Professional Documents
Culture Documents
File Mẫu Bhyt 099
File Mẫu Bhyt 099
ID Lao
Mã phòng ban
động Họ tên Mã số BHXH
1 TM 30 1490000 4
1 TM 30 1490000 4
2 TM 30 1490000 4
TM 30 1 1490000 4
Mã tỉnh đang
Tỉnh đang sinh sống
Từ ngày Ngày hết Hỗ trợ khác sinh sống
Mã Tỉnh -
Tỉnh - Bệnh viện Mã Bệnh
Bệnh viện Bệnh viện (KCB ban đầu)
viện
Thành phố Hồ Chí Minh 79 Phòng Khám Đa khoa (thuộc Trung tâm Y tế quận T 574
Thành phố Hồ Chí Minh 79 Bệnh viện quận 10 027
Thành phố Hồ Chí Minh 79 Bệnh viện Quận 5
Việt Nam VN
x Việt Nam VN
Việt Nam VN
Mã Dân Mã Tỉnh -
Dân tộc Tỉnh - Khai sinh Huyện - Khai sinh
tộc Khai sinh
Mã tỉnh -
Mã huyện - Mã xã -
Xã - Khai sinh Tỉnh - Địa chỉ liên hệ Địa chỉ liên
Khai sinh Khai sinh
hệ
Huyện - Mã xã -
Huyện - Địa chỉ liên hệ Địa chỉ Xã - Địa chỉ liên hệ Địa chỉ Địa chỉ nhận hồ sơ
liên hệ liên hệ
Quận Cầu Giấy 005 Phường Dịch Vọng Hậu 00167 ghi số nhà, tên đường hay ấp
Huyện Đồng Văn 026 Xã Sà Phìn 00736 ghi số nhà, tên đường hay ấp
Quân 5 774 Phường 10 27340 ghi số nhà, tên đường hay ấp
Thành phố Biên Hòa 731 Phường Trung Dũng 26032 số 2 Dương Quang Trung, phường
ghi yêu cầu cấp
Dành
số/thẻ hoặc cả
cho
2.
đối
trường hợp cấp
tượng
lại sổ do
tự
mất/hỏng ghi
nguyệ
quá trình đóng
n
Tên Mức
Phương Nội dung yêu Hồ sơ kèm
cha/mẹ/người Điện thoại liên hệ tiền
thức đóng cầu thay đổi theo
Email liên hệ
giám hộ đóng
0907745150 123@yahoo.com
0917753200 a@gmail.com
0984561234 456@gmail.com
311@gmail.com
THÔNG TIN THÀNH VIÊN (Bao gồm cả người tham gia và chủ hộ)
Mã tỉnh Mã huyện
Tỉnh khai sinh Huyện khai sinh
khai sinh khai sinh Xã khai sinh
02386 Vợ 01
Mã tỉnh hộ
Loại giấy tờ Tỉnh hộ khẩu
Số điện thoại Số giấy tờ Quốc tịch Dân tộc khẩu
Thái 03
Hoa 04
Khơ-me 05
Mường 06
Nùng 07
Hmông 08
Dao 09
Gia-rai 10
Ngái 11
Ê-đê 12
Ba-na 13
Xơ-đăng 14
Sán Chay 15
Cơ-ho 16
Chăm 17
Sán Dìu 18
Hrê 19
Mnông 20
Ra-glai 21
Xtiêng 22
Bru-Vân Kiều 23
Thổ 24
Giáy 25
Cơ-tu 26
Gié-Triêng 27
Mạ 28
Khơ-mú 29
Co 30
Ta-ôi 31
Chơ-ro 32
Kháng 33
Xinh-mun 34
Hà Nhì 35
Chu-ru 36
Lào 37
La Chi 38
La Ha 39
Phù Lá 40
La Hủ 41
Lự 42
Lô Lô 43
Chứt 44
Mảng 45
Pà Thẻn 46
Cơ Lao 47
Cống 48
Bố Y 49
Si La 50
Pu Péo 51
Brâu 52
Ơ Đu 53
Rơ-măm 54
Ca dong 55
Người nước ngoài 99
DANH MỤC DÂN TỘC
Tên khác
Việt
Thổ, Ngạn, Phén, Thù lao, Pa Dí
Tày, Tày khao (Thái trắng), Tày Dăm (Thái Đen), Tày Mười Tây Thanh, Màn Thanh (Hang Ông (Tày Mường), Pi Thay, Thổ Đà
Bắc
Hán, Triều Châu, Phúc Kiến, Quảng Đông, Hải Nam, Hạ, Xạ Phạng
Cur, Cul, Cu, Thổ, Việt gốc Miên, Khơ-me, Krôm
Mol, Mual, Mọi, Mọi Bi, Ao Tá, (Ậu Tá)
Xuồng, Giang, Nùng An, Phàn Sinh, Nùng Cháo, Nùng Lòi, Quý Rim, Khèn Lài, ...
