Số CIF(dành cho ngân hàng): …………………….

YÊU CẦU TRA SOÁT/ HỦY LỆNH CHUYỂN TIỀN LIÊN NGÂN HÀNG
Kính gửi: Ngân hàng TMCP Tiên Phong, Chi nhánh/PGD: ……..

Tên khách hàng: NGUYỄN ĐÌNH THÀNH

CMND/Hộ chiếu số: 001202006215 Ngày cấp: 27/12/2016 Nơi cấp: CTCCS

Số tham chiếu:

Phương thức chuyển: Giấy chuyển tiền ✓ Internet Banking

Số tài khoản chuyển đi: 9704 1501 0040 8304

Người thụ hưởng: ………………………………………….. …………………………………….
Số tài khoản chuyển đến: ……………………………..…………………………………………....
Ngân hàng hưởng: ……………………………… Chi nhánh: …………………………..…………

Số tiền bằng số: 210,027 Loại tiền: …VND……….…… Ngày giá trị: …………………
Số tiền bằng chữ: hai trăm mười ngàn đồng

Nội dung thanh toán: 210,027 VNĐ

Lý do yêu cầu: Mình ghi số thẻ ATM nhầm vào mục số tài khoản
Chi tiết yêu cầu: Hoàn tiền lại cho mình

Phương thức thanh toán phí dịch vụ: ……………………………...................................................

Nộp tiền mặt: ………………………………………………………………………………….
Trích nợ tài khoản số: …………………... mở tại: TPBank – CN/PGD:
Tôi xin cam đoan các thông tin trên là đúng …… , ngày……...tháng………năm………
sự thật. Khách hàng
Tôi xin cam kết thanh toán mọi loại phí, (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
giải quyết bất kỳ tranh chấp nào phát sinh
có liên quan và bồi thường cho Ngân hàng
bất kỳ chi phí, mất mát hoặc thiệt hại nào
nảy sinh từ yêu cầu này.
Phần dành cho ngân hàng
Tiếp nhận yêu cầu: Phần theo dõi kết quả xử lý
Tại quầy Qua thư ✓ Qua email Thời gian hoàn thành: ……./……/………
Qua điện thoại Qua website của NH Thông báo kết quả tới KH ngày: ……/……/………
Thời gian tiếp nhận:….giờ….phút, ngày Nhân viên thực hiện:
…/…/…..
Nhân viên tiếp nhận:

Phê duyệt:

BM01.QT05/TT v1.0 Trang số: 1/1

BM01.QT05/TT v1.0 Trang số: 2/1