Mẫu CSKH&SPBL.CN.01.

YCTG
NGÂN HÀNG TMCP NGOẠI THƯƠNG VIỆT NAM
JOINT STOCK COMMERCIAL BANK FOR FOREIGN TRADE OF VIETNAM
CHI NHÁNH/ BRANCH ..........................................................................
YÊU CẦU TRỢ GIÚP THẺ TÍN DỤNG/ CREDIT CARD REQUEST FORM
(Áp dụng cho khách hàng cá nhân/ For individual customer)

Kính gửi/To: Ngân hàng TMCP Ngoại Thương Việt Nam chi nhánh……… (Ngân hàng)/ Joint Stock
Commercial Bank for Foreign Trade of Vietnam…………branch (Vietcombank)
Tên chủ thẻ chính/ Primary cardholder name: ...............................................................................................................
Địa chỉ/ Address: ............................................................................................................................................................
ĐT cố định (NR&CQ) – Tel No.: ………………… ĐT di động –Mobile phone No.:....................................................
Số CMND/Thẻ CCCD hoặc hộ chiếu/ ID/Citizen ID or Passport No.: ..........................................................................
Ngày cấp/Issue Date:…………………………………………… Nơi cấp/Issued by:………………………………….
Số thẻ - Card number (6 số đầu và 4 số cuối của thẻ/ first 6 digits and last 4 digits):
-
 Thẻ chính - Primary Card  Thẻ phụ - Supplementary Card
Tên chủ thẻ phụ - Supplementary cardholder name: ......................................................................................................
Đề nghị Ngân hàng – I request Vietcombank to:
 Khoá thẻ tạm thời – Temporarily lock card
 Ngừng sử dụng thẻ vĩnh viễn – Terminate card
 Mở khoá thẻ - Unlock card
 Cấp lại PIN - Reissue PIN
 Thay thế thẻ - Replace card
 Gia hạn thẻ - Renew card
 Đưa thẻ lên danh sách thẻ cấm lưu hành đối với thẻ còn hiệu lực mà bị thất lạc/ mất cắp – List card on Bulletin for
valid card noticed lost/stolen
 Hình thức nhận thẻ (đối với các trường hợp thay thế thẻ)/ Method of receiving card (in case replace card):
 Nhận thẻ qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ bên dưới) / By post (please provide address below)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Nhận thẻ tại ngân hàng/ At Branch/Transaction office
 Thay đổi hạn mức sử dụng thẻ:
 Hạn mức rút tiền mặt/ Cash withdrawal limit (Lưu ý: Hạn mức rút tiền mặt không được vượt quá hạn mức rút
tiền mặt tối đa tương ứng với từng loại thẻ1/ (Note: Cash withdrawal limit cannot exceed maximum cash withdrawal
limit for each card product)
Hạn mức mới/ New cash withdrawal limit: % hạn mức thẻ tín dụng/ % card credit limit
Bằng chữ/In words:
 Hạn mức chi tiêu thẻ trong ngày/ Usage limit of the day:

1
Hạn mức rút tiền mặt tối đa: 50% hạn mức thẻ tín dụng đối với thẻ hạng chuẩn/vàng (trừ thẻ Amex) và thẻ Visa
Platinum, 75% đối với thẻ Amex hạng chuẩn/vàng, 100% đối với thẻ hạng platinum/ world/ Maximum cash
withdrawal limit: 50% card credit limit for classic/ gold card (except Amex card) and Visa Platinum, 75% for
classic/ gold Amex, 100% for other platinum/ world cards.

1
 NGÂN HÀNG TMCP NGOẠI THƯƠNG VIỆT NAM
JOINT STOCK COMMERCIAL BANK FOR FOREIGN TRADE OF VIETNAM
CHI NHÁNH/ BRANCH ..........................................................................
Hạn mức mới/ New usage limit:
Bằng chữ/In words:
 Thay đổi hạn mức thẻ tín dụng của thẻ phụ / Change supplementary card’s credit limit:
Hạn mức mới/ New credit limit:
Bằng chữ/In words:
 Đăng ký sử dụng tính năng thanh toán qua Internet/ To activate my Internet purchasing function.
 Ngừng sử dụng tính năng thanh toán qua Internet kể từ ngày: ……/……./……... /To deactivate my Internet
purchasing function from:……/..…./……...
 Đăng ký lại hình thức thanh toán sao kê/ Change method of payment:
 Phương thức thanh toán/ Method of payment:
 Khách hàng chủ động thanh toán (Tiền mặt, chuyển khoản, qua các kênh NHĐT của VCB…)/Manual
Payment by Cardholder (cash, fund transfer, via VCB online banking…)
 Ngân hàng chủ động ghi nợ tài khoản/ Auto debit by The Bank
 Theo ngày /Daily  Theo tháng /Monthly)
 Số tiền thanh toán/ Payment Amount:
 Thanh toán số tiền tối thiểu/ Minimum amount
 Thanh toán toàn bộ số dư sao kê/ Full statement amount
 Đăng ký hoặc thay đổi tài khoản trích nợ tự động – Assign or change the autodebit account
Số tài khoản – Account number: ……………………………………………………………….
Tên chủ tài khoản – Account name:………………………………………………………………
 Đăng ký hoặc thay đổi hình thức gửi sao kê/ Assign or change statement receiving method:
 Bằng đường bưu điện, theo địa chỉ/ By post to any of following addresses:
 Địa chỉ nơi ở hiện tại/ Current residential address: ……………………………………….
 Địa chỉ cơ quan/ Office address: …………………………………………………………… .
 Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú/ Permanent residential address: …………………..
 Địa chỉ khác (xin ghi rõ)/ Others (please specify): ……………………………………….. .
 Bằng e-mail/ By e-mail: …………………………………………………………………………...
 Đăng ký mới hoặc thay đổi email nhận OTP (áp dụng đối với chủ thẻ chính)/ Assign or change email to receive
OTP (only for primary cardholder)
Yêu cầu dịch vụ/ Service request
 Đăng ký mới/ Assign
 Thay đổi thông tin/ Change
Thông tin đăng ký/ Registration information
 Email: ……………………………………………………………………………………………
 Đăng ký mới hoặc thay đổi hình thức nhận OTP (áp dụng đối với chủ thẻ phụ)/ Assign or change sign up for OTP
(only for supplementary cardholder):
Yêu cầu dịch vụ/ Service request
 Đăng ký mới/ Assign
 Thay đổi thông tin/ Change
Thông tin đăng ký/ Registration information
 Số ĐTDD /Mobile phone number: ……………………………………………………………

