Phiếu số 4

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
KHOA CÁC KHOA HỌC LIÊN NGÀNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________ ________________________________

   PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN THẲNG

VÀO ĐẠI HỌC CHÍNH QUY NĂM 2022
(Dành cho đối tượng xét tuyển thẳng theo quy định của ĐHQGHN)

1. Họ và tên thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)

Giới
........................................................................................... (nữ ghi 1, nam ghi 0) tính

2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh

(Nếu ngày và tháng sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu) ngày          tháng          năm
3. Số CMND/CCCD (như hồ sơ đăng ký dự thi:
4. Hộ khẩu thường trú (ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/TP): .........................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Thông tin về quá trình học tập tại trường THPT (tên trường, học lực, hạnh kiểm):
- Lớp 10: …………………..….……….. Hạnh kiểm:……………TBCHT: HKI…….…HKII……….
- Lớp 11: ……………….….….……….. Hạnh kiểm:……………TBCHT: HKI…….…HKII……….
- Lớp 12: …………………..….……….. Hạnh kiểm:……………TBCHT: HKI…….…HKII……….
- Học sinh hệ chuyên: Tên môn/lớp/khối chuyên:…………………………
Điểm TBC THPT:…………………………………

6. Môn đoạt giải, loại giải, huy chương:

Olympic Quốc gia Quốc tế Tỉnh/thành ĐHQGHN

Môn đạt giải: …………………………………… Loại giải:…………………………

7. Đăng ký xét tuyển thẳng vào trường/ngành học (xếp theo thứ tự ưu tiên):

Thứ tự Mã Mã xét tuyển Tên ngành

ưu tiên trường
1 QHK     
2 QHK    
3 QHK
4 QHK
Phiếu số 4

LỆ PHÍ: 30.000đ/hồ sơ. Chuyển khoản theo thông tin sau và lưu minh chứng để đối chiếu khi cần.
KHOA CÁC KHOA HỌC LIÊN NGÀNH, ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
Tài khoản: 6555.888.68.6666 tại Ngân hàng TMCP Quân đội (MB Bank), Chi nhánh Thanh Xuân
Nội dung: QHK2022 - Họ và tên - ngày tháng năm sinh. VD: QHK2022 Nguyễn Văn A 011203

THÔNG TIN LIÊN LẠC

8. Họ và tên:.................……………………..............................................................…………………..
9. Điện thoại:…………………........................... Email: ........................................................................
10. Địa chỉ:……………………………………………………………………………………...............
..................................................................................................................................................................

BỘ HỒ SƠ XÉT TUYỂN BAO GỒM: nộp trực tiếp/chuyển phát tới HĐTS: P.402, nhà G7,
ĐHQGHN. Người nhận: Ms.Thảo (093 642 2292)

⬜
⬜ Phiếu ĐKXT

⬜ Bản sao hợp lệ Chứng nhận đạt giải

⬜ 02Bảnảnhsaochân dung cỡ 4x6cm, mặt sau ghi rõ họ tên

học bạ THPT của thí sinh
*Nếu trúng tuyển, thí sinh nộp bản gốc bằng tốt nghiệp THPT hoặc giấy chứng nhận tốt nghiệp tạm
thời và bản gốc giấy chứng nhận kết quả thi (nộp trực tiếp hoặc chuyển phát bảo đảm tới HĐTS) để
XÁC NHẬN NHẬP HỌC theo hướng dẫn.
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng và cam kết thực hiện đúng Quy chế tuyển sinh đại học
trình độ đại học hiện hành của Bộ GDĐT và Hướng dẫn tuyển sinh đại học chính quy năm 2022 của
ĐHQGHN. Nếu có sai sót, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước HĐTS và pháp luật.

…………,Ngày....... tháng........năm 2022

Xác nhận thí sinh khai hồ sơ đúng sự thật và là học sinh Thí sinh
lớp 12 của trường: (Ký và ghi rõ họ tên)

…………………………………………………………

BAN GIÁM HIỆU NHÀ TRƯỜNG

(Ký tên, đóng dấu)