NGÂN HÀNG TMCP NGOẠI THƯƠNG VIỆT NAM

JOINT STOCK COMMERCIAL BANK FOR FOREIGN TRADE OF VIETNAM

CHI NHÁNH/ BRANCH ...................................................................

YÊU CẦU TRỢ GIÚP/ REQUEST FORM

(DÀNH CHO THẺ TÍN DỤNG/ FOR CREDIT CARD ONLY)

Kính gửi/To : Ngân hàng TMCP Ngoại Thương Việt Nam chi nhánh……...…….. (Ngân hàng)/ Joint Stock
Commercial Bank for Foreign Trade of Vietnam………….branch (Vietcombank)
Tên chủ thẻ – Cardhoder name: .....................................................................................................................................................
Địa chỉ/ Address: .........................................................................................................................................................................................
ĐT cố định (NR&CQ) – Tel No.: …………………ĐT di động –Mobile phone No.: .........................................................
Số CMND hoặc hộ chiếu/ ID or Passport No.: ...................................................................................................................
Đề nghị Ngân hàng– I request Vietcombank to:
 Khoá thẻ tạm thời– Temporarily Lock card
 Ngừng sử dụng thẻ vĩnh viễn – Terminate card
 Mở khoá thẻ - Unlock card
 Cấp lại PIN - Reissue Pin
 Cấp lại Thẻ/thay thế Thẻ– Reissue card/ replace card
Số lượng thẻ cũ đã trả Ngân hàng/No. of card returned to bank: ……….vào lúc/at..….…giờ
(hr)….....phút(min), ngày(date)………/…..…/….....
Số lượng thẻ chưa trả lại Ngân hàng/No. of card not returned to bank: .........................................................
 Thông báo mất – Notify lost/stolen card. Thời gian địa điểm mất thẻ - Time and Place of
lost/stolen card:...............................................................................................................................................................................................
 Đăng kz hoặc thay đổi tài khoản trích nợ tự động – Assign or change the autopay account
Số tài khoản – Account number: …………………………….Tên chủ tài khoản- Account name……………………………………………….
 Đăng kz lại hình thức gửi sao kê/ Change statement receiving method

Bằng đường bưu điện, theo địa chỉ/ By post to any of following addresses:
o Địa chỉ nơi ở hiện tại/ Current residential address:...................................................................................
o Địa chỉ cơ quan/ Office address: ............................................................................................................................
o Địa chỉ đăng kz hộ khẩu thường trú/ Permanent residential address.......................................
..........................................................................................................................................................................................................
o Địa chỉ khác (xin ghi rõ)/ Others (please specify): ...................................................................................
Bằng e-mail/ By e-mail

 Các yêu cầu khác –Other requests: .........................................................................................................................................

Lưu z:
Đối với yêu cầu cấp lại Thẻ/thay thế Thẻ của Thẻ công ty, khách hàng bắt buộc phải lấy chữ ký của Kế toán trưởng, Giám đốc/ chủ tài
khoản- It is compulsory to get the signature of Chief accountant and Director/ account owner for the request for reissue/ replace
corporate card
 NGÂN HÀNG TMCP NGOẠI THƯƠNG VIỆT NAM
JOINT STOCK COMMERCIAL BANK FOR FOREIGN TRADE OF VIETNAM
CHI NHÁNH/ BRANCH ...................................................................

Các yêu cầu trên áp dụng cho- The above requests applies for:
 Chủ thẻ chính- Primary Cardhoder Số thẻ- Card number:.........................................
 Chủ thẻ phụ 1- 1st Supplementary Cardhoder Số thẻ- Card number:..........................................
 Chủ thẻ phụ 2- 2 nd
Supplementary Cardhoder Số thẻ- Card number: ..........................................
 Chủ thẻ phụ 3- 3 Supplementary Cardhoder rd
Số thẻ- Card number: ........................................
Lý do/Reason: ...............................................................................................................................................................................................
Cam kết:
- Tôi/chúng tôi cam kết kể từ thời điểm được Ngân hàng chấp thuận, các nội dung nêu trên trở
thành một phần của các thoả thuận liên quan đến phát hành và sử dụng thẻ kz kết giữa tôi/chúng
tôi với Ngân hàng- I/we agree that from the moment of the Vietcombank’s approval, the above-
said content shall become parts of the agreement of card issuance and usage between me/ us and
Vietcombank.

- Tôi/ chúng tôi đồng z cho Ngân hàng được sử dụng và cung cấp các thông tin tín dụng của
tôi/chúng tôi tại Ngân hàng cho các tổ chức cung cấp sản phẩm thông tin tín dụng theo quy định
pháp luật- I/we hereby allow Vietcombank to use and provide my/our credit information at
Vietcombank to credit information Institutions in accordance with law.

Ngày/Date: ..........................................................

Kế toán trưởng Giám đốc/chủ tài khoản Chủ thẻ

Chief accountant Director/account owner Cardholder
(Kz và ghi rõ họ tên) (Kz và ghi rõ họ tên) (Kz và ghi rõ họ tên)
(Signature & full name) (Signature & full name) (Signature & full name)

Lưu z:
Đối với yêu cầu cấp lại Thẻ/thay thế Thẻ của Thẻ công ty, khách hàng bắt buộc phải lấy chữ ký của Kế toán trưởng, Giám đốc/ chủ tài
khoản- It is compulsory to get the signature of Chief accountant and Director/ account owner for the request for reissue/ replace
corporate card