2
 NGÂN HÀNG TMCP NGOẠI THƯƠNG VIỆT NAM
JOINT STOCK COMMERCIAL BANK FOR FOREIGN TRADE OF VIETNAM
CHI NHÁNH/ BRANCH ..........................................................................
 Email: ……………………………………………………………………………………………
Lưu ý: Chủ thẻ chính và chủ thẻ phụ có thể đăng ký email để nhận OTP sau khi đã đăng ký số điện thoại
nhận OTP / Note: Primary and supplementary cardholders can register their email to receive OTP after they have
registered the mobile phone number to receive OTP.
 Các yêu cầu khác/ Other requests: .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Cam kết/ Commitments:
- Tôi xác nhận các thông tin trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin đã cung cấp./ I
confirm that all information stated herein is true and complete in all respects and be solely responsible for all
given above information.
- Tôi đồng ý cho Ngân hàng được sử dụng và cung cấp các thông tin tín dụng của Tôi/ chúng tôi tại Ngân hàng
cho các tổ chức cung cấp sản phẩm thông tin tín dụng theo quy định pháp luật./ I agree to Vietcombank to use
and provide my/our credit information at Vietcombank for the organizations providing credit information
products according to regulations of the Laws.
- Tôi cam kết kể từ thời điểm được Ngân hàng chấp thuận, các nội dung nêu trên trở thành một phần của các thoả
thuận liên quan đến phát hành và sử dụng thẻ ký kết giữa tôi với Ngân hàng. / I agree that from the moment of
Vietcombank’s approval, the above-said content shall become part of the agreement of card issuance and usage
between me and Vietcombank.
- Tôi cam kết chịu trách nhiệm đối với các rủi ro phát sinh từ đề nghị trên. / I commit to take responsibilities
arising from my above request.
- Đối với trường hợp bảo lãnh, người bảo lãnh cam kết bảo lãnh (thực hiện thay) nghĩa vụ của Ông/Bà
…………………………………………..…. phát sinh từ việc sử dụng thẻ tín dụng Vietcombank nêu trên do
Ngân hàng phát hành. / For guarantee case, the guarantor commits to guarantee (to fulfill on behalf) any
obligations of Mr/Mrs…………………………………………..…..arising from the use of Vietcombank credit
card issued by Vietcombank.
- Tôi cam kết chịu trách nhiệm về rủi ro (nếu có phát sinh) liên quan đến các giao dịch thực hiện qua Internet. / I
commit to take responsible for all the risks (if any) arising from my Internet transactions.
- Tôi cam kết không cung cấp mã xác thực OTP cho bất kỳ ai và hoàn toàn chịu trách nhiệm đối với các giao dịch
được xác thực bằng OTP gửi đến điện thoại/email đã đăng ký / I commit not to provide OTP authentication code
to anyone and take full responsibility for transactions verified by OTP sent to the phone number/ Email
registered.
Ngày/Date: ...............................................
Cá nhân bảo lãnh (nếu có)2/ Guarantor (if any) Chủ thẻ chính /Primary cardholder
Ký và ghi rõ họ tên Ký và ghi rõ họ tên
Signature & full name Signature & full name

2
Chỉ áp dụng trong trường hợp thẻ gia hạn và có cá nhân bảo lãnh/ Applicable in case of guaranteed card is renewed.

3
 NGÂN HÀNG TMCP NGOẠI THƯƠNG VIỆT NAM
JOINT STOCK COMMERCIAL BANK FOR FOREIGN TRADE OF VIETNAM
CHI NHÁNH/ BRANCH ..........................................................................

PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG/FOR VIETCOMBANK ONLY

Ngân hàng/Vietcombank  Đồng ý/Accept Không đồng ý/Reject

yêu cầu trên của khách hàng/customer’s above request

Ghi chú/Note: ............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Cán bộ thẻ/Staff Kiểm soát viên/Supervisor Phụ trách phòng/Manager