Mèo, Mẹo, Hoa, Mèo Xanh, Mèo Đỏ, Mèo Đen, Ná Mẻo, Mán Trắng
Mán, Động, Trại, Xá, Dìu Miền, Kiềm, Miền, Quần Trắng, Dao Đỏ, Quần Chẹt, Lô Gang, Dao Tiền, Thanh Y, Lan Tẻn, Đại
Bản,Tiểu Bản, Cóc Ngáng, Cóc Mùn, Sơn Đầu, ...
Giơ-rai, Tơ-buăn, Chơ-rai, Hơ-bau, Hđrung, Chor, ...
Xín, Lê, Đản, Khách Gia
Ra-đê, Đê, Kpạ, A-đham, Krung, Ktul, Đliê Ruê, Blô, E-pan, Mđhur, Bih, ...
Gơ-lar, Tơ-lô, Giơ-lâng (Y-Lăng), Rơ-ngao, Krem, Roh, ConKđe, A-la Công, Kpăng Công, Bơ-nâm
Xơ-teng, Hđang, Tơ-đra, Mơ-nâm, Ha-lăng, Ca-dông, Kmrâng, Con Lan, Bri-la, Tang
Cao Lan-Sán chỉ, Cao Lan, Mán Cao Lan, Hờn Bạn, Sán Chỉ (Sơn Tử)
Xrê, Nốp (Tu Lốp), Cơ-don, Chil, Lat (Lach), Trinh
Chàm, Chiêm Thành, Hroi
Sán Dẻo, Trại, Trại Đất, Mán Quần Cộc
Chăm Rê, Chom, Krẹ Lũy
Pnông, Nông, Pré, Bu-đâng, ĐiPri, Biat, Gar, Rơ-lam, Chil
Ra-clây, Rai, Noang, La-oang
Xa-điêng
Bru, Vân Kiều, Măng Coong, Tri Khùa
Kẹo, Mọn, Cuối, Họ, Đan Lai, Ly Hà, Tày Pọng, Con Kha, Xá Lá Vàng
Nhắng, Dẩng, Pầu Thìn Pu Nà, Cùi Chu , Xa
Ca-tu, Cao, Hạ, Phương, Ca-tang
Đgiéh, Tareh, Giang Rẫy Pin, Triêng, Treng, Ta-riêng, Ve (Veh), La-ve, Ca-tang
Châu Mạ, Mạ Ngăn, Mạ Xốp, Mạ Tô, Mạ Krung, ...
Xá Cẩu, Mứn Xen, Pu Thênh Tềnh, Tày Hay
Cor, Col, Cùa, Trầu
Tôi-ôi, Pa-co, Pa-hi (Ba-hi)
Dơ-ro, Châu-ro
Xá Khao, Xá Súa, Xá Dón, Xá Dẩng, Xá Hốc, Xá Ái, Xá Bung, Quảng Lâm
Puộc, Pụa
U Ni, Xá U Ni
Chơ-ru, Chu
Lào Bốc, Lào Nọi
Cù Tê, La Quả
Xá Khao, Khlá Phlạo
Bồ Khô Pạ, Mu Di, Pạ Xá, Phó, Phổ, VaXơ
Lao, Pu Đang,Khù Xung, Cò Xung, Khả Quy
Lừ, Nhuồn Duôn, Mun Di
Sách, May, Rục, Mã-liêng, A-rem, Tu vang, Pa-leng, Xơ-lang, Tơ-hung, Chà-củi, Tắc-củi, U-mo, Xá Lá Vàng
Mảng Ư, Xá Lá Vàng
Pà Hưng, Tống
Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số
thuốc, hoá chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người
2
bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS
Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số
thuốc, hoá chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến
3
xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT,
TC, CN
Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số
thuốc, hoá chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến
4
xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN,
HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD
Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận
5
chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY
LOẠI phương thức đóng
Mã loại Tên loại khai báo Phương án ID
1 Tăng lao động TC, TM TD TN, TT, ON, TT, TH 1
2 Tăng mức lương AD, CD, AT, DN, DL 3
3 Giảm lao động OF, KL, GH, GN, GD, GC, TS, TU 6
4 Giảm mức lương CD, AT, DN, SB, DL 12
5 Khác CD, TH VS
TH
Mã vùng
Diễn giải
sinh sống
K1 Nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang
sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật
Nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang
K2 sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của
pháp luật.
K3 Nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của
pháp luật.
PHƯƠNG ÁN
DC Điều chỉnh mức đóng
ON Đóng tiếp
GH Giảm hẳn
TM Tăng mới (cấp mới thẻ)
phương thức đóng Giấy tờ MQH
Tên loại Mã Loại Tên Mối quan hệ Mã
1 Năm 4 Số UBND Mẹ 04
Về sau 5 Khác Em 05
08
Con
09
Cháu
10
Ông
11
Bà
Chủ hộ 00
Chồng 02
Bố 03
Mẹ 04
Em 05
Anh 06
Chị 07
Con 08
Cháu 09
Ông 10
Bà 11
Cô 12
Dì 13
Chú 14
Thím 15
Bác 16
Cậu 17
Mợ 18
Con dâu 19
Con dể 20
Chắt 21
Vợ 01
Khác 22