề n (nếu có) ngay khi nhận được tiề n do TTT/PTHN chuyể n về Bankcheck.
‐ Trường hợp chuyể n vào thẻ trả trước mở tại ACB: nếu số dư thẻ nhận dư có (x) + số dư có trên thẻ chuyể n (y) vượt quy đinh
̣ ACB: Đơn vi tiếp
̣ nhận
liên hê ̣ KH đến nhận tiề n bẳng CCCD/CMND/PP khi nhận được tiề n do TTT/PTHN chuyể n về Bankcheck.
5.Dư nợ thẻ tín du ̣ng tin
́ h đến ngà y …………..là :……………………………………………..
Ghi chú: .............................................................. .....................................................................
Nhân viên: .................................................................................. Ngà y:......................................
̣
Phê duyêt.................................................................................... Ngà y:......................................
Ghi chú: Nhân viên, Người phê duyệt ký và ghi rõ ho ̣ tên

PHẦN XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VI ̣ LƯU GIỮ THẺ/PIN (Áp du ̣ng trường hơp̣ khách hàng hủy thẻ nhưng chưa nhận thẻ và thẻ/PIN đang lưu giữ tại
Đơn vi khác
̣ Đơn vi tiế
̣ p nhận)

̣ dạng 6 số đầu******4 số cuối):……XX XXXX .................................................... và PIN (nếu có)

Xác nhận đã tiêu hủy thẻ số (mã hóa theo đinh
Nhân viên (Ký và ghi rõ họ tên):………………………………………..………………………… Ngà y:…………………………………..
Kiể m soát viên (Ký và ghi rõ họ tên):…………………………………………………..………… Ngày:…………………….……………..

PHẦN DÀNH CHO ĐƠN VI TIÊ

̣ ́ P NHẬN ĐỀ NGHI TTT/PTHN
̣ THỰ C HIỆN
1.Đơn vi tiếp
̣ nhận đề nghi TTT/PTHN
̣ thực hiê ̣n theo yêu cầu của KH tại mu ̣c................................................................
2. Mu ̣c Khóa/Mở thẻ chính thẻ tín du ṇ g thuộc đối tượng hạn chế cho vay:
‐ Khóa Supervision thẻ lúc: ......../.....….(giờ/phút) ngà y...…...tháng.........năm…........
‐ Mở khóa Supervision thẻ lúc: ......../.....….(giờ/phút) ngày...…...thá ng.........năm…........
3. Đối với cá c đề nghi thực
̣ hiê ̣n tại mu ̣c Cấ p lại PIN, Báo mấ t thẻ, Thay thẻ đổi số cho thẻ ghi nơ ̣: Đơn vi ̣ tiếp nhận đã thực hiê ̣n thu đúng và đủ phí (nếu
có) theo quy đinh ̣ trước khi gửi đề nghi về ̣ TTT/PTHN/KPP cấ p thẻ, như sau:
Thu phí trên TKTT của KH
Thu phí bằng tiề n mặt: Số Cashbox:....................................Số chứng từ: ..................................................................................................................
4. Mu ̣c Khôi phu ̣c PIN/Cấ p PIN gửi theo điạ chỉ KH yêu cầ u
‐ Yêu cầu này chỉ áp du ̣ng đối với một số trường hợp đặc biêṭ và có thu phí.
‐ Các trường hợp miễn phí cấ p PIN phải được phê duyêṭ từ TĐV KPP tiếp nhận :
Miễn phí – Số lượng thẻ:…………………………………………Loại thẻ (thẻ chính/thẻ phu ̣):………………………………………

Phê duyê ̣t của Trưởng Đơn vi (ký

̣ tên ghi rõ họ tên)…………………………………………………………………………………….

Ghi chú: .............................................................. .............................................................................................................................................

Nhân viên đề nghi :̣ ….............................................................. ̣
Phê duyêt:................................................................

Ngày đề nghi :̣ ….............................................................. …... Ngày phê duyêt:̣ …...........................................

Ghi chú: Nhân viên, Người phê duyêṭ ký và ghi rõ họ tên
PHẦN DÀNH CHO TRUNG TÂM THẺ / PHÒNG THE ̉ HÀ NỘI THỰ C HIỆN
Mã chuẩn chi: …..............................................................
Nhân viên thực hiê ̣n:…………………………………… .. Kiể m soát viên:................................................
Ngày thực hiê ̣n: …......................................................... Ngày: …..........................................................
PHẦN DÀNH CHO TRUNG TÂM THẺ / PHÒNG THE ̉ HÀ NỘI ĐỀ NGHI ̣ BP KÊ ́ TOÁN TTT THƯC HIỆN

Bp XLNVCT/P.Thẻ HN/Bp DVKH đề nghi Bp

̣ Kế Toán thực hiê ̣n:
□Chuyển dư có theo đề nghi tại
̣ mu ̣c Thanh toán dư có thẻ hủy

□Chuyển dư có theo thông tin tại mu ̣c Thanh toán dư có thẻ hủy/ Thông tin thẻ hủy có dư có về Bank check cho Đơn vi ,̣ như sau:
Đơn vi nhận
̣ tiề n: CN/PGD…………………………………………….
Nô ̣i dung chuyển tiền : TTDC THẺ THANH LÝ KH ……………………………………….……..Số CCCD/CMND/PP:…………………………
Mã chuẩn chi:........................................................................
Nhân viên đề nghi :...
̣ …....................................................... Kiể m soát viên : …............................................ Phê duyêt:̣ …..................................………..
Ngày đè nghi :.......................................................................
̣ Ngày : …............................................................

PHẦN DÀNH CHO BP K Ế TOÁN TTT THỰC HIỆN

Nhân viên thực hiên:
̣ ….............................................................. Kiể m soát viên:................................................ Phê duyê ̣t: …........................................
Ngày thực hiê ̣n: ….............................................................. …... Ngày: …..........................................................

QF – C3/TTT – 06.22 5/6

 Tran Thi My
Linh_NV690
9
20-06-2022
15:11:17
Nguyen Tam
Khoa_NV40
641
21-06-2022
10:31:17

QF – C3/TTT – 06.22 6/6