Mẫu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH

ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ HỒNG HẠNH [02]. Giới tính: Nữ
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: 03/09/2004 [04]. Quốc tịch: Việt Nam
[05]. Dân tộc: Kinh [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: 051304004390
[07]. Điện thoại: 0365735064 [08]. Email (nếu có): honghanhn615@gmail.com
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: Thị trấn Châu Ổ [09.2]. Huyện: Bình Sơn
[09.3]. Tỉnh: Quảng Ngãi
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ...................................................................
[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: 62, Huỳnh Tấu, Tổ dân phố 1
[11.2]. Xã: Thị trấn Châu Ổ [11.3]. Huyện: Bình Sơn [11.4]. Tỉnh: Quảng Ngãi
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu
không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin
ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:....................................................................[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.............................................................[14.2]. Giới tính:............
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: .........../............../.................... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã...............................................Huyện:...................................................Tỉnh:................................
[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:...................................................................................................
[15]. Mức tiền đóng: ....................................... [16]. Phương thức đóng:..........................................
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ....................................................................................
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ..............................................................................................
.............................................................................................................................................................
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Bình Sơn, ngày 28 tháng 09 năm 2022
Người kê khai

Nguyễn Thị Hồng Hạnh

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.
 Phụ lục Thành viên hộ gia đình
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;
Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)
Họ và tên chủ hộ: NGUYỄN THANH DŨNG Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): 2484
Mã số hộ gia đình: 5199886790 Điện thoại liên hệ: 0905126277
Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: 62 Huỳnh Tấu
Thôn (bản, tổ dân phố): Tổ dân phố 1 Xã (phường, thị trấn): Thị trấn Châu Ổ Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Bình Sơn Tỉnh (Tp thuộc
Trung ương): Quảng Ngãi
Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:
Mối
Ngày Số CMND/
Giới Quốc Dân quan
Stt Họ và tên Mã số BHXH tháng năm Nơi đăng ký khai sinh CCCD/ Hộ Ghi chú
tính tịch tộc hệ với
sinh chiếu
chủ hộ
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Nguyễn Thanh Dũng 3596012454 10/07/1958 Nam VN Kinh Bình Nguyên, Bình Sơn, Chủ hộ 051058005769
Quảng Ngãi
2 Bùi Thị Anh 3596010985 16/6/1967 Nữ VN Kinh Thị Trấn Châu Ổ, Bình Vợ 051167006956
Sơn, Quảng Ngãi
3 Nguyễn Thị Hồng Hân 5120412120 25/11/2006 Nữ VN Kinh Thị Trấn Châu Ổ, Bình Con 051306011781
Sơn, Quảng Ngãi
4 Nguyễn Thị Hồng Hạnh 5120410473 03/09/2004 Nữ VN Kinh Thị Trấn Châu Ổ, Bình Con 051304004390
Sơn, Quảng Ngãi
5 Nguyễn Thị Hồng Hương 7939098164 26/07/1986 Nữ VN Kinh Bình Nguyên, Bình Sơn, Con 051186000552
Quảng Ngãi
6 Nguyễn Thị Hồng Hải 5112008602 10/10/1987 Nữ VN Kinh Bình Nguyên, Bình Sơn, Con 051187011258
Quảng Ngãi
7 Nguyễn Thị Hồng Hiếu 5120297848 03/09/2004 Nữ VN Kinh Thị Trấn Châu Ổ, Bình Con 051304012271
Sơn, Quảng Ngãi

Bình Sơn, ngày 28 tháng 09 năm 2022

Người kê khai

Nguyễn Thị Hồng Hạnh