TÊN ĐƠN VỊ/Enterprise Name Mã số: BM-TTQT.LCNK.

12
................................................................................................... Ban hành: 01 (……/…../2016)
GIẤY ĐỀ NGHỊ MUA NGOẠI TỆ
(REQUEST FOR FOREIGN CURRENCY PURCHASE)

Kính gởi/To: Ngân hàng Việt Nam Thương Tín/Viet Nam Thuong Tin Commercial Joint Stock Bank (Vietbank)

1. Tên khách hàng/Customer: ...

Địa chỉ/Address:............................................................................................................Điện thoại/Tel:...............................................................
2. Chúng tôi đề nghị mua ngoại tệ với số lượng/We request to buy foreign currency for:...........................................................................................
(Bằng chữ/In Words:........................................................................................................................................................................................... )
3. Mục đích sử dụng/Purpose (xin gạch chéo x vào ô thích hợp/please mark X for your choice):
 Ký quỹ mở LC cho Hợp đồng ngoại thương số/To deposit for opening LC under the Sales Contract No. ...................................................................
 Thanh toán LC số/To honour documents of LC No................................................................................................................................................
 Thanh toán bộ chứng từ nhờ thu số/To honour the collection documents No.........................................................................(Số tham chiếu của
NHNNg hoặc số hóa đơn/Remitting Bank’s ref or Invoice No.)..............................................................................................................................
 Thanh toán TT cho hàng hóa nhập khẩu/dịch vụ cung ứng theo Hợp đồng ngoại thương số/ To transfer funds by TT for goods imported/services
supplied under the Sales Contract No.:...................................................................(Tờ khai hải quan số/Customs Declaration No. ..................................)
 Trả nợ vay ngoại tệ cho nước ngoài theo hợp đồng số/To repay a foreign loan under contract No.:.........................................................................
 ......................................................................................................................................................................................................................
4. Cách thức thanh toán/Method of payment:
 Thanh toán bằng tiền mặt/by cash.
 Trích tài khoản của chúng tôi số/by debiting our account No ...................................................... tại Vietbank/at Vietbank.
 Phương thức thanh toán khác/Other payment instructions:.................................................................................................................................
Tỷ giá quy đổi để bán ngoại tệ sẽ do Vietbank quyết định tại thời điểm phát sinh giao dịch/ Exchange rate for selling foreign currency will be
according to Vietbank’s decision upon incurring the transaction.

Đề nghị Ngân hàng Việt Nam Thương Tín/VietBank are requested to:
 Chuyển số ngoại tệ đã bán cho chúng tôi vào các tài khoản sau đây/Transfer the foreign currency amount sold to us to the following accounts:
1. Tên tài khoản/account’s name:.................................................số/No.:................................................... tại Ngân hàng/at bank......................................
2. Tên tài khoản/account’s name:.................................................số/No.:................................................... tại Ngân hàng/at bank......................................
 Cho phép chúng tôi nhận ngoại tệ mặt/Allow us to receive the foreign currency amount by cash.
Chúng tôi cam kết sử dụng số ngoại tệ do quý Ngân hàng bán theo đúng các quy định về quản lý ngoại hối và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
trước Pháp luật về việc sử dụng này/We undertake to use the foreign currency amount sold to us in accordance with Vietnamese Regulations on Foreign Exchange Control
and we are lawfully responsible.

Ngày/date..........tháng/month........ năm/year ........

CHỦ TÀI KHOẢN/KẾ TOÁN TRƯỞNG ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA DOANH NGHIỆP
ACCOUNT HOLDER /CHIEF ACCOUNTANT LEGAL REPRESENTATIVE OF ENTERPRISE
(Chữ ký/Signature) (Ký tên và đóng dấu/Signature and Stamp)

PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG/FOR BANK ONLY

Kính trình Ban Lãnh đạo duyệt bán tổng số ngoại tệ..........................................……theo tỷ giá…….:…….. để ký quỹ thanh toán cho
bộ hồ sơ số...........................................................................................................
Ngày.........tháng.........năm........
DUYỆT NHÂN VIÊN THỰC HIỆN