ĐƠN ĐĂNG KÝ HỌC

CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC NĂM 2022

CẬP NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN MÔN TRONG HÀNH NGHỀ DƯỢC Hình 3x4

Kính gửi: TRƯỜNG CAO ĐẲNG BÌNH PHƯỚC

1. Họ, chữ lót, tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu) TẠ NGỌC BÌNH
Giới tính (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) 0

2. Ngày, tháng và 2 chữ cuối của năm sinh: 1 1 0 1 6 3

(Nếu ngày và tháng nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở đầu) ngày tháng năm
3. Nơi sinh (Tỉnh hoặc thành phố): Thái Bình Dân tộc: Kinh
4. Chỗ ở hiện nay (Ghi rõ Số nhà, Đường, Phường/Xã, Quận/Huyện, Tỉnh/Thành phố): Số 74-76, đường Trần
Hưng Đạo, khu phố Ninh Phú, thị trấn Lộc Ninh, huyện Lộc Ninh, tỉnh Bình Phước
5. Hộ khẩu thường trú (Ghi rõ Số nhà, Đường, Phường/Xã, Quận/Huyện, Tỉnh/Thành phố): Số 74-76, đường Trần
Hưng Đạo, khu phố Ninh Phú, thị trấn Lộc Ninh, huyện Lộc Ninh, tỉnh Bình Phước
6. Số CMND: 070063000143 Ngày cấp: 25/03/2021 Nơi cấp: Cục Cảnh sát QLHC về TTXH
7. Điện thoại: 0908502289 Email: nhathuocxuanquynhln@gmail.com
8. Văn bằng chuyên môn: Dược sĩ đại học
9. Chứng chỉ hành nghề Dược số: Số: 940/BP-CCHND, Ngày cấp: 26/01/2016
10. Đơn vị công tác: Nhà thuốc Xuân Quỳnh ..........................................................................................
Tôi xin đăng ký theo học Chương trình “Cập nhật kiến thức chuyên môn trong hành nghề dược”
từ ngày:
Địa điểm: Trường Cao đẳng Bình Phước: 1,5 ngày. Buổi sáng: 8g-11g30, Chiều: 13g30-17g.

Lộc Ninh, ngày …. tháng..........năm 2023 PHẦN KIỂM TRA NHẬN HỒ SƠ

Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên) Đơn đăng ký
  Bằng tốt nghiệp
 Hình 3x4  CCHND
 CMND/Căn cước

……………………………………………… NGƯỜI KIỂM TRA HỒ SƠ: ………………

* Nơi nhận hồ sơ:
Phòng Đào tạo-NCKH-HTQT trường CĐBP
-STK:
- GHI RÕ: HỌ TÊN, NỘI DUNG: TIỀN ĐĂNG KÝ LỚP CẬP NHẬT DUOC D01
- CHỤP MÀN HÌNH LƯU LẠI ĐỂ ĐỐI CHỨNG